昆明医学院第三附属医院教案Word格式.docx

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1954年Crafoord成功地在体外循环下切除了左心房粘液瘤；

1959年Key首先切除了左心室粘液瘤。

心脏肿瘤与其他器官肿瘤不同，肿瘤对患者的影响不仅取决于肿瘤病变本身，更决定于肿瘤的位置和大小，以及对血流动力学的影响。

心脏肿瘤即使良性也不一定像其他肿瘤一样能完全切除。

心脏肿瘤的定义：

心脏肿瘤是指发生在心腔或心肌内的良性或恶性肿瘤。

心脏肿瘤的分类：

按肿瘤的发生分为：

原发性肿瘤及继发性肿瘤；

按肿瘤的性质分为：

良性肿瘤及恶性肿瘤。

2.常见心脏肿瘤：

心脏粘液瘤（CardiacMyxomas）；

心脏肉瘤（CardiacSarcomas）及心脏转移瘤

3.心脏粘液瘤

心脏粘液瘤是最常见的原发性良性心脏肿瘤，约占心脏肿瘤的30％~40％，占心脏良性肿瘤的40％~50％。

心脏粘液瘤的实际人群发生率每年为０.５／100万人。

可发生于任何年龄，但多发于40岁以上的成人，女性病人稍多。

（1）病理特征

粘液瘤外观呈半透明胶陈状，略带淡黄色或夹有紫褐色血斑，分叶如葡萄状，大小不等。

组织学表现为在酸性粘多糖基质上存在特征性的星形细胞和梭形细胞，其细胞核为卵圆形，周围有薄壁的毛细血管。

电镜下可见瘤细胞表面富有微绒毛或胞质突出，瘤细胞内充满细纤维，是本瘤显著的超微形态学特征之一。

（2）临床表现

a.血流动力学紊乱症状

☻左房粘液瘤引起肺静脉淤血。

☻右房粘液瘤引起体静脉淤血

☻累及心脏瓣膜，引起瓣膜狭窄样的改变或瓣膜关闭不全

☻左房粘液瘤临床症状与二尖瓣狭窄类似。

病人有呼吸困难、气急、心悸、咯血、乏力、非典型性胸痛。

☻右心房粘液瘤的临床表现为右心衰竭症状，包括肝大、腹水以及双下肢或全身浮肿。

b.栓塞

粘液瘤可引起体循环血管栓塞。

大约５０％的栓子累及中枢神经系统的颅内外动脉，发生脑血管意外。

右心粘液瘤可引起肺动脉栓塞，出现胸痛及胸膜刺激症状。

c.全身反应

☻发热、疲乏、贫血、蕁麻疹、小腿肌肉酸痛、关节痛、夜间盗汗、脉管炎、雷诺现象（Raynaudphenomenon）、杵状指（趾）等

d.感染

☻粘液瘤并发感染较为少见，表现为感染性心内膜炎。

感染增加了体循环栓塞的机会。

粘液瘤并发感染需要急诊手术切除。

（3）体征

左房粘液瘤病人心脏听诊可有心动过速，伴二尖瓣关闭不全时，可闻及收缩期杂音。

粘液瘤病人其心脏杂音的一个重要特点是随体位改变，杂音性质和强度也随之改变。

右心房粘液瘤的体征不明显，在胸骨右下缘可听到舒张期杂音。

☻右房粘液瘤病人可发现颈静脉怒张，肝淤血肿大，下肢浮肿，甚至腹水。

（4）诊断

◆x线胸片

◆心电图

◆超声心动图

◆心导管检查

◆磁共振显像（MRI）和CT扫描

◆实验室检查

（5）手术适应证

a.心脏粘液瘤一经确诊，必须积极对待，应尽早手术，避免动脉栓塞及（或）猝死。

b.如有全身症状时，积极处理，尽早手术。

（6）手术适应证

a.对肿瘤部分阻塞二尖瓣孔，引起急性心力衰竭与急性肺水肿，经短时治疗病情无明显好转或瘤体碎片脱落，引起脑血管或周围血管栓塞，发生偏瘫或肢体活动障碍时，经积极治疗后应尽早手术。

b.有慢性心力衰竭表现：

夜间不能平卧、端坐呼吸、肝大、腹水、下肢浮肿，身体虚弱的病例，应积极控制心力衰竭，待病情平稳后再行手术治疗。

（7）手术禁忌征

a.粘液瘤病人伴发严重瓣膜阻塞，突发性心搏骤停与暴发性肺水肿，经积极抢救心脏不能复苏，病人处于深昏迷，不宜手术。

b.粘液瘤发生多发性脑血管栓塞及周围重要脏器血管栓塞，病人处于极度衰竭状态。

并有肝肾功能障碍，或胃肠道出血时，不宜手术。

4.心脏转移瘤

心脏转移瘤的发病率是原发性心脏恶性肿瘤的20－40倍。

转移瘤最常累及的为心包，其次为心肌，再次为心内膜。

（1）转移途径

a.血行转移最常见

主要通过血路转移至心脏的肿瘤有肉瘤、白血病和黑色素瘤。

b.淋巴转移

主要通过淋巴路转移至心脏的肿瘤有肺癌和乳腺癌

c.直接转移

直接侵犯心脏的肿瘤为胸部原发性肿瘤如食管癌、乳腺癌、肺癌及恶性纵隔肿瘤

（2）手术治疗

手术治疗指征：

当心脏转移性肿瘤为孤立性病变引起心室梗阻的病人，可选择手术治疗。

心脏转移性肿瘤伴有严重心包积掖，引起心脏压塞时，可选择手术以缓解症状。

心脏转移性肿瘤可能切除，且原发肿瘤病灶己行手术切除或己得到控制。

肾脏肿瘤或某些腹部肿瘤侵入下腔静脉和右心房，如能一并切除，可在体外循环下进行一期手术。

（3）其他治疗

心脏转移性肿瘤也可根据原发肿瘤的性质，进行放疗或化疗。

课时安排：

1.5学时

一十一、课堂总结

讲授内容全部按时按量讲授完毕，学生认真听课，记录笔记，课后积极提问，无学生缺课、迟到及早退，课堂纪律较好，学生容易对讲授内容充分理解。

一十二、课后预习内容安排：

《肿瘤外科学》：

纵隔肿瘤、血管肿瘤、胸壁肿瘤

一十三、课后辅导内容的准备：

1.提供心脏基本结构、心脏肿瘤的手术录像带，课余时间学生可到科教科借片观看。

2.提供《临床肿瘤学概论》，《肿瘤学》，《现代肿瘤学》，《心脏外科学》等参考书目供学生借阅。

一十四、讲授题目：

血管肿瘤

一十五、讲授时数:

一十六、讲授人：

一十七、本科目的、要求：

3.了解血管肿瘤的分类。

4.熟悉血管肿瘤与血管壁肿瘤的关系。

3.了解血管肿瘤的外科治疗原则。

一十八、本章节重点、难点：

1.血管肿瘤的分类及发病机制。

2..血管肿瘤的常见类型和外科治疗及介入治疗原则。

一十九、教学方法（请打勾）

二十、使用教具：

二十一、思考题：

1.血管肿瘤与血管壁肿瘤的定义以及分类。

2.血管肿瘤的临床表现，诊断及外科治疗原则

3.血管肿瘤的介入治疗手术指针。

。

二十二、要求参考书目及章节：

4.《血管外科学》人民军医出版社，2003年第一版，主编：

5.《顾恺时胸心外科手术学》人民卫生出版社，2003年第二版，主编：

顾恺时，朱晓东等

二十三、讲课内容及时数安排：

血管肿瘤的分类

1.良性血管损害，如：

毛细血管扩张症，毛细血管瘤等；

2.交界状态的损害，如：

血管内皮瘤等；

3.恶性损害，如：

血管肉瘤。

血管瘤分类：

按形态学分类

1.毛细血管瘤

2.海绵状血管瘤

3.蔓状血管瘤

按细胞生物学分类

1.血管瘤

2.血管畸形

临床表现

毛细血管瘤（CapillaryHemangioma）

1.草莓状血管瘤（StrawberryHemangioma）：

开始时多表现为蚊咬状或针尖样红点，数月内向周围扩展，高出皮肤，颜色鲜红或暗红，质软，表面如草莓状的颗粒样结构。

2.葡萄酒色斑（PortwineStain）或鲜红斑痣：

红色或粉红色的皮肤斑块，可发生于全身任何部位，但以面颈部多见，随着年龄增长，颜色加深变红、变紫。

海绵状血管瘤（cavernoushemangiomas）：

在四肢、躯干及面颈部均可发生。

皮内深层和皮下的暗红、蓝色或紫色结节，透过皮肤呈深浅不同的蓝紫色，没有震颤或搏动。

瘤体可压缩，哭闹及激烈运动时肿物显著膨胀，通常不伴有疼痛等不适，体位试验阳性是其鉴别的重要体征。

蔓状血管瘤（Cirsoidangioma）：

好发于头皮、面颈部及四肢，血管瘤及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回的粗大而搏动的血管，表面温度高于正常皮肤

可扪及持续的震颤，局部可闻及连续性吹风样杂音。

治疗

毛细血管瘤（包括草莓状血管瘤及混合型血管瘤）

1.手术治疗：

对于局限的、能直接切除缝合的小病灶可以在增生早期进行外科切除

2.放射治疗（包括同位素治疗）：

包括X射线、磷同位素敷贴、镭照射及放射性核素肢体注射等

3.激素治疗：

治疗的目的使血管瘤增殖过程尽早、尽快停止；

常规使用泼尼松

4.干扰素治疗：

干扰素的可能作用机制在于阻抑了内皮细胞增殖及血管生成的步骤

5.激光治疗：

其原理主要是依赖选择性光热作用

随访：

对于增殖不很明显或已进入稳定期、消退期的血管瘤随访观察是首选手段

★海绵状血管瘤

1.手术治疗：

手术切除是最彻底的治疗方法

2.非手术治疗：

硬化剂平阳霉素、尿素等局部注射

平阳霉素、尿素动脉插管注射,主要用于头面部巨大海绵状血管瘤的治疗

铜针置留法

蔓状血管瘤

1.合理的手术治疗仍是蔓状血管瘤最理想的治疗方案

2.单纯依靠经导管介入栓塞是一种有发展价值的治疗手段。

3.栓塞血管及栓塞剂的选择是今后蔓状血管瘤治疗中的重要研究方向。

良性血管瘤

１.血管内皮瘤（Hemangioendothelioma）

由血管内皮细胞增生所形成的肿瘤

２.血管外皮细胞瘤（Hemangiopericytoma）

3.血管肉瘤（Hemangiosarcoma）

血管肉瘤是内皮细胞及纤维母细胞性组织增生形成恶性程度极高的肿瘤

动脉瘤

发展史

★早在公元170年，Galen已认识到周围动脉瘤可发生破裂出血

★公元2世纪，Antyllus首创动脉结扎法治疗动脉瘤

★1757年Hallawell结扎瘤体近端的动脉治疗肱动脉瘤

★1582年AmbroisePare发现动脉瘤与梅毒的关系

★761年Hunter描述了真性和假性动脉瘤

★1832年后Velpeau和Phillips首先试用钢针穿入动脉瘤，以期促使血栓形成，开辟了动脉瘤内治疗阶段

★1907年Leser采用动脉瘤切除、自体大隐静脉移植术治疗腋动脉瘤

★1951年Dubost成功施行腹主动脉瘤切除同种异体血管移植术

★1991年阿根廷Paroid采用带膜支架腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤，使动脉瘤的治疗进入了微创时代

病因

1．动脉粥样硬化

2．动脉中层囊性变性

3．创伤性

4．感染性

5.先天性

6．梅毒性

病理

从病理学观点可分为3类

1.真性动脉瘤

2.假性动脉瘤

3.夹层动脉瘤

病理变化和后果

1.动脉瘤破裂

2.动脉瘤内附壁血栓形成和远侧动脉栓塞

3.继发感染

4.瘤壁内夹层血肿形成

临床表现：

症状

1.肿块：

为动脉瘤最常见的症状

2.疼痛：

一般并不剧烈，多为胀痛或跳痛，呈间歇性或持续性

3.局部组织缺血：

动脉瘤囊内附壁血栓形成、主动脉夹层动脉瘤内膜的阻挡，血栓或粥样斑块脱落

4.组织器官受压：

动脉瘤逐渐增大时，可压迫邻近的组织和脏器

5.出血：

较常见，在少数病例中动脉瘤出血可为首发的症状

体征

1.搏动性肿块：

是动脉瘤的典型体征，为诊断的可靠依据

2.震颤：

在动脉瘤局部有时可触得收缩期震颤

3.杂音：

在动脉瘤的部位．可听到响度不等的吹风样收缩期杂音

4.压痛：

动脉瘤压痛一般不显著

5.压迫近心端血管征：

搏动、震颤或杂音减轻甚至消失

6.感染性体征：

如周围动脉瘤产生感染时，在瘤体局部可有红、肿、热及压痛等体征

7.压迫征象：

可引起颈静脉怒张，淋巴水肿及浅静脉怒张

8.缺血性体征：

肤色苍白、皮温降低

辅助检查

1.X线始查

2.摄片

3.数字减影造影（DSA）或动脉造影

4.血管超声检查

5.计算机X线断层摄影（CT）

★6.MRI检查

1.手术适应证和禁忌证

（1）适应证：

手术治疗是处理动脉瘤唯一有效的方法。

一旦动脉瘤诊断确定，不论动脉瘤的大小，如已有破裂的高危因素原则上均应尽早手术治疗

（2）禁忌证：

患者伴有严重的脑、心、肺、肝或肾功能障碍而不能耐受手术者

手术方法

1.动脉瘤切除和血管重建术

2.动脉瘤切除和近远端动脉结扎术

3.动脉瘤线形切除及动脉修补术

4.动脉瘤切除，补片成形术

5.动脉瘤内修补术

6.腔内隔绝术

7.主动脉根部置换术（Bentall手术）

8.象鼻样手术

9.动脉瘤包裹法

术后并发症及处理

1.出血

2.栓塞

3.吻合口动脉瘤

4.感染

5.神经系统并发症

2学时

二十四、课堂总结

二十五、课后预习内容安排：

纵隔肿瘤、胸壁肿瘤

二十六、课后辅导内容的准备：

1.提供血管肿瘤基本类型及诊断、血管肿瘤的外科手术及介入手术治疗录像带，课余时间学生可到科教科借片观看。

2.提供《临床肿瘤学概论》，《肿瘤学》，《现代肿瘤学》，《现代胸心外科学》等参考书目供学生借阅。

临床肿瘤学概论授课对象：

2002级临床肿瘤学本科班

讲授题目

肿瘤外科学总论

二十七、讲授时数

5学时

二十八、讲授人：

黄云超职称：

教授职务：

二十九、本科目的、要求：

1.了解外科学发展简史，外科治疗在肿瘤治疗中的作用。

2.了解外科手术在治疗肿瘤时，最大限度切除肿瘤，又可充分保留正常组织，满足病人生理功能。

3.了解肿瘤外科未来可能的发展趋势。

4.熟悉肿瘤外科的生物学概念，术前评估。

5.掌握肿瘤外科的治疗原则。

三十、本章节重点、难点：

1.外科治疗在肿瘤治疗中的作用。

2.关于“根治性”与“姑息性”手术的概念与具体内容。

3.肿瘤外科手术方案和个体化手术方案的选择。

4.肿瘤外科治疗原则：

生物学特性，转移扩散，机体的全身状况，免疫功能。

5.术前评估，手术适应症与禁忌证的掌握。

三十一、教学方法（请打勾）

三十二、使用教具：

三十三、思考题：

1.肿瘤的生物学特性和扩散规律。

2.肿瘤外科用于肿瘤的诊断的主要方法。

3.肿瘤外科的治疗原则。

4.癌的生物学特性和扩散规律。

三十四、要求参考书目及章节：

三十五、讲课内容及时数安排：

讲课内容：

一、肿瘤外科的定义：

外科学的独立分支，专门处理实体肿瘤和其他恶性肿瘤的一门学科。

二、肿瘤外科在治疗肿瘤中的作用：

预防作用，诊断作用，治疗作用，重建与康复作用

三、肿瘤外科历史回顾三个阶段：

第一阶段：

单纯肿瘤切除－－萌芽阶段的肿瘤外科，公元前1600年，古埃及时代Papyrus已有记载用手术切除肿瘤。

第二阶段：

癌症“整块”切除根治术－－广泛切除的肿瘤外科，1890年WilliamStewartHalsted首先提出了乳癌“整块”切除的根治概念。

第三阶段：

适度的癌症根治术－－保存组织和功能的肿瘤外科：

“解剖型手术”到“功能保护解剖型手术”的转变

四、我国肿瘤外科的发展：

《内经》－－“急斩之”；

《晋书》－－“初帝有大瘤疾，使医割之”；

二十世纪中期：

金显宅、李月云教授引入肿瘤外科治疗新观点。

肿瘤外科的治疗新概念（肿瘤外科的基点）：

最大限度切除肿瘤，尽最大努力保护机体及器官功能，达到提高生存率及生存质量的目的。

五、肿瘤外科的生物学概念

很多肿瘤疾病单靠手术难以彻底治愈,尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。

1、重视癌的生物学特性和扩散规律

自主性（Autonomy）

可移植性（Transplantability）

侵袭性（Invasiveness）

转移性（Metastasis）

去分化或异常分化（Dedifferentiation）

2、重视机体的免疫功能：

人体免疫防御机制

细胞免疫系统：

T细胞，B细胞单核，吞噬细胞，第三群淋巴细胞（NK、LAK）。

体液免疫系统：

细胞因子

决定对恶性肿瘤预后的因素是多方面的，其中机体自身免疫能力，肿瘤的生物学特性是主要的。

无论选择何种治疗方案，都应当把握既最大限度切除或抑制消灭肿瘤，又最大限度保护机体免疫功能，不能顾此失彼。

六、肿瘤外科的固有特点

1、肿瘤外科必须与病理学密切结合，在制定肿瘤治疗计划前，要依据病史、体检、影像学、内窥镜及病理学检查做出诊治计划。

2、肿瘤外科必须遵循“无瘤操作”的原则。

3、肿瘤外科是多学科治疗的重要组成部分。

4、肿瘤外科需加强循证医学及防癌教育。

七、肿瘤外科用于肿瘤防治

可能引起恶变的疾病：

先天性或家族性结肠息肉病；

先天性睾丸未降或下降不全溃疡性结肠炎；

多发性内分泌增生症II型和III型；

白斑病；

乳腺小叶增生；

黑痣；

包茎；

胃息肉。

八、肿瘤外科用于肿瘤的诊断

肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。

常用方法有：

1、细针吸取

2、针穿活检

3、切取活检

4、切除活检

九、肿瘤外科的术前评估：

1、患者的年龄及身体一般情况。

2、手术对正常生

理功能的影响及术后患者的生活质量。

3、手术的复杂程度及手术本身的死亡率。

4、麻醉的选择。

十、肿瘤外科的治疗原则：

1.预防医源性的播散；

防止肿瘤细胞播散；

防止癌细胞的局部种植。

2、原发灶的切除及淋巴结清扫3、最大限度切除肿瘤，尽最大努力保护机体及器官功能，达到提高生存率及生存质量的目的。

十一、肿瘤的姑息性手术

1、原发灶的姑息性切除

2、转移肿瘤的手术治疗

3、肿瘤外科的急症处理

4、切除内分泌腺体治疗激素依赖性肿瘤

十二、肿瘤外科的前景（发展方向）

1、手术方案个体化

2、微创外科

3、移植修复外科

4、预防性手术

五学时

三十六、课堂总结

三十七、课后预习内容安排：

心脏肿瘤、纵隔肿瘤、血管肿瘤、胸壁肿瘤

三十八、课后辅导内容的准备：

1.提供体表肿瘤、乳腺癌、肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、心脏肿瘤、大肠癌等常见肿瘤的手术录像带，课余时间学生可到科教科借片观看。

2.提供《临床肿瘤学概论》，《肿瘤学》，《现代肿瘤学》等参考书目供学生借阅。

三十九、讲授题目：

纵隔及胸壁肿瘤

四十、讲授时数:

2学时

四十一、讲授人：

四十二、本科目的、要求：

5.了解纵隔的解剖及特点。

6.熟悉常见纵隔肿瘤及其病理生理特点。

7.熟悉胸膜间皮瘤的发病情况、治疗原则，熟悉胸腺瘤合并重症肌无力。

4.掌握纵隔肿瘤治疗原则。

四十三、本章节重点、难点：

1.纵隔肿瘤的分类与纵隔分区的关系及发病机制。

2.纵隔肿瘤的常见类型和外科治疗。

3.胸腺瘤合并重症肌无力的病因，临床表现、诊断和治疗原则。

四十四、教学方法（请打勾）

四十五、使用教具：

四十六、思考题：

1.请简述纵隔的常用四分区法

2.简述各种纵隔肿瘤的临床表现，诊断及外科治疗原则

3.简述胸腺瘤合并重症肌无力的病因，临床表现、诊断和治疗原则。

四十七、要求参考书目及章节：

4.《顾恺时胸心外科手术学》人民卫生出版社，2003年第二版，主编：

四十八、讲课内容及时数安排：

1.纵隔的定义

两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。

其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓入口，下界为膈肌。

纵隔内的器官和组织：

纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织

2.纵隔的分区

解剖学四分法：

在胸骨角水平将纵隔分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。

上纵隔从胸骨角至第四胸椎下缘作一横线至胸廓人口；

前纵隔自上纵隔至膈肌及胸骨至心包；

后纵隔包括自心包后方的所有组织；

中纵隔包含前纵隔至后纵隔内所有的结构。

Shields分区法：

将纵隔划分成前纵隔（anteriorcompartment）、内脏纵隔（visceralcompartment）和脊柱旁沟（paravertebralsulci）三个区。

3.纵隔肿瘤的好发部位

纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位。

由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤长大时，它可占据一