二手术质量管理制度Word文档下载推荐.docx

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从事主任医师岗位工作3年以内。

②高年资主任医师：

从事主任医师岗位工作3年以上。

（二）各级医师手术权限

1、低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：

主持一级手术，并在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：

可主持一、二级手术。

4、高年资主治医师：

可主持一、二、三级手术。

5、低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：

可主持四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、主任医师：

可主持四级手术及重大新技术、新项目手术，以及经主管部门批准，主持高风险科研项目手术。

8、对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

9、新聘任各级医师开展手术前应有高一级医师带教考核一定例数的手术，或由医院专家委员会进行考核认定。

10、任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

11、特殊情况，个别高年资住院医师或主治医师经医院专家组考核评定后可以从事高一级别的手术。

三、手术科室分级。

依据专科医师水平及人员数量分类分级。

（一）从事所有级别手术科室：

需具备本专业1名高年资副主任医师以上及相应医疗梯队。

（二）从事三级以下手术科室：

需具备本专业1名副主任医师以上及相应医疗梯队。

（三）从事二级以下手术科室：

需具备本专业1名高年资主治医师及相应医疗梯队。

（四）新增设的手术科室：

需经医学会专业委员会考核达标后确定为相应级别手术科室。

四、手术审批权限

手术审批权限指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。

手术通知单应在规定时限内，送达麻醉科、供应室、医务科。

医务科定期核查。

（一）常规手术

1、四级手术：

报医务科审核，医务科组织全院性术前讨论，由分管副院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。

2、三级手术：

由科主任组织全科进行术前讨论，由科主任审批，医疗组长或副主任医师以上人员签发手术通知单。

3、二级手术：

由医疗组长组织在医疗组内进行术前讨论，由医疗组长或副主任医师以上人员审批，由高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、一级手术：

主治医师以上审批并签发手术通知单。

（二）急诊手术

1、急诊手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。

2、若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报医疗组长或责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

3、原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况由值班医师主持抢救手术。

4、急诊手术中如发现需施行的手术超出本人手术权限时，应立即口头请示。

5、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，积极抢救，可委托他人通知相关的上级医生到场参加指导，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（三）特殊手术

1、特殊手术须经全院相关专业专家讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，同时报卫生行政主管部门备案。

由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。

2、院外专家来我院会诊手术者，需按我院“关于下发邀请院外专家会诊的规定的通知”的有关要求办理相关审批手续。

（四）资格准入技术

资格准入技术指按市级或以上卫生行政主管部门规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

由市级或以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颂发专项手术资格准入证书或授权证明。

已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。

任何级别的资格准入手术均由院长审批，分管院长签发手术通知单。

（五）、新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。

五、手术医师资格准入与取消

根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。

（一）资格准入：

各级医师具有相应手术分级申报资格，同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：

作为一助完成例数＞15例；

在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；

该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；

经科室两级评议通过后上报医务科备案。

（二）资格取消：

对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。

（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；

该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

六、罚则

1、未遵照本制度，擅自越级手术，造成不良后果的由手术当事人员全部承担，扣除科室绩效工资1000元、当事人员各记不良执业行为计分1-3分；

未造成不良后果的，发现一起，罚责任医生200元，扣科室绩效工资400元，当事责任医师及不良执业行为计1分。

2、手术室对手术准入具有审核权，无相应审批签字者不得进行手术，护士长或主班护士有权拒绝无对应手术级别资质的医师主持手术。

对因审查不力出现越级手术者，罚护士长或值班护士200元。

3、外院专家来院手术申请表或通知单，无科主任签字的，医务科不得审批，否则按每例500元处罚医务科。

4、麻醉科按资质及排班情况安排麻醉医师手术台次。

凡拒绝为中小手术局麻者，罚款100元。

七、附则

本制度从6月1日起执行，已下发的《术前病例讨论制度》和《围手术期管理实施细则》等和本管理制度有冲突的，以本制度为准。

徐州民政医院

二O一三年五月二十一日

附件一：

徐州民政医院手术医师分级表（2013年度）

科别

低年资住院医师

高年资住院医师

低年资主治医师

高年资主治医师

低年资副主任医师

高年资副主任医师

主任医师

外科

周本强　

李光

　邹海明

王旭

王旭东　

陈陆

田国伟

罗龙吉

附件二：

徐州民政医院临床科室手术分级（试行）

一、普通外科

（一）一级手术

（1）阑尾切除术．（2疝修补术；

（3）体表肿瘤、异物摘除术：

（4）痔核切除、肛旁脓肿切开引流：

（5）体表脓肿切开引流术，（6）清创缝合术，（7）静脉切开术。

（二）二级手术

（1）肝脓肿切开引流术：

（2）小肠切除术：

（3）腹部损伤剖腹探查术，（4）胃肠造瘘术、吻合术，（5）胃肠穿孔修补术；

（6）大隐静脉结扎转流术及剔除术；

（7）单纯胆囊切除术；

（8）单纯乳房肿块切除术：

（9）PTC及PTCD技术。

’

（三）三级手术

（1）四级手术以外的肝、胆、脾的各种手术：

（2）胃部及十二指肠手术；

（3）肝、脾损伤的处

理，（4）直肠切除术、回盲部肠切除术，（5）结肠癌根治术．（6）四级手术以外甲状旁腺各种手术．（7）改良根治性乳痛切除术；

（8）门静脉高压的各类分流术及断流术，（9）胸、腹联合损伤的救治手术；

（10）复杂环状痔切除术：

（11复杂高位肛瘘切除术。

（四）四级手术

（1）肝脏肿瘤左、右半肝切除术；

（2）胆道癌根治术，复杂的胆道再造手术；

（3）甲状腺癌颈

淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术；

（4）腹腔内肿瘤联合二种以上脏器切除术。

二、心胸外科

（一）一级手术

（1）胸壁伤口清创缝合术．

（2）胸腔穿刺术；

（3）胸腔闭式引流术。

（1）胸壁软组织良性瘤切除术；

（2）血气胸开胸探查术：

（3）脓胸开放引流术；

（4）胸壁结核病灶清除术；

（5）贲门括约肌切开成形术；

（6）贲门、食管下段肿瘤切除术，（7）肺大泡切除术：

（8）肺楔形切除术；

（9）食管憩室切除术；

（10）食管平滑肌瘤切除术。

（I）纵膈肿瘤切除术：

（2）食管癌根治术：

（3）除四级以外胸腔探查术；

（4）膈肌破裂修补术；

（5）肺破裂修补术，（6）心脏破裂修补术。

-三、神经外科

（1）各种轻度头皮外伤清创术；

（2）头皮及颅骨肿瘤切除术。

（1）各种复杂头皮外伤清创术：

（2）各种头皮肿瘤切除术；

（3）各种外生骨疣切除术；

（4）开放性颅脑外伤清创术．（5）颅骨凹陷骨折复位术；

（6）颅骨成形术：

（7）各类颅内血肿清除术；

（8）脑脓肿手术；

（9）脑室穿刺引流术．（10）脑室一腹腔引流术，（1I）人脑半球肿瘤手术。

（1）各类颅骨手术；

（2）各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术。

（1）经幕后下入路各种肿瘤切除术：

（2）立体定向手术。

四、泌尿外科

（一）一级手术

（1）单纯包皮环切及外伤缝合；

（2）膀胱穿刺造瘘术；

（3）睾丸鞘膜翻转术；

（4）皋丸一付睾切除术；

（5）尿道扩张术。

（1）单纯肾切除肾造瘘术；

（2）精索静脉高位结扎。

（三）三级手术，

（1）较复杂的肾脏手术如：

根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术；

（2）泌尿系

造瘘的修补、成形手术：

（3）前列腺摘除术：

（4）经尿道前列腺电切除术（TORP）；

（5）肾上腺切除术；

（6）输精管吻合术，（7）体外震波碎石疗法．（8）阴囊阴茎手术。

（1）腹膜后淋巴清扫术；

（2）全膀胱切除十肠道尿流分流手术：

（3）复杂尿路修补术；

（4）肾癌根治术：

（5）经膀胱镜复杂性手术：

（6）新开展的各类手术：

（7）经闭孔吊带尿道悬吊术。

五、骨科

（1）关节脱位手法复位，

（2）关节腔切开引流术：

（3）骨牵引术：

（4）常见骨折手法复位术：

（5）植皮术；

（6）筋膜间隙综合症切开减压术；

（7）截指（趾）术。

（1）肌腱移位术、跟腱延长术；

（2）腱鞘囊肿切除术；

（3）拇指外翻矫形术；

（4）四肢闭合性骨折复位固定术，（5）四肢骨折切开复位钢板内固定术；

（6）低毒性骨脓肿病灶清除术；

（7）截肢（指、趾）木，（8）关节融合术，（9）三翼钉固定、拔钉术；

（10）骨疣切除术；

（11）良性骨肿瘤刮除植骨术，（12）腘寓囊肿切除术。

（1）脊柱侧弯矫形术，

（2）先天性髋脱位手术；

（3）半骨盆切除术；

（4）骨盆骨折手术复位内固定；

（5）髋臼骨折复位内固定术：

（6）人工全髋关节置换术：

（7）骨关节肿瘤切除术，（8）断肢（指、趾）再植；

（9）脊柱后录椎板减压及椎弓根内固定的应用；

（10）腰椎间盘脱出髓核摘除术（包括常规手术及椎间盘镜）；

（11）脊柱结核病灶清除术：

（12）胸椎管狭窄减压术，（13）B超引导下的穿刺活检14）四肢骨折交锁髓内针内固定术，（I5）周围神经损伤（缺损）的修复术（16）关节镜手术。

（1）全关节人工关节置换术及返修术（膝、髋、肩、踝），

（2）带血管指趾再造术；

（3）特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术；

（4）骶骨肿瘤切除术；

（5）臂丛神经损伤修复术；

（6）脊椎前路手术（颈、胸、腰）；

（7）颈肋切除术，（8）脊柱侧弯矫形术．（9）疑难复杂手术、科研手术；

（10）驼背矫正术；

（11）上颈椎后路手术，（12）新开展的各种手术

六、小儿外科

（一）、一级手术

（1）体表良性肿瘤切除术：

（2）体表淋巴结摘除术．（3）腹股沟斜疝囊高位结扎术；

（4）会阴肛门成形术、（5）脐膨出修补术及脐成形术：

（6）阑尾切除术．（7）美克尔息室切除术：

（8）先天性幽门肥厚性狭窄幽门环肌切开术（Ramstde手术）。

（1）肠切除，肠吻合术（包括肠闭锁）：

（2）结肠造瘘术，（3）嵌顿性腹股沟疝手术复位；

（4）复发性腹股沟斜疝再手术：

（5）肠瘘闭合术；

（6）肠套叠手术复位：

（7）盆腔脓肿引流术；

（8）腹腔脓肿引流术．（9）剖腹探查术。

（1）胆总管探查加”T”型管引流；

（2）腹腔肿瘤切除术；

（3）骶尾部畸胎瘤切除术，（4）胆总管囊肿切除加内引流术，（5）先天性巨结肠症根治术（包括腹腔镜辅助）；

（7）腹会阴肛门直肠成形术；

（8）脾切除术：

（9）胆囊切除术：

（10）甲状腺舌管囊肿切除术（sistrons手术）。

（1）甲状腺次全切除术；

（2）甲状腺癌根治术：

（3）脾腔分流术或断流术。

九、妇产科

（I）宫颈活检；

（2）上环、取环、人流术、药流，（3）胎头吸引术；

（4）人工剥离胎盘术；

（5）臀位牵引术；

（6）前庭腺脓肿切开引流术；

（7）处女膜切开术；

（8）二度以下会阴裂伤缝合术，（9）会阴侧切缝合术；

（10）宫颈炎的各种物理治疗（电、激光、微波、冷冻等）；

（11）输卵管通液粘查术；

（12）诊断性括宫术（13）巴氏腺囊肿切开术．

（二）二级手术

（I）子宫全切术：

（2）子宫肌瘤剜除术；

（3）古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；

（4）宫外孕手术；

（5）二度会阴裂伤缝合术；

（6）有异常的人流、取环术；

（7）附件切除术；

（8）前庭大腺囊肿手术；

（9）无痛人流，（10）中期妊娠引产术，（11）异常驻环位的取环术；

（12）输卵管造新术：

（i3）无痛人流。

（I）复杂子宫全切手术，

（2）单纯性外阴切除术；

（3）碎胎术、穿颅术；

（4）阴道成形术；

（5）阔韧带内肿瘤手术，（6）三度会阴裂伤缝合术；

（7）宫腔镜、阴道镜技术的应用；

（8）显微外科输卵管吻合术；

（9）子宫内膜异位症的手术；

（10）子宫肌瘤剔除术：

（11）附件全切术；

（12）产后阴道大血肿切开缝合术。

（1）子宫体癌根治术，

（2）卵巢癌根治术，（3）腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手术；

（4）各种疑难阴道内式手术（瘘管修补、阴道畸形整形等）；

（5）各种人工阴道成形术；

（6）各种难产的复杂手术；

（7）诊断不明确的探查术、（9）宫颈癌根治术；

（J0）阴道内子宫切除术；

（11）有严重合并症的产科及妇科各种手术。

十、眼科

（一）一级手术

（1）单纯胬肉切除术、

（2）眼睑内反矫正术：

（3）眼球摘除术．（4）麦囊肿切开术；

（5）麦粒肿刮除术：

（6）泪囊摘除术，（7）结膜瓣遮盖术，（8）角巩膜穿通伤缝合术；

（9）眼球内容剜除术；

（10）眼睑、球结膜色素痣切除术；

（11）眼睑外伤缝合术；

（12）眼袋成形术；

（13）角膜、球结膜异物剔除术；

（14）泪道冲洗术，（15）睑结膜结石剔除术；

（16）球结膜下、囊球后注射术（局部）。

（二）二级手术

（1）白内障囊外摘除，人工晶体植入术；

（2）青光眼小梁切除术；

（3）共同性斜视矫正术：

（4）前段眼内磁性异物摘除术；

（5）鼻腔泪囊吻合术；

（6）先天性白内障t外伤性白内障手术；

（7）复发性胬肉切除术。

（三）_三级手术

（1）青光眼、白内障联合手术：

（2）白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术；

（3）眼肌手术。

·

十一、耳鼻喉科

（1）上颌窦穿刺术：

（2）鼓膜穿刺与切开术；

（3）扁桃体脓肿切开引流术；

（4）鼻甲封闭、激光、微波治疗．（5）咽后脓肿切开引流术。

（1）上颌窦癌根治术：

（2）气管切开术；

（3）扁桃体摘除（挤切）术；

（4）腺样体刮除术：

（5）鼻息肉切除术；

（6）喉显微手术；

（7）中、下鼻甲部分切除术：

（8）鼻中隔手术；

（9）鼓膜修补术；

（1O）颈外动脉结扎术。

（1）上颌骨切除术；

（2）气管、食管异物取出术，（3）面神经手术．5）耳廓成形术：

（6）鼻外径路蝶窦、筛窦手术，（7）鼻窦内窥镜手术，（8）双侧声带麻痹手术；

（9）腮裂瘘（囊肿）手术。

十二、口腔颌面外科

（1）普通牙拔除术；

（2）阻生牙拔除术；

（3）舌系带修整术；

（4）牙再植术；

（5）牙移植术；

（6）牙槽嵴增高术；

（7）牙槽骨修整术；

（8）颌骨囊肿摘除术（1—3个牙位）；

（9）牙外伤结扎固定术；

（1O）颌骨单纯性骨折颌间固定术，（11）口内口外脓肿切开创流术；

（12）口腔颌面部软组织清创术。

（1）甲状舌管囊肿切除术；

（2）颌下腺切除术；

（3）舌下腺切除术；

（4）口腔颌面部软组织清创术（大）；

（5）各类颌骨骨折复位固定术；

（6）疑难阻生牙拔除水。

（1）腮腺浅叶切除面神经解剖术

（2）腮腺全切术。

十三、肿介科

（1）、一般动静脉造影术和其他部位插管造影术

（2）、一般部位的经皮穿刺活检术（3）、经皮肝穿胆道造影术（4）、腹腔置管引流术（5）、中心静脉置管术（6）、胃十二指肠营养管置入术（7）、各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术（8）、经皮瘤内注药术（9）、经皮一般畸形血管硬化术

（1）、各部位肿瘤化疗灌注及栓塞术（颅脑除外）

（2）、输卵管再通术（3）、经皮肾造瘘术（4）、消化道支架植入术（5）、肾上腺动脉造影术（6）、经皮注射无水酒精治疗肿瘤手术

（7）、肝肾囊肿消融术

（三）三级手术

（1）、经皮肝内胆管内外支架术

（2）、脾动脉栓塞术（3）、颈外动脉分支栓塞/化疗术（4）、经皮椎体成形术/椎体后凸成形术（除外上段胸椎和颈椎）（5）、各部位肿瘤的放射离子植入术（头颈部除外）

3、徐州民政医院术前病例讨论制度

1、二级及以上择期手术均应开展术前讨论，科主任根据手术难易程度决定讨论范围，一般二级择期手术在医疗小组内讨论，科室可以根据具体情况，扩大在全科范围内术前讨论的范围；

所有三级及以上手术、患者病情较重、新开展的手术及致残手术必须在科内讨论。

重大手术、致残手术的讨论必要时请医务科或分管院长参加，讨论结果由科主任签署意见后报医务科审批，急诊抢救时可先口头报告，抢救结束后及时补办手续。

2、手术主刀医师必须参加术前讨论，未参加术前讨论者不得担当主刀医师。

3、术前讨论由科主任或二线班医师主持，主管医师报告病例，二线医师作相关补充并提出初步手术意见和难点。

主刀医生应阐明手术步骤和难点、术中可能发生的意外及处理办法、内植物及备血的准备情况和术后观察护理的重点等。

4、讨论时要发扬民主，任何意见均应有充分的理论根据。

同时要强调正确的集中。

5、科主人做好手术中的安排，合理分工，对麻醉、手术、护理以及术后观察提出要求，作出手术决策。

6、疑难重症手术或危险性较大手术术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、病理医师、护士以及有关人员参加，病情涉及多科室的，邀请相关科室副主任医师以上人员或科主任参加。

必要时请医务科、分管院长参加。

7、术前讨论内容应包括术前诊断、手术指征、麻醉及手术方法、术中及术后可能发生的意外及防范措施、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属或单位知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等。

8、新开展的手术开展前由医务科组织讨论，必须经过医院学术委员会论证。

论证内容包括手术目的、意义、手术适应症、现行手术条件（人员、技术、设备）、手术操作步骤。

可能发生的意外及处理办法、可行性分析等。

9、新开展的手术要严格选择病例、术前组织相关人员进行讨论，制定详细的手术方案；

需报卫生行政部门批准的，必须按规定审批后才能实施。

要求需要讨论的择期手术，其术前讨论必须在手术前一天完成。

4、医师手术资格准入与授权管理制度

为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。

一、手术分类

手术指各类手术介入、腔镜诊疗等有创操作项目。

依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四级：

1.四级手术：

手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

2.三级手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

3.二级手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。

4.一级手术：

手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：

介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。

二、医师分级

（一）住院医师

1.低年资：

从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2.高年资：

从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

（二）主治医师

担任主治医师3年以内者。

担任主治医师3年以上者。

（三）副主任医师

担任副主任医师3年以内者。

担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

三、医师手术范围

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术；

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；

（四）高年资主治医师：

可主持二级及部分三级手术；

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；

（六）高年资副主任医