毒麻药专用病历内容参考Word格式文档下载.docx

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医疗机构名称:

XXXX医院

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。

为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：

一、患者所拥有的权利：

（一）有在医师、药事指导下获得药品的权利；

（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；

（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

本院受理投诉部门：

xxxxx电话：

xxxxx

二、患者及其亲属或者监护人的义务：

（一）遵守相关法律、法规及有关规定；

（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；

（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品

三、重要提示：

（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：

患者（家属）签名：

经办人签名：

年月日年月日

就医须知

一、首次就诊的患者须持记录有疾病诊断情况的原始病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍薄、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。

二、由他人代办的除携带以上资料外，需另持代办人身份证及复印件、患者本人授权代办人取药的委托书到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。

三、患者及代办人身份证复印件、诊断证明复印件及患者本人授权代办人取药的委托书留存医院。

四、患者每次就诊持户籍簿、身份证、原始病历，到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊。

五、凡由他人代为办理就诊手续的，须携带患者户籍簿、身份证、原始病历、代办人身份证到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊，如代办人更换时，除以上资料外应持有患者本人授权代办人取药的委托书。

患者应每3个月复诊或者随诊一次，由代办人领取药品的时限不得超过3个月。

六、患者取药时，医师为患者开具处方并填写专用病历，患者持处方和专用病历到门诊调剂室取药，调剂药师发放药品后保管专用病历。

专管药师每日清点汇总当日专用病历后，于次日早晨交回医疗机构指定部门保管。

七、从第二次取药开始，取药人应将患者使用后的空安剖、废贴交回药房。

病历首页

患者信息

患者姓名：

___________性别：

_____出生年月：

婚姻：

__________职业：

___________民族：

___________

诊断：

________________________诊断时间：

_________

麻醉药物使用史：

__________________药物过敏史：

身份证号：

工作单位：

____________________________________________

家庭住址：

联系电话：

代办人信息

代办人姓名：

_________年龄：

与患者关系：

____________________联系电话：

____________

注：

1.本病历为镇痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存。

2.医疗机构开具的诊断证明复印粘贴在本病历指定页面。

3.患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历指定页面。

病历记录

___________年

月

日

科别

患者身份证明复印件粘贴处

代办人身份证明复印件粘贴处

（1）

代办人身份证明复印件粘贴处

（2）

代办人身份证明复印件粘贴处（3）

授权委托书

委托人：

____________性别：

______年龄：

______

受托人：

兹委托受托人_________________________为我的代理人，全权代表我办理在石家庄平安医院开取精神麻醉类止痛药物事宜。

时间：

年月日

日期

科室

取药人身份证

病情记录（拟调换药物及原因）

医师签字

药品名称

用法用量

药品批号

药师签字（双人）