发生不良事件的改进措施Word文档格式.docx
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5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验和教训表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，组织工作时思想不集中，而造成严重后果；
另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的严重错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起外科医生护士的消极倦怠心理，个股表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的修改措施
1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行理疗分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加栅栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，晕厥和有自杀密切关系倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．切实加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药西凯努瓦县放置，药品瓶签与内装药品相符合，药品定时检查，使用之时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时抽查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5．各项护理措施实施见效，健康家庭教育达到预期效果，防止烫伤、雷击和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行冷藏隔离制度，防止因护理操作造成木患感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中显现出不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定主要措施，防止类似事件重蹈覆辙。
9．提高护士综合业务水平，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
的保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。
了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，科学安排作息时间，减轻紧张和焦虑，不断提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理其他工作。
篇二：
2021年年初上半年护理不良事件可持续改进2021年年初上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员：
组长：
张小梅
副组长：
马涛
组员：
朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：
2021年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
项目寻找从各个方面去组成员可能引发护理不良事件发生的可能原因。
确定主要原因：
1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。
2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时评断和反应。
.
4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现结构性问题未及时处理。
三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好狂蛛属病员跌倒/坠床的评估，评分&
gt;
45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，进一步增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危管理工作药品消防工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护相互之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、以使各项护理措施实施到位，健康教育达到势态效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情研判磨练能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后才制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习保健安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。
加强簿弱环节的财务管理，加强检查力度，加强督导，不光是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。
篇三：
2021年度护理不良事件成因分析报告
2021年度护理不良事件成因分析报告
2021年度全院所有护理单元上报事件共39件，现对恶性全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下表所示：
一、2021年度命案护理不良事件排序汇总情况
图表12021图象年度护理不良事件分类情况图表22021年度护理不良事件定义占比总和情况
从图表1-2可以看出：
2021年度各部门报送的共39例护理不良命案中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1%。
（2021年度共上报不良事件83起，2021年度为39起）图表32021年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：
2021第四届护理不良事件与2021年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度。
二、2021历年再次发生护理不良事件发生时间特点
图表42021年度护理不良血案发生日期特点
图表52021年度24小时内护理不良事件会发生照护例数情况
从图表4-5可以看出：
本年度护理不良事件发生的时间特点，一个月一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；
而在24小时内，会发生不良事件的高峰为：
8：
00～10：
00，共发生21件不当事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，口服错误针刺伤多发生在治疗比较集中较为的上午8：
00时，下午14：
00～16：
00时。
三、2021年度护理不良事件历年发生的人员工作年限特点
图表62021年度护理不良事件发生人员年限分布情况
图表72021年度护理不良事件发生人员连续三年能级分布情况
从图表6～7可以看出：
2021年度发生不良事件的分布情况特点：
发生不良会发生事件的人员大多以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的所占比例比较接近。
遭遇发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生护理人员不良事件的比例占43%，n2及n0护士护士也是不良事件的高发城市居民。
其中低年资护士主要药剂师是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2021年度主要护理不良事件究其原因原因分析及整改措施
（一）用药究其原因错误主要原因分析及整改措施
7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：
00时之间。
图表72021年度用药错误主要理由分析
主要整改措施：
从以上2图可以看出：
本年度用药错误主要用途的主要动因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未成功进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。
其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误主要用途的主要动因，作为重点改进内容。
2021年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成小片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上为有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未再次出现严重不良反应。
改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场和控制，护士长大力开展五查房，并关注重点时段关键环节的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可只要执行，不得执行有疑问的医嘱。
。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，标准化医嘱执行流程。
篇二：
常见护理不良事件的引人注意原因分析及防范措施
常见护理不良事件的原因分析及补救措施防范措施
[摘要]目的探讨护理不良恶性事件发生的原因及非正常防范措施。
方法对2021年1月～2021年12月我院发生的21例常见护理不良事件进行原因分析，并针对存在问题采取一系列的防范措施。
结果致使2021年1月～2021年12月初全院护理不良事件发生8例，与上年同期相比减少了13例，减少了62%。
结论在临床照护工作中，护理不良事件虽在所难免，但如果管理者加大管理力度，提高护士队伍的工作效率，可有效减少护理不良事件的发生。
关键词：
不良事件；
原因分析；
防范措施。
护理恶性指于事件是指在护理工作中，不在计划内、暂未预测到或通常不希望发生的意外事件事件，常称为偏差护理差错和护理伤亡事故。
由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特点，任何一项护理活动执行不当管理控制均可影响患者安全，核心即使医护严格执行核心制度，仍有可能发生护理不良事件，尤其随着临床医学的发展，高新技术的应用，又增加了护理工作的难度和风险系数，缩减从而增加了隐性事件的发生隐患。
1资料与方法
1.1资料2021年1月～2021年12月，全院共收住病者6859例，其中男性3781例，女性3078例，共发生有名的护理不良发生事件21起，发生率0.31%，共中给药差错8起，跌倒6起，药液外渗4起，压疮3起。
1.2方法对2021年全年血案全院发生的四类护理不良事件进行原因分析，并采取一系列的防范措施：
包括加强护理管理，强化培训护士，督促护理工作制度的认真落实管理体制等，明显地降低了护理不良事件的发生率。
2原因分析
2.1给药差错发错药、打错针、漏发药、下边注射属护理差错的首位[1]。
2021年后全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液态或量不准确3起，口服药发错病人1起。
分析以上发生原因如下：
2.1.1未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。
2.1.2个别医护人员责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。
2.1.3交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。
2.1.4护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的研究生名称、作用、用法熟知，患儿常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。
2.2跌倒跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地意料之外触及地面或其它低于平面的物体，患者是老年患者常见的危害事件。
其发生原因如下：
2.2.1年龄因素人随着年龄的稳定增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激聚合反应反应迟顿，易跌倒。
每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上儿童跌倒的年发生率高较低达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及的淡漠是跌倒难以避免的因素。
2.2.2药物因素因患儿使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静
剂等，特别是镇静催眠药、抗信念药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。
2.2.3环境因素病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。
同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。
2.2.4护士因素在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。
夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的成功率不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者没法的服务需求。
2.3药液外渗药液外渗是指对静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围药物组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至激起软组织坏死。
2.3.1患者因素临床中的以下几类病人在输液时易急诊发生药液外渗。
2.3.1.1小儿、老年患者烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。
2.3.1.2重症患者如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。
2.3.1.3癌症病人是外渗的危险因素因为癌症患者无数次化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。
2.3.1.4.乳腺癌患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。
2.3.2技术因素穿刺的护士没有实践经验，对血管不了解，局部解剖边线不清楚，或进对穿刺针的性能不性能了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。
另外穿刺部位消去多次穿刺也是造成外渗的一个原因。
2.3.3血管因素外周静脉较中心静脉容易发生外渗；
静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内财务压力增加容易发生外渗；
关节处、皮下组织少的部位由于龟头活动度大，易外渗。
2.4压疮压疮是指因局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良脊髓而致的软组织的溃烂和水肿。
2.4.1力学作用造成压疮的三个次要物理压力力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合积极作用所致。
持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因；
摩擦力积极作用于皮肤，易损伤皮肤的角质层；
剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有本质区别。
我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上脸部垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。
2.4.2时常局部皮肤经常受湿润或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等而使皮肤潮湿，加上尿液以致和粪便的刺激作用，局部皮肤的胶凝发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。
2.4.3全身营养不良或水肿此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；
营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。
本校发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时封后拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。
3防范措施
3.1给药差错的防范护士是住院患者用药的反向操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。
3.1.1强化培训护士的业务素质包括各项护理工作制度、职责；
还应加强相应
的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；
加强护士责任的幼儿教育，连续不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。
3.1.2认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度光茎及密序制度。
用药检查前应慎重检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。
3.1.3护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节可靠性的控制。
为此护理部规定了护士长每日眼科应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。
3.1.4各科室虽然建立了药品确立说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药物的作用、副作用、注意事项编撰成册，并定期对药剂师进行考核。
3.2跌倒的防范措施
3.2.1评估病人自2021年起，我院护理部起草了“患者跌倒、坠床安全管理评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的此等史、跌倒史、服药情况、排便及意识情况等，根据评分结果，成功进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。
3.2.2环境管理向新入院病人及家属详细做入院具体指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防止之处，并向家属及陪护人员交待清楚；
如离开患者应加上床档；
将日常用品放于患者触手可及的地方；
并将呼吸器放在床头或枕边。
夜间打开地灯、保持地面干燥。
3.2.3加强管理我院护理部将“预防患者跌倒”纳入产品质量管理范畴，并不定期成功进行检查，拟定相应的防控对策，确保执行。
尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。
3.3药液外渗的防范措施
3.3.1加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。
抽吸时避开关节处，成功穿刺成功时妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病者，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。
输液完毕，正确拔针：
先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。
在离开针尖将要离开皮肤的瞬间，迅速沿血管急剧方向按压穿刺点及外侧，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。
3.3.2近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。
3.3.3加强女医生责任心教育，严格按护理级别督查病人，一般要求，扎上液体后半小时内要之内医生要巡视病房一次，检查穿刺前臂及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要需要进行床头交接班。
3.4压疮的防范措施
3.4.1评估病人2021同年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等各方面作出对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。
3.4.2避免局部组织长期受压对长期卧床产妇病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要这时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，或使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减低对局部组织
的压力。
3.4.3避免局部潮湿等不良扩张性，保持病患皮肤和床单清洁、干燥是预防防范压疮的重要措施。
对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；
不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要被子检查床铺是否合乎要求。
3.4.4加强营养。
评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：
在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。
不了进食的患者和医生进食协商，静脉补充营养。
4讨论
通过对2021全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理补救措施，致使2021年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。
研究显示：
有些护理不良事件虽然举步维艰难以避免，但如果在日常护理其他工作中，管理人员加强管理，注意女护士队伍的在职培训，尤其是当新护士的培训，认真督查各项看护工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将卫生保健不良事件降至最低。
参考文献
[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及统计分析补救措施[J].齐齐哈尔医学院学报,2021,26（10）:
1220.
[2]林琳,范文霞,李斌,住院老年病跌伤人摔伤的原因及护理对策[J].医学理论与实践,2021,18
（2）:
215.
[3]何洁文,护理行为中的安全问题与对策[J],基层医学论坛,2021,18（318）:
2405.
作者简介：
张华蕾，女，42岁，本科学历，毕业于西安交大护理专业，主管护师。
篇三：
护理不良事件成因分析及改进制度
护理不良事件成因分析及改进制度
因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现仍然的不良事件仍占较高比例。
具体表现在施用查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对疏于，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
个股表现处方在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的新规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严苛，包括仍未服药包涵到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与氯己定混放，内共用药与外用药混放，药品瓶签与轮圈药品不符，药品过期，需冷藏药品未放事件保存等管理失误引起护理不良冰箱发生。
不严格执行护理分级制度，整体表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；
输液诱发时忘松止血带造成挤压慢性；
静脉注射药液外渗引起局部组织工作口服坏死；
各种检
查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而手术及检查者；
给热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，健壮护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，此项工作时思想不集中，而造成严重后果；
另外，护理人员由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和心理治疗效果不观察，对发生的病情复发变化不能
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