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五、高危儿
指已发生或可能发生危重疾病，需要监护的新生儿，尤其有以下病史者：
1．母亲疾病史糖尿病感染，慢性心、肺疾病，吸烟、吸毒、酗酒，有死胎、死产史，性病，Rh-血型。
2．母孕史孕母年龄>
40岁或<
16岁，孕期有阴道出血、妊高症、先兆子痫、子痫、羊水早破、胎盘早剥、前置胎盘、产后大出血。
3．分娩过程中难产、急产、产程延长，分娩中使用镇痛或镇静药物，手术产等。
4．新生儿自身因素窒息、多胎、早产、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、先天畸形等。
第二节新生儿胎龄评估
胎龄（gestationalage，GA）系指胎儿在宫内的周龄或日龄。
临床上以预产期（EDC）断胎龄。
EDC推算方法为：
以胎龄为整40周基准，则EDC为末次月经的月份-3或+9、日期+7（阳历）；
但如果母亲月经不规则或其他原因不易推算时，则需通过出生48小时内新生儿外表特征和神经肌肉系统检查评估胎龄，称胎龄评估（assessmentofgesta-tionalage）。
（一）足月儿与早产儿外观特点见表3-2。
表3-2正常足月儿与早产儿外观特点比较
_______________________________________________________________________________
早产儿足月儿
皮肤绛红，水肿，毳毛多红润，皮下脂肪丰满，毳毛少
头头更大，占全身比例的1/3头大，占全身比例的1/4
头发细而乱，如绒线头分条清楚
耳郭软，缺乏软骨，耳舟不清楚软骨发育良好，耳舟成形，直挺
乳腺无结节或结节<
4mm结节>
4mm，平均7mm
外生殖器
男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成
女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇大阴唇发育，可遮盖小阴唇及阴蒂
指（趾）甲未达指（趾）尖达到或超过指（趾）尖
跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底
（二）神经肌肉成熟度检查方法
1．姿势婴儿取仰卧位，保持安静，观察婴儿体位。
2．方窗征检查者用拇指将婴儿的手向前臂屈曲，可稍用力使之充分屈曲，测量小鱼际隆起与前臂腹侧的夹角，操作时不要旋转婴儿腕关节。
3．足背曲检查者的拇指放在婴儿足底．其他手指放在小腿背后，可稍用力使足尽可能向小腿前侧背曲，测量足背与小腿前侧之间的夹角，按角度评分。
4．前臂回缩婴儿取卧位，检查者用双手将婴儿两前臂压向上臂，使肘部弯曲，5秒钟后拉回前臂使其伸直，随即放手，按婴儿前臂弹回的位置评分。
5．下肢回缩将髋与膝充分屈曲5秒钟后，牵引两足使伸直，随即放手，按髋与膝弹回的位置评分。
6．腘角征检查者在婴儿右侧以左手拇指与示指抵住膝部，使之与身体呈60。
位，以后检查者以右手拇指和示指抬起踝后方，使小腿充分伸展，测量在腘窝处所形成的角度。
7．足跟触耳婴儿仰卧位，拉婴儿足轻轻弯向其头部，观察与头的距离及膝部伸展程度，按角度评分（注意使膝部处于自然状态，并沿腹部侧面牵拉）。
8．围巾征将婴儿一侧手牵引至对侧肩部，尽可能放在对侧肩后方，观察肘部的位置，是否超过躯干中心线（胸骨中线）。
9．屈颈征婴儿仰卧位，抓住婴儿双手（若为极小婴儿则抓前臂）慢慢拉向坐位，观察头部与躯干的相对位置，肌张力较强者头能与身体保持一条线，甚至头向前倾。
10．腹部悬吊置婴儿于俯卧位，检查者用一只手伸入婴儿下腹部将婴儿抬起离开检查台，观察婴儿：
①背部弯曲程度。
肌张力强者背部较平，弱者背部弯曲；
②下肢屈曲度。
肌张力强者下肢稍向背部伸直．弱者荡向下方；
③头与躯干的关系。
肌张力强者头向上抬起．稍高于躯干，弱者头向下弯曲。
（三）改良Dubowitz胎龄评估法
目前国外医院多应用Dubowitz胎龄评估法，采用11个外表特征和10个神经系统体征作为评估项目。
目前临床工作者通过实践，简化了项目，形成了以下简易的评分法（生后1周内评估）：
见表3-3～3-5
表3-3外表特征评分表
_________________________________评分_________________________________
1
2
3
4
5
皮肤
胶黏，透明，红色
光滑，粉红，可见静脉
表面脱屑或者少许静脉
表皮裂痕，皮肤部分转白，罕见静脉
皮肤稍厚，
呈羊皮纸
样，裂痕深，无血管
皮肤厚，呈
皮革样，有
裂痕破坏
胎毛
无
多
少
部分秃
大部分秃
足底纹理
细红痕
前部有横裂痕
前2/3可见裂痕
全足底可见裂痕
乳房结节
难以触及
平
乳晕花瓣状<
1~2mm
乳晕隆起，3~4mm
丰满，5~10mm
耳郭
耳翼平坦，易折叠
轻度弯曲，软，折叠后恢复慢
耳翼弯曲良好，折叠后易恢复
耳郭形成，质软，折叠后立即恢复
耳郭软骨变厚，质硬
外生殖器
男婴
阴囊空虚，无皱裂
睾丸下降，少许皱裂
睾丸下降，皱裂良好
睾丸悬垂，皱裂深
女婴
阴蒂及小阴唇外露
小阴唇外露
小阴唇部分外露
大阴唇完全遮盖阴蒂和小阴唇
______________________________________________________________________________
表3-4神经肌肉成熟度评分表
评分
___________________________________________________________________________
体征
姿势
四肢伸位
髋关节稍弯
下肢弯曲
好
上肢稍曲
下肢同左
上下肢屈曲好
方窗征
90°
60°
45°
30°
0°
上臂回缩征
180°
伸直外展
~180°
稍回缩
<
回缩
腘角征
160°
130°
110°
围巾征
肘关节达对侧腋前线外
腋前线与中线间
中线
未达中线
足跟触耳
触耳容易
可触耳，稍困难
困难
根据3-3．3-4评分之和讲行胎龄评估．见表3-5。
表3-5胎龄评估法
______________________________________________________________________
评估分数5101520253035404550
胎龄周数26283032343638404244
第三节病史采集及体格检查
病史和体检是诊断疾病的重要资料，辅以必要实验室检查和器械检查，可获正确诊断。
新生儿病历和体检某些方面虽与普通儿科相仿，但新生儿对外界的适应能力差，对疾病的免疫力和抵抗力低，往往病情比较严重，发展变化迅速。
因此在询问病史和体检中，应尽量做到迅速、准确、全面。
遇到急症病例，应先简捷获取最关键的病史和体检资料，及时紧急处理，待平稳后再详细询问病史和进行全面体检，以免贻误抢救时机。
一、病史特点
新生儿不是儿童的缩影，有其鲜明特征，许多生理特点和参数、病理特点和病理标准、许多病种均与儿童不同，且因胎龄日龄而异。
因此，只有首先熟悉正常新生儿的生理和体格特点，才能区分生理和病理的界限，正确地评价所获资料。
1．新生儿病情急，不会言语，有“急症哑科”之称。
其病史多由家长或亲属提供，既要耐心听取，也需必要的引导和提问。
并仔细分析，由表及里，去伪存真，尽量做到客观、全面、准确。
2．新生儿现病史短，但过去史可追溯到母亲受孕时甚至受孕前，许多疾病尤其新生儿早期的疾病与围产期因素关系密切，因此，各种对胎儿和新生儿有影响的围产期因素均需一一问及。
3．新生儿各器官系统发育不够成熟，患病时症状易泛化，不典型。
相同的疾病症状可以不同，不同的疾病也可有相同的症状。
故病史、体检宜全面、准确，避免误诊。
二、病史采集
（一）一般项目
1．姓名：
如未取名，应注明母亲姓名。
2．性别：
应查外阴证实。
3．人院日龄：
按WHO规定，以出生满24h为1天，满48h为2天，依此类推，如不满24h可记以时龄。
4．出生时间：
包括年、月、日、时。
5．出生地点：
写明在家或某院出生。
6．种族：
因有些疾病与种族有关。
7．籍贯：
因某些疾病与地区有关。
8．父母姓名。
9．家庭住址及电话号码：
农村应写明县、乡、村、号，以便患儿病情变化时联系。
10．住院号。
（二）主诉主诉是患儿就诊的主要原因及经过时问，应重点扼要。
如疑为窒息后合并症，应先写明有窒息，例如“窒息后青紫、呼吸困难3h”等。
（三）现病史现病史是病史的主要部分。
由于新生儿病史比较短暂，现病史应从出生时记录，特别是出生后不久即有症状的新生儿，要仔细描述症状出现的时间、轻重和发展过程，如患儿在就诊前在外院作过治疗，要详细询问诊疗经过，包括初步诊断、做过何种检查及其结果，治疗措施，应用的药名、剂量、给药方法及其效果等。
新生儿疾病症状表现常不典型，不同疾病可有类似症状，除详细询问患儿的主要症状外，对伴随或可能伴随的其他症状和有关情况，以及对鉴别诊断有意义的资料，亦应主动询问和记录，力求准确、全面。
常出现的症状：
1．哭声的改变：
有病时少哭或哭声低弱，有时不哭，终日沉睡，中枢神经系统疾病时哭声可以短促，呈高音调尖叫。
2．吃奶的改变：
拒奶，有时吐奶。
3．体温的改变：
较大新生儿患感染性疾病时可以发热，高低不一，但早期新生儿或低出生体重儿患病时体温常不升，皮肤发凉。
以上三种症状简称“三不”症，即不哭、不吃和体温不升。
4．皮肤颜色改变：
最常见的是黄疸。
黄疽程度重、持续时间长属病理性黄疸。
皮肤苍灰表示缺氧，苍白表示贫血。
5．惊厥：
可表现为两眼凝视，眼角和口角抽动，或手指足趾抽动，严重者四肢抽动，早期新生儿和早产儿可表现为呼吸暂停。
6．各系统症状：
如呼吸系统和心血管系统疾病时的呼吸困难；
消化系统疾病时的腹泻、便血等。
但由于新生儿症状容易泛化，一个系统的疾病可涉及其他系统，也常出现全身症状，因此病史既要有重点又要全面。
（四）个人史新生儿个人史与其他小儿时期有明显不同，其内容包括母孕期情况、分娩史、初生情况、既往史、家族史和预防接种史，对日龄较小且疾病与围产期因素关系密切者，可直接将围产期病史并入现病史中。
1．母孕期情况：
包括孕母在妊娠期的营养、健康和工作情况、末次月经日期、产前检查的次数及情况。
孕母疾病早期以孕吐，病毒感染，接触x线，是否有产前出血和用药为重点，后期以妊高症、泌尿道感染、肝炎和高血压为重点。
’
2．分娩史：
应重点了解总产程、第二产程长短，胎盘和脐带有无异常；
有无胎膜早破或院外破水、羊水颜色及量；
是否有宫内窘迫、胎位及分娩方式；
是否用过产钳、吸引器；
是否用过催产素、镇痛剂、麻醉剂；
是否剖宫产及其原因。
3．新生儿初生情况：
包括出生体重和胎龄、胎次，出生时阿氏评分，如有窒息，应详细询问复苏方法和过程。
其他应询问开奶时间、乳类品种、喂养方法及奶量、母乳多少、排胎便情况和黄疸出现情况，以及出生地点等。
4．既往疾病史：
指患儿此前患过的疾病。
了解挑马牙和擦口腔史，脐带脱落时间和有无渗出、红肿，皮肤有无破溃及脓疱，以及有无呕吐、青紫、惊厥等。
5．家族史：
重点询问父母亲年龄、健康状况、工种（是否接触有害物质）、血型，孕母既往流产、死胎、死产史，是否近亲结婚，双方家庭有无遗传性疾病或传染性疾病史，患儿兄姐的健康状况，以及父母的文化程度、居住条件和经济状况，烟酒嗜好等。
要解释这些情况与疾病的关系，以免引起误会。
6．预防接种史：
主要是卡介苗和乙肝疫苗及其接种日期。
三、体格检查
（一）体检的特点和注意事项
1．检查者应严格遵守消毒隔离制度，严格洗手消毒，必要时戴口罩。
检查室内温度应保持在25～30。
C，最好在辐射保温台上进行，检查器具先温暖后再用，患儿身体暴露时间不宜超过2min，以免受凉。
检查时动作应轻柔、敏捷，尽可能减少激惹患儿及不良刺激。
2．最好在患儿安静时检查，激惹和哭闹会改变生命体征、面色、活动和行为，并影响某些需在安静时检查的项目。
要学会抚慰方法，必要时可嘱家长拥抱或以乳头暂时抚慰。
3．在新生儿体检中，视诊最为重要，应予足够重视，它比“触”、“听”能获得更多的资料，例如患儿的外貌、姿势、面色、发育、营养、神志、反应、活动、呼吸异常、肤色变化、惊厥动作、以及体表可见的各种病证包括畸形、外伤等均可通过视诊一目了然，且能给内在疾病提供有价值的线索。
4．如围产期病史、现病史中有线索提示某一或某些器官系统有病理情况可能性，在全面体检的基础上，应对涉及的器官系统进行更集中更详尽的检查。
5．在体检过程中，应集中记录各种异常发现和可疑之处，体检完后，对异常发现、可疑之处以及一些数据资料再复查1次，以增加准确性和避免遗漏。
6．新生儿体检应遵循合理的顺序，对易受哭闹影响干扰的项目先检查，受哭闹影响不大和一些不舒适的检查可以后进行。
在全面熟悉全身各系统完整检查内容的基础上，可按以下次序进行：
①在不触动和患儿安静状态下，首先视诊易见部位，女HJ'
b貌、头形、面容、面色、呼吸、姿势、反应、动作、发育、营养等，获取初步一般印象诠身视诊留待松解衣服、尿片后进行）；
②轻轻解开胸前衣扣，在心前区听诊心脏；
③轻柔地解开衣服，在胸部前、后、两侧听诊心、肺；
④松解尿片，触诊腹部；
⑤如婴儿仍安静或经抚慰安静后，测量血压；
⑥检查眼部；
⑦自上而下按各器官系统逐一进行检查，因此时绝大部分检查内容已不会受到啼哭的影响和干扰；
⑧注意检查性别；
⑨测量体重、身长、头围、胸围；
⑩必要时进行胎龄评估；
在病情允许和适当时机作行为测试。
7．动态评价仔细记录体检结果。
新生儿病情变化快，尤其是急症，须增加复查的频度。
对阳性体征或有疑问处进行动态评价，对诊断、判断疗效和预后都具有极重要的价值。
（二）体检的项目
1．一般状态对每个新生儿都必须测量体重、身长和头围，这可判定婴儿的成熟度和营养状态；
皮下脂肪的丰满度，皮肤是否光滑，有无脱屑及皱褶等，也有助于判定营养状态。
新生儿屈肌张力占优势，正常新生儿肢体处于屈曲状态，伸肌张力过强，见于强直性痉挛。
新生儿脊柱生理性弯曲尚未形成，仰卧位时颈项部应贴于床面，若有空隙，提示颈伸肌张力过强，见于核黄疸早期。
正常健康婴儿在打开被包时，受到寒冷刺激，肢体出现粗大、不规则、震颤样动作，这是皮质下中枢支配的运动，在新生儿期无病理意义。
肢体不活动见于睡眠时的松弛状态，也可见于疾病严重时或药物引起的抑制；
早产儿肢体活动缓慢无力，与足月儿相比明显不同。
2．皮肤正常新生儿皮肤呈粉红色，覆有胎脂，鼻梁处可有针尖大小白色小疹：
（1）肤色异常：
①紫绀：
注意部位及轻重，如局限于肢端或先露受压部（周围性），为静脉淤滞所致，无临床意义；
如唇周或全身发绀（中心性）属严重病证，可由呼吸、循环、神经、血液等系统疾病引起，应进一步查明原因；
②青灰或出现花纹：
为末梢循环不良或休克的表现；
③苍白：
见于缺氧、酸中毒、贫血、休克或水肿时，有难产史在出生后短时内突然出现苍白、心动过速、腹胀者，要高度警惕内脏破裂出血的可能；
④紫红或深红：
提示红细胞增多症，极少数可能由于过度加温，皮肤毛细血管过度扩张所致；
⑤胎粪污染：
多见于过期产儿和足月儿。
胎脂、皮肤、脐带、指（趾）甲、皮肤均可黄染。
有羊水粪染史和出生时即可见，易与黄疸鉴别；
⑥黄疸：
首先出现于面部，呈下行性发展。
注意黄染程度和范围，如深黄并波及下肢，可能为病理性，应结合病史、实验室检查寻找病因；
⑦广泛黑色素沉着：
可见于肾上腺功能不全，虽罕见，但为重要体征。
（2）皮肤性状及皮下组织：
早产儿皮肤薄而透明，血管清晰易见；
过期产儿皮肤较厚如羊皮纸样，可有局部角化脱皮；
小于胎龄儿缺少皮下脂肪，故皮肤多皱，在评价皮肤弹性时应予注意；
大面积的脱皮可见于剥脱性皮炎和大疱性表皮松解症。
（3）皮疹、色斑、紫癜：
注意检查各种形态的皮疹、色斑、紫癜和毛细血管瘤等，因很多并不单纯是皮肤病，而是内在严重疾病的部分表现和线索。
例如斑丘疹、疱疹、紫癜可见于某些先天性病毒感染或过敏，脓疱、脓肿可以是败血症的原发灶，紫癜可因出血性疾病、感染、过敏等引起，牛奶咖啡斑见于神经纤维瘤病，卵圆形或柳叶状色素脱失斑提示结节性硬化，多形性皮疹伴惊厥应考虑色素失禁症。
（4）水肿、硬肿：
早产儿手、足、眼睑常有轻度水肿，分娩时受压部位也可有局限性水肿。
新生儿病理性水肿以颜面、四肢多见，仰卧时常见于背、骶、枕部，重者全身水肿，可见于心、肾、肝疾患以及严重贫血、甲状腺功能低下等。
硬肿以皮肤和皮下脂肪变硬为主，常伴水肿、低体温，好发部位为下肢、臀部、颊部，注意波及范围，面积愈大，病情愈重。
（5）其他：
注意有无器械分娩的挤压伤、剖宫产时的刀划伤等。
3．头面、五官、颈部
（1）头部：
注意头颅大小、形状是否异常，有无产瘤、血肿（骨膜下或帽状腱膜下），迅速扩大的帽状腱膜下血肿有引起失血性休克的危险；
注意触诊有无明显的颅骨骨折、软化（乒乓球感）、颅骨缺损和脑膨出。
用食指平放头顶从后向前滑动，触诊前囟的犬小和张力，囟门过大伴广泛的颅骨软化、多缝，可见于先天性佝偻病、成骨发育不全、低磷酸酶血症和先天性甲状腺功能低下等；
前囟过小伴骨缝过早融合见于小头畸形；
前囟隆起或饱满、骨缝增宽和头围增大，是颅内高压的重要体征，见于颅内出血、脑水肿、脑膜炎、脑积水、颅内肿瘤等；
前囟凹陷表明失水；
头发分布异常有缺失区可能伴有脑部发育畸形。
（2）面部：
观察有无面肌的微小抽搐，有无面神经麻痹。
注意面部的轮廓、形状，结合一些五官形态异常所形成的面部特征，有助识别某些染色体异常和综合征。
（3）眼：
注意眼球大小，有无外突、斜视、上翻和异常运动，瞳孔大小、两侧是否对称和对光反射，有无角膜浑浊、结膜下出血、虹膜缺损、视网膜出血，对红球反应是否正常，有无炎症、白内障、青光眼等。
婴儿生后最初数日每天约有20h处于睡眠状态，眼球直视或凝视见于颅内出血或其他颅内器质性疾患。
正常婴儿可见轻度眼球水平震颤，频繁水平震颤或垂直震颤提示脑干部受累，见于缺氧缺血性脑病。
头先露婴儿可见沿着角膜边缘的弯月形球结膜出血，并无重要意义。
新生儿睑结膜炎多见，与产道感染，消毒不彻底有关。
如有小眼裂、眼距过宽或过窄、眼睑缺损或下垂、内睑缝或外睑缝向上或向下倾斜、内眦上赘皮等，分别是2l一三体、或阿佩尔、狄戈基、屈一柯综合征等的线索。
（4）耳：
注意其大小、形状、位置的异常，尤其是位置下移，常与肾畸形、18－三体、13－三体以及多种综合征有关。
足月儿耳廓软骨发育已完善，双耳已能直立，耳廓畸形较少见，耳前乳头状赘生物提示可能有先天畸形。
此外，检查外耳道是否通畅和有无脓液，有无内耳可通过拥抱反射测出。
（5）鼻：
观察其大小、形状、位置，鼻形异常或上翻、鼻基部过宽或过窄、人中过短、鼻唇沟平坦等常与多种综合征有联系。
呼吸困难者注意检查有无鼻后孔狭窄或闭锁，严重者可危及生命。
浓厚的鼻腔血性分泌物应疑及先天性梅毒的可能。
新生儿鼻道狭窄，鼻腔常因分泌物堆积而堵塞，影响呼吸和哺乳。
（6）口：
注意有无颌部发育不良、小口、巨口、唇裂、腭裂、高腭弓、巨舌、舌前突或后垂等畸形，因其可能是某些综合征的部分表现。
新生儿口腔黏膜薄，黏膜下毛细血管丰富，加上血红蛋白含量高，故口腔黏膜呈红色，若为浅红色与成人接近，则提示已有贫血。
在口唇上可见纵形皱襞形成唇胼胝，便于吮乳时固定在乳头上。
新生儿唾液分泌少，舌相对较大，口腔黏膜较干燥。
新生儿门齿罕见，如松动应拔除，以免吞入。
流涎过多伴呛咳，应高度警惕和进一步检查有无食道闭锁和食道气管瘘。
（7）咽：
新生儿期咽部异常少见，过度检查有引起呼吸暂停和心动过缓的危险。
故仅在口腔检查时迅速视诊咽后壁有无囊肿和其他结构异常。
（8）颈部：
正常新生儿颈相对较短，可两侧转动，屈颈无抵抗，气管居中。
颈部过短、颈蹼、赘皮等可见于21～三体、特纳综合征等。
斜颈多由胸锁乳突肌血肿引起，可在相应部触及肿块。
注意检查颈部有元包块如水囊肿、甲状腺舌管囊肿、甲状腺肿等，因有压迫气管引起急症的可能。
4．胸廓和肺部
（1）胸廓：
注意观察胸廓的形状，与头部大小的比例，有无畸形，两侧外观和呼吸运动是否对称。
新生儿胸廓呈桶状，两侧扁平，是因胎内受上肢压迫之故，由于肋骨水平位，呼吸以腹式为主，如出现明显的胸式呼吸或胸廓吸气性凹陷（肋间隙、锁骨上窝、胸骨上窝、剑突和肋缘下），应考虑为肺部病变引起的呼吸困难。
新生儿锁骨骨折较多见，应仔细检查局部有无压痛、弯曲和骨擦音。
（2）呼吸频率：
在患儿安静时计数至少1min，正常范围为40一60次／min，早产儿略快，易受干扰而波动。
出生后30min内一过性的呼吸急促、呼吸不整、鼻翼煽动、呻吟等不要误认为是病态。
若此后在安静状态下持续>
60／次，称呼吸增快；
或持续<
20次／min，称呼吸减慢，均属病理性。
应结合其他异常发现分析其病因。
（3）呼吸节律：
几乎所有新生儿呼吸均不甚规则，早产儿尤其如此，常在一
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