延寿县中医院中医内科胃脘痛Word下载.docx
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（一）辨证选择口服中药和中成药
1、肝胃气滞证
治法：
疏肝理气
方药：
柴胡疏肝散加减。
选用柴胡10g、香附6g、白术10g、陈皮6g、白芨10g、乌贼骨10g、甘草3g。
2、肝胃郁热证
治法：
疏肝清热
加减清化饮。
选用绵茵陈15g，黄连6g，大黄3g，枳实10g，佩兰10g，白芨10g，乌贼骨10g，三七3g（冲服），柴胡6g。
3、脾胃湿热证
清热化湿
黄连温胆汤加减。
选用黄连6g、陈皮10g、枳实10g、竹茹10g、黄芩10g、滑石10g、乌贼骨10g。
4、脾胃气虚证
健脾益气
抗萎协定方。
选用生黄芪10g，生白术10g，茯苓10g，佛手10g，陈皮10g，丹参10g，当归10g。
中成药：
香砂六君丸。
5、脾胃虚寒证
温中健脾。
黄芪建中汤。
选用黄芪15g、干姜5g、白术6g、陈皮10g、党参10g、三七3g、白芨10g.
6、胃阴不足证
养阴益胃。
沙参麦冬汤加减。
选用北沙参6g、麦冬6g、玉竹6g、乌药10g、佛手10g、生甘草3g。
7、胃络瘀阻证
活血通络,扶正化积。
扶正化积方。
选用生黄芪10g，炒白术10g，绞股蓝10g，当归10g，白花蛇舌草6g，三七1g（研粉冲服），穿山甲1g（研粉冲服），生蒲黄（包煎）6g，五灵脂6g（包煎）。
（二）中医外治法
根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。
1、针灸：
针刺取内关、公孙、中脘、足三里等穴。
肝气犯胃者加太冲、期门、章门等穴；
情志抑郁者加神门穴；
食滞者加解溪穴；
长期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。
灸法选用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾条灸或隔姜灸。
2、推拿：
掌摩胃脘部及天枢、气海、关元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃俞等穴，拿肩井穴。
（三）其他疗法
根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。
（四）护理
根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。
四、难点分析及解题思路
慢性胃炎的难点在于病情迁延、难以根治和药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生。
难点之一：
病情迁延、难以根治
慢性胃炎患者往往在服药期间上消化道症状可减轻或缓解，但停药后症状又作，不少患者认为本病不能根治，有的医生也认为要终生根治确实困难。
分析原因可能是因为饮食不洁、幽门螺杆菌没有根除或重新感染，精神紧张，胃肠动力障碍，十二指肠液反流没纠正，破坏胃黏膜屏障，这些因素致胃黏膜炎症逐渐加重甚或腺体萎缩、肠上皮化生或非典型增生，病情加重。
但临床上有的病人症状的严重与胃黏膜炎症的程度并不吻合，症状发作、缓解与炎症程度亦无密切关系，炎症并不是引起临床症状的惟一原因，很大程度还与胃的动力障碍和容纳性张力、对胃内容物敏感性增加等有关。
所以在治疗上除了要根除Hp．保护胃黏膜，制酸减少H+弥散外。
安定病人情绪、调整胃肠动力也显得非常重要。
理论上，吗叮啉、西沙比利等胃肠动力药有促胃动力和调整肠胃括约肌作用，临床上也有一定效果。
但事实上，不少病人用久了也不奏效，体虚病人用了会有头晕。
或腹泻副作用，影响了这部分病人依从性。
因此，要发挥中医药的优势，以中医的健脾养胃、行气降逆法调整，守法守方，灵活加减，结合饮食、起居、精神的调理。
评价疗效的标准要重视临床症状缓解与消失与否。
不应以活检病理中的炎症程度轻重作为惟一标准，这样才能增强病人和医生治愈疾病的信心。
经过相当一段时期的中医药调整，慢性胃炎是可以彻底治愈的。
难点之二：
药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生
慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生，这称为胃黏膜的癌前病变。
肠上皮化生系指胃黏膜及腺管出现肠腺上皮，根据肠化生上皮分泌黏液所含酶的不同．采用生物化学和组织化学染色．可将其分成小肠型化生和大肠型化生。
小肠型化生的上皮分化好．而大肠型化生上皮分化差，因此大肠型化生上皮与癌的关系更密切，可视为癌前病变。
非典型性增生系指胃黏膜上皮细胞及腺管结构偏离了正常状态，其增生的细胞向不成熟的方向发展，介于癌前状态，尤其是重度非典型增生，有人认为已近胃癌，宣手术治疗。
对于上述两种胃癌前病变．目前尚无能明确阻断其进展的西药，即使找到导致个体慢性胃炎的原因．如针对幽门螺杆菌行杀菌治疗，或针对胆汁反流用促胃动力药物治疗，对于降发的胃癌前病变也无济于事。
因此，开展中医药逆转胃癌前病变的研究显得非常重要。
中医学认为，本病变多因慢性胃炎日久损伤脾胃，在正虚的情况下，气滞血瘀，内毒由生。
治疗宜益气养阴．行气活血，祛瘀解毒。
正气充中，阴阳调和，气血通畅，癌前病变就会逆转。
临床上常用的益气药有黄芪、党参、茯苓、白术等．养阴药有沙参、麦门冬、生地黄、女贞子等：
行气药有郁金、延胡索、佛手、木香等；
祛瘀药有三棱、莪术、丹参、桃仁等，解毒药有半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。
只有不脱离中医辨证论治．在辨证施治的基础上，适当选用上述中药，胃癌前病变是可以预防、阻断和逆转的。
五、疗效评价
（一）评价标准
1．主要症状疗效评价标准
主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。
按症状改善百分率=（治疗前总积分一治疗后总积分）／治疗前总积分×
100％，计算主要症状改善百分率。
（1）痊愈：
症状消失。
（2）显效：
症状改善百分率≥80％。
（3）进步：
50％≤症状改善百分率<
80％。
（4）无效：
症状改善百分率<
50％。
（5）恶化：
症状改善百分率负值。
痊愈和显效病例数计算总有效率。
2．证候疗效评定标准
采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分一治疗后积分）／治疗前积分×
100％。
临床痊愈：
症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。
显效：
症状、体征明显改善，70％≤疗效指数<
95％。
有效：
症状、体征明显好转，30％≤疗效指数<
70％。
无效：
症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<
30％。
3．内镜下胃粘膜疗效评定
分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。
胃粘膜恢复正常。
胃粘膜病变积分减少2级以上。
（3）有效；
胃粘膜病变积分减少1级。
胃粘膜病变无改变或加重。
4．胃粘膜组织学疗效评定
分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度-
胃粘膜病理恢复正常。
胃粘膜病理积分减少2级。
（3）有效：
胃粘膜病理积分减少l级。
胃粘膜炎症程度无改变或加重。
5．量表评价标准
以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。
（二）评价方法
1、入院时的诊断与评价：
在入院1～7天内完成。
内容包括评价标准的各项内容。
2、治疗过程中的评价：
对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。
3、出院时的评价：
对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。
吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案
胃食管反流病（GERD）是指由于食管下端括约肌（LES）功能失调，或幽门括约肌的关闭功能不全，引起胃和（或）十二指肠的内容物非一过性地反流入食管，经过长期、反复的刺激而引起食管黏膜的充血、水肿、糜烂和纤维化等病变。
本病以反酸、烧心、胸骨后或心窝部烧灼样疼痛及间歇吞咽困难等为其主要症状，多数患者可与胃炎、十二指肠溃疡或食管裂孔疝等并存。
胃食管反流病可分为三种类型，非糜烂性反流病、糜烂性食管炎（也称反流性食管炎）和Barrett食管。
在中医上，本病属于“吐酸”、“食管瘅”、“胸痞”等范畴。
1．中医诊断标准：
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》。
目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。
根据主证归属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴。
2．西医诊断标准：
参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组《中国胃食管反流病共识意见》（2006年，三亚）。
（1）临床症状
当患者出现包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气等典型症状，或同时出现咽喉不适、咳嗽等食管外症状时，可考虑为胃食管反流病。
如能证实存在食管黏膜炎症和／或反流，则能明确诊断。
（2）内镜检查
内镜检查可明确有无反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。
RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。
A级：
食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm；
B级：
一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象；
C级：
超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于75％的食管周径；
D级：
黏膜破损相互融合范围累积至少75％的食管周径。
BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BE。
1．肝胃郁热证：
烧心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉弦。
2．胆热犯胃证：
口苦咽干，烧心，脘胁胀痛，胸痛背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。
3．中虚气逆证：
反酸或泛吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。
4．气郁痰阻证：
咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。
5．瘀血阻络证：
胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心、反酸，暖气，胃脘隐痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
以上主症必备，加次症两项以上即可诊断。
（一）辨证选择口服中药汤剂
1．肝胃郁热证
疏肝泄热，和胃降逆
柴胡疏肝散合左金丸加减。
柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山栀、旋覆花、代赭石、甘草。
2．胆热犯胃证
清化胆热，降气和胃。
柴芩温胆汤加减。
柴胡、黄芩、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、旋覆花、代赭石、龙胆草、白芍、延胡索、甘草。
3．中虚气逆证
健脾和胃，疏肝降逆。
六君子汤合四逆散加减。
党参、白术、茯苓、柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。
4．气郁痰阻证
开郁化痰，降气和胃。
旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。
旋覆花、代赭石、苏叶、苏梗、半夏、厚朴、枳壳、茯苓、川芎、香附、陈皮、砂仁、甘草。
5．瘀血阻络证
活血化瘀，行气通络。
血府逐瘀汤加减。
桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。
（二）其他疗法
根据病情，选择应用针刺治疗、注入式埋线疗法、烫熨疗法、循经重灸、穴位贴敷疗法、药穴指针疗法等治疗方法。
穴位取足三里、中脘，依次施针补泻，必要时加灸。
2、穴位注射：
足三里方法选用阿托品注射液穴位注射，每次每穴1-2毫升,每2日1次，3次为1疗程。
3、灸法：
处方：
中脘，足三里，神阙，气海，关元。
方法：
艾条温和灸或雀啄炙，每次30min，关元可施行艾炷隔姜灸，神阙宜隔盐灸，每次每穴5-7壮，每日1次，适于胃寒、脾气虚。
4、外治法：
磁贴穴位覆贴。
（三）预防调摄
1．情志调摄
胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，修养积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。
2．饮食宜忌
（1）对于肥胖的病人，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。
（2）减少高脂肪膳食的摄入。
（3）忌食咖啡、巧克力、薄荷。
（4）禁烟、酒。
长期大量摄入酒精。
（5）避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。
3．用药指导
避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物。
4．起居调摄
（1）由于反流易发生在夜问；
睡眠时应抬高床头15—20cm。
（2）睡前不进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，不得少于3小时，以减少夜间食物刺激泌酸。
（3）每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，避免剧烈运动。
本病易复发
本病经治疗后可暂治愈，但由于引起胃食管反流的基本因素仍存在，故易复发。
如何防治本病的复发，成为本病的最大难点。
理想的治疗是从根本上恢复食管和胃的动力，达到治病求本目的。
中医药在这方面具有优越性。
西医学目前已观察到强力抑酸对胃排空及胆囊动力有抑制作用，在顽固的重度胃食管反流病患者长期予以质子泵抑制剂，但完全抑酸对胃动力及胃内细菌增生有影响，不宜长期使用。
因此目前最理想的治疗是通过中医学的辨证施治来改善胃食管的动力。
本病中医的病因病机关键是气机升降失调，胃气上逆。
故适当选择疏肝解郁、健脾化痰、和胃降逆等治法，可逐渐改善LES的动力，达到根治的目的。
风、痨、鼓、膈是中医四大顽证，故属于“膈”的胃食管反流病中医治疗也较棘手。
解题思路：
其一，不能见炎消炎，一味使用清热之品，应强调辨证施治。
治疗上紧抓脾虚肝郁气滞、脾胃不和的病机关键，着重调理脾胃、疏肝解郁，注意调摄患者情志。
其二，在抑制胃内容物反流时．可用旋覆花、代赭石，并配姜竹茹、清半夏等。
其三，解除胸骨后疼痛，在于抑制胃酸。
可重用煅瓦楞、海螵蛸、白及等。
胸膈不畅，可用威灵仙、鹅管石畅膈。
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》进行
评价。
1．疗效评价标准
（1）主要症状（反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状）的记录
与评价。
原有症状消失。
原有症状改善2级者。
进步：
原有症状改善1级者。
原有症状无改善或原症状加重。
（2）主要症状综合疗效评定标准
痊愈：
症状改善百分率980％。
恶化：
症状改善百分率负值
延寿县中医院中医内科胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎的患者。
一、胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：
第一诊断为胃脘痛（TCD编码：
BNP010）。
西医诊断：
第一诊断为慢性胃炎（ICD-10编码：
K29.502）。
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。
（2）西医诊断标准：
参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006）。
2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”。
胃脘痛（慢性胃炎）临床常见证候：
肝胃气滞证肝胃郁热证脾胃湿热证脾胃气虚证脾胃虚寒证胃阴不足证胃络瘀阻证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”、
“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）。
1．诊断明确，第一诊断为胃脘痛（慢性胃炎）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合胃脘痛（TCD编码：
BNP010）、慢性胃炎（ICD-10：
K29.502）的患者。
2．伴有其他疾病，但住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．合并重度胃黏膜异型增生者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）
（3）肝功能、肾功能、电解质、血糖
（4）凝血四项
（5）心电图、胸部X线片
（6）腹部超声
（7）胃镜及病理组织学检查
（8）幽门螺旋杆菌检查
2．可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如胃泌素、胃壁细胞抗体、胃蛋白酶原；
上消化道气钡双重造影；
血清肿瘤标志物、血沉；
缺铁贫血6项、血清叶酸＋维生素B12；
胃动力检查；
心肌酶等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）肝胃气滞证：
疏肝理气。
（2）肝胃郁热证：
疏肝清热。
（3）脾胃湿热证：
清热化湿。
（4）脾胃气虚证：
健脾益气。
（5）脾胃虚寒证：
（6）胃阴不足证：
（7）胃络瘀阻证：
活血通络。
2．针灸治疗：
可根据不同证型选用不同的穴位及方法。
3．其他疗法：
根据病情需要和临床单位的实际情况可选用穴位注射、穴位埋线拔
罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。
4．护理：
辨证施护。
（九）出院标准
1．胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。
2．胃镜及粘膜病理检查好转。
（十）有无变异及原因分析
1．住院期间病情加重，并发或合并出血、贫血、HP感染、严重焦虑及抑郁时，需进行相应检查和治疗，导致住院时间延长和费用增加。
2．合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．住院期间出现其他严重疾病时，退出本路径。
4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为胃脘痛（慢性胃炎）（TCD编码：
BNP010；
ICD-10编码：
K29.502）患者姓名：
性别：
年龄：
岁门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院时间：
年月日
标准住院日：
≤28天实际住院日：
天
时间
年月日
（第1天）
（第2～7天）
（第8～14天）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□病情评估及相应量表测评
□完善辅助检查
□完成病历书写和病程记录
□签署胃镜检查知情同意书
□向患者或家属交代病情及
注意事项
□上级医师查房，根据病情调
整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
□上级医师查房，根据病
情调整治疗方案
□完成当日病程和查房
记录
重点医嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□血常规+血型、尿常规、便
常规+潜血
□感染性疾病筛查（乙肝、丙
肝、艾滋病、梅毒）
□肝功能、肾功能、电解质、
血糖
□凝血四项
□心电图、胸部X线片
□腹部超声
□胃镜及病理组织学检查
□幽门螺杆菌检测
□其他检查项目
□继续完善入院检查
□对症处理
□复查必要的检查项目
主要护理工作
□入院介绍、入院评估
□健康宣教
□指导进行相关检查
□饮食指导、心理护理
□护理常规
□完成护理记录
□观察病情变化
□指导胃镜检查前后饮食
□生活及心理护理
□观察检查后不适反应
及体征
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名
医师签名
年月日
（第15～21天）
年
升级会员 