《医院感染管理办法》细则.docx
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《医院感染管理办法》细则
《医院感染管理办法》细则
第一章总则
第一条为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，制定本细则。
第二条本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急
条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。
第三条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。
第四条我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾
病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作。
明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点。
第五条医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第六条各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理
第七条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的
规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，
防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
医院感染管理核心制度包括：
医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，
重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，
医院感染病例监测、报告与控制制度，医院
感染暴发及医院感染突发事件的监测、
上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，
环境
卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，
消毒隔离制度，消毒药械管理制度，
一次性使
用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，
无菌技术操作规范，生物安全管理制度，
医疗废物
管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。
第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责
任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。
分管院长是医院感染管理的直接责任人，
负责
组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，
将其纳入医院质量管理的核心内
容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。
第九条本省二级以上医院或住院床位总数在
100张及以上的医疗机构应成立医院感染
管理委员会和独立的医院感染管理科，
组建医院感染管理监控网络，承担全院医院感染监测
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和质量管理任务。
100张病床以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，适当配备专（兼）职工
作人员。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第十条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制
医院感染的规章制度并监督实施。
（二）制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评
价，并纳入医院综合目标管理。
（三）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（五）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
（六）负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
（七）根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（八）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每季度一次。
（九）医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。
（十）其他有关医院感染管理的重要事宜。
第十一条医院感染管理科为独立设置的一级职能科室，并根据医院规模、功能任务配
备专职人员。
配备的原则是：
200－250张床位的医院不少于2人；达到500张床位应不少
于3人；1000张床位以上的大型医院不得少于5人。
专职人员的专业化结构包括医疗、护
理、微生物检验、公共卫生或管理等专业。
医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
主要职责是：
（一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行
检查和指导。
（二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。
（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
（四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
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（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。
（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。
（七）对传染病的医院感染控制工作提供指导。
（八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。
（十）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
（十一）组织开展医院感染相关科研工作。
本省二级以上医院应建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。
（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。
乡镇卫生院、其他医疗机构分管医院感染的部门或专（兼）职人员，对照上述条款，结合本单位实际，开展医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
第十二条医务管理部门、护理管理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
（一）医务处（科）：
1、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制
度。
对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%；
2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训；
3、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度；
4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。
（二）护理部：
1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制
度。
对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%；
2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训；
3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作；
4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；
5、加强对消毒供应中心（室）、手术室等重点部门医院感染管理。
（三）药事管理委员会、药剂科：
1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物
临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，
定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；
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2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；
3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。
每季度接受医院感染管理部门的监督检查；
4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响
消毒灭菌效果的因素等。
医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、
配置日期、有效期等进行登记，以备查验。
（四）检验科：
1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作；
2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；
3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；
4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；
5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
（五）设备管理部门：
1、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器
具）的审定意见，全院统一、集中采购。
按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，
严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。
每季度接受医院感染管理部
门的监督检查；
2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停
止使用并留取样本送验。
设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、
换货处理；
3、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。
（六）总务后勤管理部门：
1、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；
2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。
每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；
3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”；
4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；
5、加强营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
（七）临床科室医院感染管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、
护士参与组成）：
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；
2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；
3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。
做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；
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出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；
4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明
确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。
护士应根据各种抗菌药物的药
理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师
报告；
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管；
第十三条医务人员在医院感染管理中履行以下职责：
（一）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。
（二）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。
（三）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留
送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。
发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
（四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。
（五）参加预防和控制医院感染知识培训。
（六）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。
第十四条各级卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、
疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。
（一）省医院感染预防与控制专家组主要职责是：
1、宣传贯彻国家有关医院感染预防与控制的政策法规和规章制度，结合本省实际开展相关策略研究，提供咨询意见；
2、研究起草本省有关医院感染预防与控制的落实措施与要求；
3、对全省医院感染预防与控制工作进行业务指导；
4、对全省医院感染发生情况及危险因素进行调查、分析；参与省内重大医院感染事件的调查和业务指导；
5、完成省级卫生行政部门交办的其他工作。
（二）各市、县医院感染预防与控制专家组负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性
工作。
第十五条省卫生行政部门成立医院感染质量控制中心,组建全省医院感染监控网和细
菌耐药性监控网，承担相关指令性工作任务。
（一）省医院感染质量控制中心挂靠安徽医科大学第一附属医院，主要承担以下任务：
1、制定全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网建设与发展规划以及年度工作计划，
并组织实施；
2、组织开展监控网常规监测工作，统一监测内容和方法。
按季度汇总、评估各单位报
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送的监测资料及其相关管理信息，定期发布全省医院感染监控信息；
3、按月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药性监测资料，集中开展年度质量控制月
细菌耐药性检测和药敏试验研究，掌握全省细菌分布、变迁动态情况，筛选稳定高敏的抗菌
药物，上报省卫生行政部门，并及时反馈全省，指导临床合理用药；
4、负责对各网络单位进行业务指导，发展横向联系，结合本省实际，组织开展医院感
染目标性监测、技能培训和各类学术活动；
5、随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染发病情况与管理动态，分析评估医院感
染危险因素和控制措施，及时进行反馈指导，将结果上报省卫生行政部门；
6、负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，建立专业人员培训制度，对成绩合格者颁发岗位培训证书。
（二）全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网合并运行，各监控网单位主要承担以下任
务：
1、统一开展全省医院感染全面综合性监测，每季度汇总分析、评估和上报监测资料。
加强对监测资料的利用，结合本院实际，有效预防和控制医院感染；
2、统一开展细菌耐药性监测和药敏试验，每月汇总分析、评估和上报监测资料，掌握细菌分布、变迁动态变化，指导临床合理用药；
3、进行年度集中质量控制月细菌耐药性检测工作时，务必按照特定的标本保存条件、
运送方式和时间要求，指定专人送达。
依据全省细菌药物敏感性调查结果，结合本院实际，
指导临床合理用药；
4、积极开展目标性监测。
监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，
也可由监控网统一部署开展。
每项目标应有监测计划和阶段评估，实施有记录，监测有结果，
结题时有总结报告。
监测时限不宜过短；
5、建立完善医院感染监测资料的计算机管理；
6、充分发挥示范带动作用，完成卫生行政部门交办的其他工作。
第三章预防与控制
第十六条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。
第十七条医疗机构应建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭
菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测。
通过监测分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。
（一）医院感染病例监测：
了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。
应采取如下监测方法：
1、采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。
医院必须对每例病人实施住院过程全程
医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。
医院感染管理部门必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反
馈，特殊情况应及时报告和反馈。
医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年
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监测病人数的10%，漏报率三级医院应低于10%，二级医院应低于20%；
医疗机构连续实施全面综合性监测工作10年以上的，可按季度选择一个月开展监测工
作，监测资料应及时汇总评价，并报送同级卫生行政部门；
2、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：
根据医院感染危险因素、易感人群、
发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。
三级医院每年不少于2项，二级医院1-2项。
应定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施；
3、一级、二级、三级医院的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；一类切口手术
部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。
（二）消毒灭菌效果监测：
医疗机构必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必
须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
监测时应遵循的原则和方法按卫生部《消毒
技术规范》执行。
各类监测要求如下：
1、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。
生物监测：
消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出
任何微生物。
化学监测：
应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等
应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。
用于内镜消毒或灭菌
的戊二醛必须每日或使用前进行监测；
2、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物；
3、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。
工艺监测应每锅进行，并
详细记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。
化学监测应每包进行，高度危险物品包、
大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。
预真空压力蒸汽
灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。
生物监测应每月进行。
新灭菌器使用前及大修后必须进
行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭
菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用；
4、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每
月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物必须等生物监测结果
为阴性时方可使用；
其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行；
5、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。
日常监测包括
灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，
30W普通石英新灯管的照射强度不得低于
90uW/cm2，使用中灯管不得低于
70uW/cm2，每
半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少
90%以上，
人工染菌杀灭率应达到
99.90%；
6、内镜消毒灭菌效果的监测要求按卫生部
《内镜清洗消毒技术操作规范
（2004年版）》、
《内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）
》执行：
各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生
物学监测。
其合格标准为：
细菌总数≤20cfu/件,不能检出致病菌。
凡穿破黏膜的内镜附件如
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活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品
必须每月进行生物监测；其合格标准为：
无菌检测合格；
各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜
等）及附件应每月进行生物学监测。
其合格标准为：
无菌检测合格；
7、血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。
必须每月对入、
出透析器的透析液进行监测，标准值为：
透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，
出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml,并不得检出致病微生物。
当疑有透析液污染或有严
重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及
时进行监测。
当检验结果超过规定标准值时，须再复查；
使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器，应严格执行卫生
部《血液透析器复用操作规范》，其监测包括血液透析器使用前监测、使用中监测和透析结
束后处理，并达到质量控制标准。
（三）医院感染病原体及其耐药性监测：
医院应对医院感染病原体的分布及其耐药性进行监测，每季度发布监测信息一次，指导临床合理用药。
（四）环境卫生学监测：
包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
应对手术室、层流
洁净病房、器官移植病房、血液病房、重症监护病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、
新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等
重点医院感染控制的部门，每季度进行监测。
当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应
及时进行监测。
监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。
第十八条医疗机构应当组织医务人员认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医院
感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感
染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报
工作。
（一）医院感染散发的报告与控制：
当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本
科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》（见附件）报送
医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感
染原因，采取有效控制措施。
（二）医院感染流行、暴发的报告与控制：
1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长
和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效
措施，控制医院感染的暴发；
2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政
府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
所在地的县级地方人民政府
卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。
省级人民
政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
（1）5例以上医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
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3、医疗机构发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范
（试行）》的要求进行报告：
（1）10例以上的医院感染暴发事件；
（2）
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