128个护理诊断值得每一位护士收藏学习Word格式.docx
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4、诊断的依据
是做出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史（包括生理、心理、社会精神各方面的表现）。
诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。
护理诊断与医疗诊断的联系与区别
护理诊断与医疗诊断的联系
护理诊断与医疗诊断是既有区别，又有联系的辩证统一关系。
护理诊断虽不同于医疗诊断，医疗诊断名称也不能代替或作为护理诊断名称，但二者之间有理诊断结构中原密切的联系，医疗诊断可以作为护理诊断的参考资料和线索，也可以作为护因部分的陈述，对病人的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断的排序
排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。
护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。
一般可按下列顺序排列：
1、首优问题
是指会威胁生命，需要立即解决的问题。
如：
清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。
在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。
2、中优问题
指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。
如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
3、次优问题
指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。
这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。
与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。
如营养失调：
高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。
值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。
如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。
还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展。
护理诊断公式（PES）
（1）健康问题（Problem），是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。
这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。
（2）原因或有关因素（Etiology），即相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。
原因常指引起该问题的直接因素。
有关因素常指引起该问题的相关因素。
（3）症状和体症（SignsandSymptoms），在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。
例如，“皮肤完整性受损：
褥疮与长期卧床有关”是以Pse方式陈述；
“活动无耐力与大量失血有关”是以PE方式陈述；
“胸痛与心肌缺血有关”是以SE方式陈述；
“角色紊乱”是以P方式陈述。
书写护理诊断的注意事项
1、问题明确，简单易懂。
2、一个诊断针对一组具体问题。
3、护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。
4、确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。
5、护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。
护理诊断与护理措施范例
营养失调：
低于机体需要量
【定义】
非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】
（1）主要依据：
a.形体改变
b.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下10%~20%以上
（2）次要依据：
a.不能获得足够的食物
b.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
c.各种引起厌恶进食的患者
d.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
e.缺乏饮食知识
【预期目标】
1、病人能描述已知的病因
2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施
3、病人能叙述保持/增加体重的有利性
4、病人接受所规定的饮食
5、病人体重增加________kg
【护理措施】
（1）监测并记录病人的进食量
（2）按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
（3）和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
（4）根据病人的病因制定相应的护理措施
（5）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
（6）防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；
提供良好的就餐环境
（7）遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等
关于如何做好护理诊断几点建议
护理诊断是护理程序中最重要的一环，也仍然是最薄弱的环节；
自从1990年循证医学引入临床以后，相继有人提出了循证护理学，就是将最新护理学科的研究成果应用于临床护理中，改变了以往以经验为基础的传统护理，把临床护理大大地向前推进了一步，使护理程序有了一个理论指导基础。
护士要做到科学准确的护理诊断，不仅要有扎实的临床经验，更要不断地加强学习，掌握新的科技信息。
1、加强确定护理诊断手段的训练，突出护理专业特点，提高护士应用护理诊断的能力，促进护理学科的发展。
2、应提高护士的整体素质，一方面从高等护理教育入手，培养师资，改革专业课程设置，如系统学习护理诊断知识，教师加强对学生临床实践指导等；
另一方面临床护士应加强学习，补充专业知识的不足，有侧重地学习心理、人文、社会科学的知识，深入学习和掌握护理诊断。
3、应规范管理，切实做好护理记录。
做到及时记录，特别强调3个随时：
有问题随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。
护理诊断描述力求准确，客观地将诊断的相关因素予以记录。
针对护理诊断所采取的措施须安全可行，并征得病人的同意。
措施实施后的效果，应及时记录。
128项护理诊断
北美护理诊断协会（NANDA）通过的以人类反应型态（HumanResPonsePatterns）的分类方法。
现将人类反应型态分类方法的128项护理诊断分列如下：
（1）交换（Exchanging）
高于机体需要量（AlteredNutrition：
MoreThanBodyRequirements）
低于机体需要量（AlteredNutrition：
lessThanBodyRequirements）
潜在高于机体需要量（AlteredNutrition：
PotentialforMoreThanBodyRequirements）
有感染的危险（RiskforInfection）
有体温改变的危险（RiskforAlteredBodyTemperature）
体温过低（Hypothermia）
体温过高（Hyperthermia）
体温调节无效（IneffectiveThermoregulatlon）
反射失调（Dysreflexia）
便秘（Constipation）
感知性便秘（PerceivedConsttipation）
结肠性便秘（ColonicConstipation）
腹泻（Diarrhea）
大便失禁（BowelInconttinence）
排尿异常（AlteredUrinaryElimination）
压迫性尿失禁（SiresIncontlnence）
反射性尿失禁（ReflexIncontlnence）
急迫性尿失禁（UngeIncontlnence）
功能性尿失禁（FunctionalIncontlnence）
完全性尿失禁（TotalIncontlnencd
尿储留（UrinaryRetentron）
组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（AlteredTissue
Perfuslorl（Renal，Cereral，CardlopulmonaryGastrolntestlnal，Peripheral）
体液过多（FluidVolumeExcess）
体液不足（FluidVolumeDeficit）
体液不足的危险（RiskforFluidVolUmeDeficit）
心输出量减少（Deer.a.edCardlacouPu）
气体交换受损（ImnairedGasExc5anse）
清理呼吸道无效（IneffectheAirwayClearance）
低效性呼吸型态（IneffectiveBreathingPattern）
不能维持自主呼吸（InabilitytoSustainSPontaneousVentilation）
呼吸机依赖（DysfunctionalVentilatoryWeaningResPonse，DVWR）
有受伤的危险（RiskforInjury）
有窒息的危险（RiskforSuffocation）
有外伤的危险（RiskforTrauma）
有误吸的危险（RiskforAspiration）
自我防护能力改变（AlteredProtection）
组织完整性受损（ImPairedTissueIntegrity）
口腔粘膜改变（AlteredOralMucousMembrance）
皮肤完整性受损（ImPairedSkinIntegrity）
有皮肤完整性受损的危险（RiskforImPairedSkinIntegrity）
调节颅内压能力下降（DecreasedAdaPtiveCaPacityIntracranial）
精力困扰（EnergyFielddistubance）
（2）沟通（Communicating）
语言沟通障碍（impairedVerbalCommunlcatlon）
（3）关系（Relating）
社会障碍（ImpairedSoialInteratlon）
社交孤立（SocialIsolition）
有孤立的危险（Riskfor.Lonelines.）
角色紊乱（AlteredRolePerformance）
父母不称职（AlteredParenting）
有父母不称职的危险（RiskforAlteredParenting）
有父母亲子依恋改变的危险（RiskforAlteredParent/Infant/ChildAtt8Chffi6llt）
性功能障碍（SexualDysfunction）
家庭作用改变（AlteredFamilyProcess）
照顾者角色障碍（CaresiverRoleStrain）
有照顾者角色障碍的危险（RiskforCaregiverRoleStrain）
家庭作用改变：
酗酒（AlteredFamilyProcess：
Alcoholism）
父母角色冲突（ParentalRoleConflict）
性生活型态改变（AlteredSexualityPatterns）
（4）赋予价值（Valuing）
精神困扰（SpiritualDistress）
增进精神健康：
潜能性（PotentialforEnhanceSpiritualWell-Belug）
（5）选择（Choosing）
个人应对无效（IneffctiveIndividualCoping）
调节障碍（ImPairedAdjustment）
防卫性应对（DefensiveCoping）
防卫性否认（IneffectiveDenial）
家庭应对无效：
失去能力（IneffectiveFamilyCoping：
Disabling）
妥协性（IneffectivFamilyCoping：
Compromised）
家庭应对：
潜能性（FamilyCoPing：
PotentialforGrowth）
社区应对：
潜能性（PotentialforEnhancedCommunityCoPing）
社区应对无效（IneffectiveCommunityCoping）
遵守治疗方案无效（个人的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen）（Individual）
不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy）
遵守治疗方案无效（家庭的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen：
（（Families）
遵守治疗方案无效（社区的）（IneffectiveManagementofThera-peuticRegimen：
Community）
遵守治疗方案有效（个人的）（EffectiveManagementofThera-peuticRegimen：
Individual）
抉择冲突（特定的）（DecisionalConflict）（Specify）
寻求健康行为（特定的）（HealthSeekingBehaviors）（Specity）
（6）活动（Moving）
躯体移动障碍（ImPairedPhysicalMobility）
有周围血管神经功能障碍的危险（RiskforPeriPheralNeurovas-cularDysfunction）
有围手术期外伤的危险（RiskforPerloperatlvePositioningInjury）
活动无耐力（ActivityIntolerance）
疲乏（Fatigue）
有活动无耐力的危险（RiskforActivityIntolerance）
睡眠状态紊乱（SleepPatternDisturbance）
娱乐活动缺乏（DiversionalActivityDeficit）
持家能力障碍（ImpairedHomeMaintenanceManagement）
保持健康的能力改变（AlteredHealthMaintenance）
进食自理缺陷（FeedingSelfCareDeficit）
吞咽障碍（ImpairedSwallowing）
母乳喂养无效（IneffectiveBreastFeeding）
母乳喂养中断（InterruntedBreast1ceding）
母乳喂养有效（EffectiveBreastfeeding）
婴儿吸吮方式无效（IneffectiveInfantFeedingPattern）
沐浴/卫生自理缺陷（Bathing/HygieneSelfCareDeficit）
穿戴/修饰自理障碍（Dressing/GroomingSelfCareDeficit）
入厕自理缺陷（ToiletingSelfCareDeficit）
生长发育改变（AlteredGrowthandDevelopment）
环境改变应激综合征（RelocationStressSyndrome）
有婴幼儿行为紊乱的危险（RiskforDisorganizedInfantBehavior）
婴幼儿行为紊乱（DisorganizedInfantBehavior）
增进婴幼儿行为（潜能性）（potentialforDisorganizedInfantganlzedInfantkhavlor）
（7）感知（Perceiving）
自我形象紊乱（BodyImagseDisturbance）
自尊紊乱（SolfEsteemdisturbance）
长期自我贬低（ChronicLowSelfEsteem）
情境性自我贬低（SituationalLowSelfEsteem）
自我认同紊乱（PersonalIdentitydisturbance）
感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）（Sensory/PerceptualAlterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao-tile，Olfactory）
单侧感觉丧失（UnilateralNeglect）
绝望（Honelessness）
无能为力（Powerlessness）
（8）认知（Knowing）
知识缺乏（特定的）（KnowledgeDeficit）（Specify）
定向力障碍（ImpairedEnvironmentalInterpretation）
突发性意识模糊（AcuteConfusion）
渐进性意识模糊（ChronicConfusion）
思维过程改变（AlteredThoughtProcesses）
记忆力障碍（ImPairedMemoryy）
（9）感觉（Feeling）
疼痛（Pain）
慢性疼痛（ChronicPain）
功能障碍性悲哀（DysfunctionalCrievins）
预感性悲哀（AnticiPatoryCrieving）
有暴力行为的危险：
对自己或对他人（RiskforViolence：
Self-DirectedordrectedatOthers）
有自伤的危险（RiskforSelf-Mutilation）
创伤后反应（Post-TraumaResponse）
强奸创伤综合征（RaPe-TraumaSyndrome）
强奸创伤综合征：
复合性反应（Repe-TraumaSyndrome：
CompoundReaction）
沉默性反应（Rape-TraumaSyndrome：
Silent）
焦虑（Anxiety）
恐惧（Fear）
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