QS申请书格式.doc

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食品生产许可证申请书

（示范文本）

产品类别及申证单元

企业名称全称（应与营业执照严格一致。

盖章，不盖章、复印章无效）

注册地址（与营业执照上登记注册的住所一致）

生产地点（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）

申请性质（按首次申请；减项、扩项、增加新的生产线、延续换证填写）

邮政编码

联系人

联系电话传真

电子邮件（申请企业没有电子邮件的,可以不填）

申请日期年月日（为申请材料审核合格日期）

陕西省质量技术监督局制

填写说明

1、填写内容要实事求是，不得弄虚作假。

2、该申请书用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。

填写附件时如纸张不够，可自行附页。

3、企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。

该申请书封面必须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。

4、产品名称及其品种按照《食品生产许可证实施细则》或相应审查细则的有关规定填写。

5、年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。

6、企业提交食品生产许可证申请书时，应当同时提交以下材料：

（1）企业营业执照、食品卫生许可证、企业代码证和企业负责人（法定代表人）身份证复印件各一式三份；

（2）企业厂区布局图、生产工艺流程图（需标注关键设备和参数）各一份；

（3）经质量技术监督部门备案的企业产品标准一份；

（4）企业质量管理文件一份；

（5）需要提供的其他相关证明（如HACCP证书、进出口卫生注册（登记）证、矿泉水开采许可证、取水许可证等，一式三份）。

（6）企业自我声明。

7、该申请书一式三份（公章复印无效）。

质检总局、省局和市（地局）各存一份。

8、该申请书用于首次许可证申请、期满换证申请和扩项申请。

企

业

基

本

情

况

企业名称

食品生产许可证编号和产品

首次申请企业不需填写此项，期满换证申请时填写；扩项时填写并注明已取证产品类别

法定代表人或负责人姓名及身份证号码

与营业执照登记内容一致

经济性质

与营业执照登记内容一致

营业执照编号

有效期内营业执照编号

卫生许可证编号

有效期内卫生许可证编号

企业代码

有效期内企业代码证编号

建厂时间

××

企业总人数

××

专业技术人员数

××

占地面积

××米2

建筑面积

××米2

固定资产（现值）

××万元

流动资金

××万元

年产总值

××万元

年销售额

××万元

年缴税金额

××万元

年利润

××万元

主导产品名称

是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）

否

是，证号

是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）

否

是，证号

申

报

产

品

情

况

产品名称

及其品种

产品执行标准

项目总投资

××万元

（注册）商标

××

批量投产时间

××

商标注册号

××

年设计能力（吨）

申证产品生产线设计能力

年实际产量（吨）

申证产品上年度产量

生产值

申证产品上年度产值万元

年销售额

申证产品上年度销售额

万元

年缴税额

××万元

年利润

××万元

质量技术监督部门受理申请意见

同意/不同意,

年月日（印章）

审查结论　　　　　　符合/不符合

出厂检验方式　　　　自行检验/委托检验

审查组长：

签名　　　　　　　年月日

质量技术监督部门审定意见

同意/不同意。

年月日（印章）

省级质量技术监督部门审定意见

同意/不同意。

年月日（印章）

企业（集团公司、经济联合体）组织结构

企

业

组

织

结

构

概

述

（应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。

非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。

）

序号

分公司、生产厂点名称

营业执照所在地

生产场所所在地

1

2

企业主要负责人员、工程技术人员一览表

序号

姓名

身份证号

性别

年龄

职务

职称

文化程度

专业

企业主要生产设备、设施一览表

序号

名称

规格型号

数量

完好状态

使用场所

生产厂及国别

生产日期

购置日期

企业主要原材料、包装材料一览表

序号

名称

规格型号

年需要量（单位）

执行标准代号

生产厂及国别

企业主要检测仪器、设备一览表

序号

名称

型号规格

精度等级

数量

完好状态

检定有效截止期

使用场所

生产厂及国别

生产日期

购置日期

企业自我声明

一、本企业所提供的申请材料内容真实，无隐瞒有关情况或提供虚假材料的情况。

二、本企业已经认真学习了食品市场准入的相关法律法规和政策的规定，并严格按照规定进行了取证前的准备工作，目前已具备了现场核查的基本条件。

三、本企业生产所使用的各种原辅材料、生产工具设备、食品容器等均符合国家规定的有关要求。

四、本企业生产所依据的标准符合国家关于标准方面的规定。

五、本企业向现场核查人员展示的生产工具设备、设施、食品容器、计量检验仪器等，我企业均拥有长期管理和使用权。

六、所用原材料均完整的全面的在申请书中予以表明，有增加时将按照规定申请、备案。

七、本企业在证书有效期内严格按照国家有关规定，履行了相关的义务，并主动向受理部门提供了详尽的履行规定义务的证明材料。

八、本企业对以上声明内容负责。

法人代表签字：

年月日（企业法人印章）

注：

该声明适用于陕西省所有食品及食品相关产品市场准入申请，作为申请书的附件。