安全生产责任制表格归纳Word格式.docx
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教育容:
被教育人签字:
记录:
分部（项）工程施工安全交底书
单位：
G05.02-02
工程名称：
分项工程：
工种：
施工安全守则“三检一碰十注意”
根据工程项目采取的安全措施
三检：
1、班前检查工作周围环境
2、班中检查不安全的问题
3、班后检查活完场清情况
一碰：
工作完了开碰头会
十注意：
1、人人注意安全人人宣传安全
2、注意自己安全和别人安全
3、注意工具牢固和设备完善
4、注意高空作业挂好安全带
5、注意不懂电不动电
6、注意土方留坡
7、注意物体打击
8、注意乙炔爆炸和沥青中毒
9、注意防火控制火源
10、注意上下作业戴好安全帽，系好帽带
项目经理：
施工员：
组长：
安全生产会议记录
G05.02-03
时间:
地点:
中心容:
主持人:
参加人员:
安全生产检查记录
G05.02-04
检查时间
星期
检查部门
检查
人员
年月日时
检查容:
提出整改意见:
检查部门负责人:
________________________
被检查单位负责人:
签（章）年月日
安全事故隐患整改通知单
G05.02-05
施工单位
工程名称
通知单位
工程结构
存
在
问
题
处
理
意
见
施工单位负责人
检查人员
年月日
安全隐患落实情况登记簿
单位
时间
隐患地点
隐患容
讨论意见
及措施
负责人
隐患整改
结果
时间
解决隐患时间
负责人
处理隐患
G05.02-06
班组安全活动记录
G05.03-07
活动容:
施工用电安装检查验收表
№：
年月日G05.02-16
结构
层数
建筑面积
验收项目
合格√
不合格χ
整改措施
电气安全技术档案
闸
保护盖
变压器台
台 座
一闸控一机
四周防护
熔
断
器
按容量匹配
接地及防雷
熔丝（片）
危险标志
有无代用或混用
外
线
及
照
明
路
架设
铁木横担
电杆
材质
导线高度
柱坑
导线固定
设备操作开关
线间距离
接地或接零状况
照明电线
手持电动工具
灯 具
电缆敷设
各类电线
接头绝缘
电焊机一、二次线
配
电
箱
开
关箱
高 度
电机绝缘
门锁、防雨
及周围
导线绝缘
铁制箱体
高压线防护
漏电保护器
安装、匹配
备注
验收意见：
工程管理部：
年月日
工地负责人：
工地安全员：
电工：
电工巡视维修记录
G05.02-17
时间：
人员：
检查部位：
检查容及处理情况：
记录人：
施工用电检查记录
G05.02-18
检查人
序号
检查项目
检查容
检查记录
1
工地临近高压线防护
工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到防护要求。
2
支
架
设
配电箱引入引出线要采用套管或横担；
进出电线要排列整齐，匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；
应采用绝缘子固定，或架空、敷设；
线路过道要有可靠的保护；
线路过街埋管要封头，并有一定的深度。
3
现
场
手持照明灯要用安全电压36V以下；
危险场所要用安全电压36V，特别场所用12V；
照明导线应在绝缘子上固定；
现场照明灯要用绝缘胶线，不能用花线塑料胶芯线；
照明线路及灯具不能小于规定距离，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用太阳灯取暖。
4
架设低
压干线
不准用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；
电线不能架设在脚手架或树上等处；
架空线离地面按规定有足够的高度。
5
电箱
配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标、有编号；
电箱制作要外油漆，有防雨措施，门锁齐全；
金属电箱外壳要有接地或接零保护，箱设置齐全可靠；
电箱线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进配电箱、有滴水弯。
6
开关箱熔丝
开关箱要符合一机一闸一保险，箱无杂物不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30mm左右，用电设备与开关箱超过三米应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱严禁动力、照明混用。
地极阻值摇测记录
G05.02-19
项目名称：
摇测时间：
摇测位置：
参加摇测人员：
摇测情况：
综合评价：
摇测负责人签字：
年月日
人身伤亡事故调查报告书
G05.13-01
1、企业详细名称__________________地址_________________
2、业别____分级隶属关系：
（中央、省、专、市、县）____直接主管部门_____
3、发生事故日期_____年___月___日___时___分___车间（工地、工区、队）
4、事故类别____________________主要原因分析_____________________
5、这次事故伤亡情况：
死亡_____人重伤_____人轻伤_____人
伤害情况
（死、重轻）
工种
及级别
性别
年龄
本工种
工龄
受过何种
安全教育
估计财
物损失
附注
6、事故的经过和原因：
7、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人：
8、对事故的责任分析和对责任者的处理意见：
9、参加调查的单位和人员（注明职别）：
10、附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析计算资料、事故照片、录像等）
企业负责人__________制表人_________
________年_____月_____日
企业职工伤亡事故月（年）报表
№：
G05.13-02
地点
伤害部位及程度
处理意见
企业职工伤亡事故登记表
G05.13-03
1、事故发生地点：
厂（矿）车间（区队）工段班组岗位（工作点面）
2、事故发生时间：
年月日时分
3、作业种类：
4、起因物：
5、事故类别：
6、事故原因：
其中直接原因：
7、事故严重级别：
8、伤亡人员情况：
文化
程度
用工形
级别
安全教育情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失（元）：
其中直接经济损失（元）：
11、事故简要经过：
12、预防事故重复发生的措施：
措施名称
执行措施负责人
完成期限
验收人
13、对事故责任者的处理意见：
单位负责人签章：
制表人签章：
填表日期：
工伤事故及惩处登记台帐
年度：
G05.13-04
事故情况
事故责任者
处罚形式
单位
性质
发生地点部位
注：
工伤人员在备注中注明。
填表人：
消防器材管理台帐
年度：
消防器材总量：
台G05.05-01
器材名称
规格型号
编号
罐装时间
失效时间
领用时间
责任人
设置地点
填表人：
防火检查记录
G05.05-02
火险部位
火险隐患
整改意见
整改情况
检查时间
整改时间
劳动防护用品管理台帐
单位：
G05.10-01
名称
数量
标识
生产日期
领用日期
使用单位
使用年限
检验情况
复检日期
回收日期
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