门诊医疗文书及处方质量管理制度文档格式.docx

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处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；

麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即精毒麻药品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；

第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。

门诊处方一般为保存一年。

要严格防止滥用药物，提倡合理用药。

药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。

三、门诊登记统计制度

　要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。

定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。

门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。

病历质量管理制度作者：

为强化我院医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心”，提高医疗服务质量和病历质量管理，增强就医安全感，最大限度地降低医疗安全隐患，防范医疗风险，特制定本措施。

一、我院病历书写严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》进行书写。

二、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责，不断加强业务学习，提高病历书写的能力和水平。

三、各科室在临床诊疗活动中，必须认真执行保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如：

首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度，努力提高医疗质量，降低和防范医疗风险。

四、我院的病历质量控制，由医院医疗护理质量管理领导小组开展工作。

病历质量控制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制三个环节。

五、病历质量控制的基础是临床各科室，科主任是病历质量基础控制环节的第一责任人，医院病历质量督查组每月定期和不定期的对科室病历进行抽查，病案对病案质量作终末的检查。

六、病历质量的评定严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》规定，从上述第四款的三个环节严格控制，并按病历书写缺陷的判定标准，对存在严重影响医疗质量、可能造成医疗纠纷隐患问题的病历实行单项否决制。

病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；

记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间（到时、分）。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。

病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》（2003版），病历量化考核>

90分为合格病历，<

90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。

处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。

登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。

急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。

接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式：

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：

入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。

转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。

死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。

由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。

凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。

死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（七）住院医师病历书写要求：

1、每年至少书写住院病历60份；

甲级病历率≥90%；

2、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；

3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<

1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。

5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。

处方评价制度

1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

2、处方内容的书写必须符合“台一医处方质量管理规范”中的第二条第7～12款。

3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。

4、处方开具的其他要求必须符合“台一医处方质量管理规范”中所规定的要求。

5、处方检查的具体项目、要求详见“台一医门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。

但医师必须注明理由。

6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。

7、处方考核分数≥95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖20～50元/份。

8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在《医疗质量通讯》上予以通报。

关于病历质量时间行为程序监控考核办法

一、监控及考核项目

（一）时间程序：

考核12个位点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

5、医嘱修改时间。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、与家属沟通的具体时间。

11、术后首次病程记录时间。

12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。

以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序考核

1、医嘱部分4个位点

⑴开列时间及签名确切清楚。

⑵医嘱符合治疗原则。

⑶符合书写规范。

⑷不得涂改。

2、病程记录部分

⑴首次病程录：

须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。

⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。

⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。

⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。

⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。

⑹反映治疗变更动机、原因。

⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。

⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。

⑽出院记录不得涂改或有漏项。

⑾有与病人及家属沟通的记录。

⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。

二、考核办法

1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。

三、考核结果的界定及执行

1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。

3、扣罚的数额上交院财务。

4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。

医疗质量监控制度

1、每个月组织一次会议对医疗质量、医疗安全进行分析、讨论。

2、每个星期两次（周二、周五下午），由医院病历检查小组对全院临床科室的现诊病历和归档病历进行检查，并做统计分析。

3、每季度对门急诊病历进行抽查一次。

4、每个月对各种申请单、门急诊处方进行一次抽查。

5、每个月一次由抗生素检查小组对全院临床科室使用抗生素的合理性进行抽查，并做统计分析。

病历书写基本规范及管理制度

一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求：

1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。

病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应同初诊病员一样的格式书写。

3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

4、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。

5、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。

6、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。