周老谈中医临床立法技巧Word下载.docx

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（二）八法是立法的总纲，化裁的基础

在八纲辨证分类基础上，相应地奠定了立法的总纲──八法。

临证首先应当学会掌握八法这一基本规律，然后才能根据病情的具体表现而化裁，按照八纲证候的单纯和复杂情况，采用单一或综合的治法。

由此达到“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”的化境。

（三）立法必须适应病情的演变

任何一个疾病，在它“转化”及“发展”的全过程中，立法亦应做到以变应变，决不可执一法一方以应万变。

转化，是指某些疾病，在其病变过程中，可能发生的病理演变，但不是必有的发展规律。

发展，是指某些疾病，有它的一定发展规律。

（四）立法要注意从整体关系考虑

根据中医学理论扩大立法思路，多途径寻求治法则尤为重要。

从阴阳气血的相互关系立法：

在补阴时，于阳中求阴；

在补阳时，于阴中求阳；

补血时，用补气生血法；

补气时，用补血益气法；

气滞血瘀的，并用行气与活血法。

从五脏相互资生制约的关系立法：

在相生方面，如补火生土，培土生金，滋水涵木等；

在相克方面，如抑木扶土，祟土制水，壮水制火；

其他如下病上取，上病下取等。

从邪正虚实之间的关系立法。

衡量患者邪正虚实的主次，决定攻与补的先后、主次。

（五）立法必须注意个体的特异性

如汗法用于体虚者可参补药；

补法对“虚不受补”者当参以行气药；

清法对脏腑虚寒之体，应中病即止；

温剂对阴血不足之体，切宜慎用；

消法对本虚者不宜独用等。

（六）掌握常用治疗大法的宜和忌

从正反两个方面，了解常用治法的宜和忌，做到正确运用，分寸合度，以免过剂或不当而致伤正。

如用汗法应该注意“汗而毋伤”，亡血、产后、淋家，一般均当忌用；

涩法对新病有邪者忌用。

治法是选方组药的依据，理应做到方随法定、药依证选，但因临床每见证候交叉复合，表里、寒热、虚实错杂，多脏传变并病，为此，有时还需复合立法，方能适应具体病情，取得较好的疗效。

尤其对多病多证的患者，还应按辨证做到主次有别，在针对主病主证，采用某一主法的同时，又要把握其整体情况，注意兼病、兼证，复合立法，兼顾并治。

即使单一的证，有时也需通过复合立法，求得相互为用，以形成新的功效，消除一法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。

在应用复法时，势必随之形成大方、多药。

按一般通常要求，方药应该精炼严谨，但在病绪多端，复合应用多法组方配药时，大方多药，又不应加以非议和排斥。

大方为七方之首，药味多是其特点之一（还有药力猛、药量重等），适用于病有兼证，尤其是疑难杂症患者。

但必须做到组方有序，主辅分明。

选药应各有所属或一药可兼数功者，尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系，避免降低或丧失原有药效。

切忌方不合法，主次不清，药多杂乱无章。

（七）怎样掌握和运用复法

1．应用复法的重要意义

（1）错综配伍，各奏其用

证实体虚者，纯补则邪愈恋，纯攻则正愈虚；

寒热错杂者，单用寒药除热则寒益甚，用热药除寒则热者更热，必须复合为法，以求发挥各类药物的专长，各归其所，俾虚得以补，实得以泻。

如汗下并用，温清并用，攻补兼施，消补并用，寒热补泻并施等。

（2）配合立法，求得相互为用

按照立法要求，将两类不同性味功效的药物配伍组合，以形成新的作用，如温下法、交通心肾法、酸甘化阴法、甘苦合化法等。

（3）通过复合立法，可以取得监制

根据立法需要，选用某类药物，缓和另一类药物的副作用和毒性。

如补中寓泻，泻中寓补等。

（4）错综立法取得反佐

凡治疗寒极或热极之证，用少许相反的药，可以起到从治诱导作用，避免格拒。

采用各种复法，必须有主有次。

2．临床应用复法的体会

（1）升降结合

升降是人体脏腑气机运动的一种形式。

人体脏腑气机的正常活动，维持着人体正常的生命活动，如肺气的宣发与肃降、肝气的升发与疏泄、脾气的升清与胃气的降浊、肾水的上升与心火的下降等，都是脏腑气机升降运行的具体表现。

临床所见气机升降失常的表现很多，如肺失宣肃、肝失疏泄、心肾不交、脾不升清、胃失和降等，但综其病理变化，不外升降不及、太过和反常三类。

升降不及是指脏腑虚弱，运行无力，或气机阻滞，运行不畅，如肺虚之咳嗽无力、呼吸少气；

脾虚之便溏、头昏乏力；

肠腑气虚之便秘等。

升降太过是指脏腑气机的升降运行虽然与其主导趋势一致，但却已超过正常程度，如肝气升发太过之肝阳上亢，肝火上炎之眩晕、头痛、目赤等。

肠腑、膀胱气机泄降太过所致之泄泻、尿频失禁等。

升降反常是指脏腑气机升降运行与其正常生理趋势相反，亦即当升不升而反下陷，应降不降而反上逆，如中气下陷之泄泻、脱肛、阴挺、内脏下垂，胃气上逆之呕恶、嗳气、脘胀，心肾不交之心悸、失眠等。

临床以升降反常的病证为多见，其治疗非单纯升清（阳）或降逆所能奏效，必须升降并用，以达到调整人体气机升降紊乱、使之回复正常的目的。

案1田某，男，48岁，农民，安徽人。

患者有高血压史20年，眩晕经年不愈，严重时视物旋转，恶心呕吐，头昏重胀，耳中如有蝉鸣，肢麻，口有异味，大便偏干，一、二日一行，苔薄黄腻，脉细滑，前医予平肝潜阳剂无效，辨为风火挟痰上扰，治用丹溪升降法。

处方：

天麻10g，法半夏10g，茯苓10g，泽泻15g，川芎10g，制军5g，苦丁茶10g。

仅服7剂眩晕即平。

本方妙在川芎与大黄相伍，有协调升降之功。

（2）补泻兼施

补法是指补益人体气血阴阳的不足；

泻法从广义上说是指祛除客犯于人体的各种病邪。

内伤杂病虽多，然其要不外虚实两端。

《素问·

通评虚实论》云：

“邪气盛则实，精气夺则虚。

”虚实是邪正盛衰在临床表现上的具体反映。

邪实是指侵入人体的外感六淫，或由气化障碍所产生的水湿、痰饮、湿热、瘀血等病理产物以及脏腑气机失调所产生的气机阻滞等；

正虚，原发于先天者因禀赋不足，继发于后天者是因各种致病因素的长期影响，以致气血阴阳津液精髓不足。

一般来说初病多实，久病多虚，然而由于人是一个极其复杂的有机体，邪正虚实往往错杂相兼，初病未必就实，如虚体感冒，治当扶正解表；

久病亦未必就虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。

例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象，又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。

治疗当视其虚实程度，泻其实，同时又须补其虚。

案2谢某，男，32岁，工人。

患者因面目肌肤黄染，胁痛，尿黄，纳差，住某传染病院3个月，诊断为“慢性活动性肝炎”，出院后复查肝功能异常，“两对半”大三阳。

刻诊：

右胁隐痛不适，胸闷呼吸不畅。

面色暗滞，目睛黄色明显，肌肤瘙痒，齿衄，目赤，小便黄赤，大便尚调，纳食不香，舌暗紫，苔薄黄，脉弦滑。

先从实治，4周后症状明显减轻，乃参入扶正之品。

柴胡5g，赤白芍各10g，丹皮参各10g，虎杖15g，田基黄20g，紫草10g，煨草果3g，平地木15g，太子参12g，枸杞子10g，黄精10g，桑寄生15g。

加减治疗2月，复查肝功能恢复正常，“二对半”全部转阴。

（3）寒热并用

寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。

各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象。

临证时不可不详细辨别，如肝热脾寒之泄泻、痢疾；

肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘；

或寒热互结之痞证、胃痛等。

尤其是中焦脾胃疾病，即使无明显寒热夹杂之象，但采用辛温与苦寒合法，按主次配伍，每能提高疗效，如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。

案3马某，男，47岁，司机。

患胃病近10年，4年前查胃镜为胃窦部浅表性炎症，2月前钡餐x线检查示胃窦部肥厚性胃炎。

胃脘部痞胀隐痛不适，食后明显，时有嗳气，泛酸不多，口干而粘。

舌红，苔淡黄薄腻，边有剥脱，脉细。

证属胃虚气滞，湿阻热郁津伤，治以半夏泻心汤化裁。

太子参10g，黄连3g，黄芩6g，法半夏10g，炒枳壳10g，干姜2g，厚朴5g，陈皮6g，竹茹6g，芦根15g，石斛10g，瓜蒌皮10g，砂仁3g。

加减治疗2月余，症状基本消失。

本方除取苦寒清热之黄连、黄芩与温中和胃之干姜、法半夏同用外，还妙在半夏、厚朴与芦根、石斛相伍，燥湿不伤阴，养阴而不助湿，故能获得预期效果。

（4）敛散相伍

适用于病情复杂之证，如既有气阴耗散或卫阳不固，又有外邪客表或气机郁滞或内热郁蒸等表现。

故治疗既需收敛固涩，又需疏散外邪或行气解郁或清中泄热。

如慢性腹泻属脾肾两虚，同时兼有肝气横逆者；

慢性咳嗽、哮喘，既有痰伏于肺，又见肺气耗散者。

案4倪某，女，18岁。

患者咳嗽半年，持续不愈，曾用多种抗生素内服、肌注，均未起效，近来且有加重趋势，入晚则阵发性加剧，咳嗽连声，约需2小时才能渐渐缓解，咽喉有阻塞感，胸透示肺纹理增粗，余无异常发现。

诊得舌淡红，苔薄白，脉细滑。

辨为寒邪伏肺，肺气不宣。

蜜炙麻黄5g，杏仁10g，炙甘草3g，炙紫菀10g，炙款冬10g，白前10g，诃子肉5g，炒苏子10g，桔梗3g，佛耳草12g，大贝母10g，挂金灯3g。

仅服7剂，病获痊愈。

本案取炙麻黄合诃子（或五味子），一散一敛，以适应肺气的开合。

正所谓“肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泄之”。

（5）阴阳互求

阴和阳在整个病变过程中，关系非常密切，一方虚损，往往可导致对方失衡，阴虚及阳，阳虚及阴，最终演变成阴阳两虚者，治疗固需阴阳双补，而单纯的阴虚或阳虚，亦要从阴阳互根之义求之，尤其对肾虚病证更有实用价值。

此即张景岳所云：

“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；

善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。

”临床在治疗中风后遗症、糖尿病、慢性支气管炎、阳萎、水肿等疾病时，往往体现阴阳互求的重要性。

案5朱某，男，57岁，工人。

患者宿有糖尿病史，2年前中风，右侧手足偏瘫，头颅CT检查示左侧基底节区出血。

在某医院抢救，病情稳定后出院。

复查头颅CT左侧基底节区低密度影。

曾用大量中药活血化瘀通络剂，水蛭日用15g，病情反有加重趋势，复查头颅CT示病灶扩大。

症见右侧半身不遂，肢体不温，常有手足搐搦，构音困难，反应迟钝，表情呆板、淡漠，少言寡语，不愿言谈，甚至问诊时亦不愿回答，昏沉嗜睡，尿频，舌体歪斜，质胖，色淡紫而暗，边有齿印。

查尿糖（＋＋）。

证属风痰阻络，肝肾不足，气虚血瘀。

治拟地黄饮子加减。

熟地10g，淡苁蓉10g，山茱萸10g，制附片10g，肉桂（后下）2g，炙黄芪30g，鬼箭羽10g，制南星10g，石菖蒲10g，石斛10g，麦冬10g。

先后酌选远志、益智仁、巴戟天、炮山甲、郁金、僵蚕等出入，治疗近半年，表情灵活，愿意讲话，精神转佳，搐搦消失，在他人的搀扶下能够缓慢步行。

本例从临床表现来看，似乎全是气阳虚弱、血瘀阻络表现，而无阴虚征兆，但在方中始终配入石斛、麦冬、熟地等养阴之品，注意阴中求阳，获得较为理想的疗效。

（6）表里相合

表证和里证可以单独出现，亦可兼见。

表里同病者表里双解，此乃常规，但对内伤杂病里证的治疗适当配入表散之品，也可以达到调和表里、提高疗效之目的。

如在治疗水肿、头痛、眩晕等疾病时，可以在辨证施治的同时参入羌活、防风等疏风解表药。

即使“阴水”致肿，配用疏风解表药也可起到“风能胜湿”消肿的作用；

内伤性头痛、眩晕，配用风药上行，则是基于“巅顶之上，惟风可到”的认识。

案6陈某，女，35岁。

患者浮肿10余年，面部、四肢俱胀，晨起面浮明显，入晚两足肿胀，两膝以下疼痛，肌肉亦有酸痛、触痛，冬甚于夏，大便偏干，小便正常，尿检（－），月经正常。

曾在外院作内分泌方面检查，末见异常。

诊断为单纯性肥胖，曾服益气健脾、化湿利水剂3周，效果不显。

诊得舌淡苔薄，舌边有齿印，脉沉细，沉取稍滑。

辨证为脾肾两亏，阳虚气不化水，水湿困遏。

制附片6g，桂枝10g，苍术10g，茯苓12g，泽泻15g，生苡仁10g，路路通10g，天仙藤15g，鸡血藤10g，仙灵脾10g，羌活6g，防风6g。

加减治疗3月余，症状基本消失，且体重减轻5kg。

显示温里与解表并施，其效益彰。

（7）气血互调

气与血是人体生命活动的重要物质基础，相互资生为用，亦每多影响为病。

气与血的不足，失于温煦、濡养，固需益气以生血，或补血以益气，然在补气血药中，参以活血行血，更有助于增强疗效。

至于气与血运行失常所致的病变，尤当注意气血互调，如治疗咯血、吐血、咳血，除针对病机辨证止血外，表现有气滞、气逆者，还应注重行气、降气药的应用，配青皮、沉香、枳壳、香附、川楝子等；

在治疗郁证、胃痛、胁痛等气机郁滞一类疾病时，亦应重视血分药的运用，配伍川芎、赤芍、丹参、失笑散等。

案7刘某，女，32岁。

患者有贫血病史3年。

诊时头昏心慌，疲劳乏力，齿衄，肌肤时有青斑瘀点，面色萎黄，眼睑色白，舌苔淡黄，脉细。

查外周血象为全血降低；

骨穿再障可疑。

证属气血交亏，肝肾两虚，势将步入劳损之途。

炙黄芪20g，党参15g，焦白术10g（益气生血）；

大熟地、当归、鸡血藤各10g，仙鹤草20g，土鳖虫3g（养血活血止血）；

山萸肉、鹿角片、仙灵脾各10g（补肾培元）。

服药10余剂，贫血症状即明显改善，血象也见上升。

表明益气生血，祛瘀生新的重要作用。

案8马某，男，28岁。

患者7个月以来，整日闷闷不乐，并有恐惧感，常觉处处有陷阱于己不利，伴有胸闷、呼吸不畅，不欲言语而善太息，时有肢麻，或有肢体肌肉瞤动，夜寐不实，多梦易醒，心慌不宁，舌质偏红，苔淡黄薄腻，脉细弦滑。

证属肝郁太过，气郁化火，痰火扰心，心神失宁，以柴桂龙牡汤出入。

醋柴胡5g，龙骨15g（先煎），牡蛎25g（先煎），桂枝5g，百合15g，知母10g，龙胆草5g，竹沥半夏10g，炙甘草3g，合欢皮10g，丹参10g，川芎10g。

加减治疗月余，症状全部消失。

此案表明，对气郁的治疗，若加用丹参、川芎等活血药，更利于行血中之气以解郁。

（8）多脏兼顾

五脏互为资生制约，脏与腑表里相合，病则互相影响。

故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法，有时还需两脏或多脏同治，把握疾病传变的规律，采取先期治疗，如肝病当宗“见肝之病，知肝传脾”之意，肝脾同治。

切忌顾此失彼，忽视因果关系，只看表象，不求本质。

曾治一范氏女性，心慌胸闷，心前区不适半年余，寐差多梦，胃脘胀痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脉细。

查心电图可见低电压、房性早搏，拟诊为病毒性心肌炎。

前医屡投养心安神剂，并用西药均罔效。

辨证分析患者虽以心悸胸闷为主症，但追查病史，发病前曾患暴注下泄，且便溏经久不愈，乃从中阳虚馁，脾运失司，化源亏乏，子病及母，心营不畅所致。

方取附子理中汤温运中阳为主，复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心，心脾合治，俾中阳得振，心脉通畅。

药服1周，竟然心悸能平，脘宇胀痛若失，便溏转实。

综上所述，可知按照复合立法的思路组方用药，不仅可以适应疾病的复杂性，即使单一性质的病变，亦有助于提高疗效。

临证有时还常需数法联合，用以治疗多病多证杂见的病情，正如《素问·

异法方宜论》所说：

“杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。