职业暴露登记表.docx

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水富县人民医院工作人员职业暴露个案登记表

一、基本情况

姓名

性别：

1.男2.女

职业：

1.医师2.护士3.检验师4.麻醉师5.放射技师

6.实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他

科室

年龄

工龄

发生时间

20年月日时分

职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：

发生状况：

1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本 8.收集锐器9.其它

（备注：

）

暴露器材：

1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材 6.无

暴露部位：

1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它

暴露类型：

1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤

暴露量：

1.小2.大（暴露源体液、血液≥5ml） 暴露持续时间：

1.≤10分钟分钟3.≥30分钟

戴乳胶手套：

1.是2.否3.不需要岗前培训：

1.是2.否既往职业暴露次数：

次

二、暴露源情况

1.患者情况：

姓名：

住院号：

性别：

①男②女年龄：

诊断：

血清学检查情况：

①HBV：

②HCV：

③HDV：

④HEV：

⑤HIV：

⑥梅毒：

⑦其它：

⑧不详

2.暴露源情况不详无法提供

三、暴露后紧急处理措施

1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（①是②否 ）

2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。

（①是②否 ）

3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。

（①是②否 ）

四、评估（以下由医院感染管理科填写）

暴露级别：

①1级②2级③3级

暴露源头严重程度：

①轻度②重度③不明

五、暴露后预防性治疗方案或处理措施

1.预防性用药种类及剂量：

①立即肌注乙肝疫苗10μgqd②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd

③口服双汰芝1片bid月日-月日④口服茚地那伟q8h月日-月日

⑤立即静注人免疫球蛋白50mlqd⑥其它

2.毒副作用：

①有 ②无

3.肝功、肾功检查结果：

六、症状

暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：

1.是2.否

症状及持续时间简要描述：

七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果

暴露后立即

4周后

12周后

6个月

12个月

八、结论

1．暴露后未感染病毒

2．暴露后感染病毒

填表人：

科室负责人：

医院感染管理科：

报告时间：

 年月日