神经外科专科护理常规Word格式.docx
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39、支气管哮喘护理常规
40、肋骨骨折护理常规
41、锁骨骨折护理常规
42、石膏固定护理常规
43、牵引护理常规
44、药疹护理常规
45、胸腔闭锁引流护理常规
气管切开护理常规
1、适宜环境：
病人尽量置抢救室，备齐抢救药品。
室温18-22℃，湿度
60-70%，每日开窗通风2次，30分/次，清水拖地2次，限制陪护人员，必要时用空气消毒机消毒。
2、床头抬高30-45°
，翻身时，应使头、躯干处于同一水平线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息，外套管系带松紧以通过一指为宜。
3、术后遵医嘱进流质、半流质，必要时鼻饲。
4、观察病人生命体征，分泌物量及性状，观察有无伤口及气管内出血、皮下气肿、感染、周围皮肤湿疹等情况，如发现异常及时报告医生。
5、专科护理
（1）保持呼吸道通畅，及时吸出气管内分泌物，吸痰前可行翻身拍背辅助排痰。
加强气道湿化，使用氧气驱动湿化装置或遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。
（2）带气囊的气管套管，遵医嘱定时放气或更换金属导管。
放气前后，应充分吸引气道内分泌物；
有套管的气管导管，还应经套管吸引。
（3）每班消毒内套管，煮沸消毒30min或消毒剂浸泡消毒，切口处每班换药1次，保持敷料清洁干燥，如果浸血或潮湿及时更换。
气管套管口覆
盖1-2层纱布。
6、保持口腔清洁，小儿及烦躁者应约束双手，防止抓脱套管，使用机械通气患者，应调节管道长短，防止牵拉脱管。
7、拔管前应堵管1-2d，如呼吸平稳，发音良好，排痰正常可拔管。
拔管后继续观察1-2d，伤口以蝶行胶布拉紧皮肤，盖以无菌纱布。
8、患者气管切开后不能发音，可行书面交谈或动作表示，恢复期指导堵管发音。
持续心电监护常规
[目的]
1、持续监测危重患者心电活动,早期发现心率及心律的变化。
2、了解患者血压的动态变化。
3、间接判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力情况。
[操作步骤]
1、向患者或家属解释操作的目的，争取理解与配合。
2、协助患者取舒适卧位，保持平静。
3、确定电极片安放部位，必要时清洁胸部皮肤，安放电极片，连接心电监护仪，避开起搏器、电除颤的位置。
血压计袖带宽度适宜，平整缠绕在患者肘关节上1-2cm处，气囊的中心恰好置于肱动脉部位，松紧程度以能够插入1-2指为宜。
保持袖带与患者心脏在同一水平线。
平卧位时，袖带
应与腋中线第4肋间相平。
4、根据医嘱设定测量间隔时间，打开报警开关，正确设置报警值。
5、观察心电监护动态变化，包括心律、心率、血压及血氧饱和度，定时或按需要记录，对威胁生命的心律失常立即采取措施并汇报医生。
6、注意检查电极片是否松动、移位或脱落，如有波形失真，随时更换。
血氧饱和度探头应定时更换部位。
临时起搏器使用常规
1、经股静脉插入临时起搏导管，必须绝对卧床。
协助患者取平卧或左侧卧位，避免右侧卧位。
2、给予心电监测，密切观察体温、血压、心率及心律等变化并记录，观察有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等症状，如有异常及时汇报医生。
3、保持穿刺点敷料干燥。
固定好临时起搏导管，避免打折、滑脱，并注意观察设置频率，如果发现仅有起搏信号而不起搏时，应检查电池是否耗尽、起搏阈值输出电流强度是否偏低。
4、做好生活护理，协助患者完成日常生活所需。
5、遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。
电除颤常规
用电除颤释放的短暂高能量脉冲电流，直接或间接作用于心脏，使全部心肌同时除极，中断一切折返通道，消除异位心律，恢复窦性心律。
1、评估年龄、体重、意识状态，是否出现室颤或无脉性心动过速。
2、向患者或家属解释操作的目的，争取理解与配合。
3、连接除颤器电源，打开除颤器。
4、协助患者取平卧位，在电极板上涂抹电糊，准备好心肺复苏的药物和设备。
5、根据患者情况选定充电量（单相波360J，双相波200J），充电，按心律失常类型选择同步或非同步除颤。
6、于胸骨右缘第二肋间—心尖部放置电极板，紧贴皮肤，确保所有工作人员离开患者、床及仪器，放电。
7、观察心电图是否复律，未复律再次除颤，行心肺复苏，观察患者神志、测血压、呼吸及有无高血钾、肺水肿等并发症。
8、做好护理记录。
肠内营养护理常规
1、向患者及家属说明肠内营养的目的、操作步骤和注意事项，取得理解和配合。
2、遵医嘱配制营养液。
使用前仔细阅读产品说明书、有效期。
配置液宜现配现用，每天更换输液器。
3、选择合适的体位。
对于年老体弱、意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液者取半卧位，以防反流和误吸。
对于经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。
4、使用营养液前充分摇匀，正确连接管道,营养液的温度控制在37-40℃。
使用加热泵时，需用布包裹，防止烫伤。
5、控制量和速度。
持续输注时，速度从20-40ml/h起，逐渐加至 100-
120ml/h，有条件者用营养泵控制；
控制总量开始为250 -500ml/d，在5-
7d内逐渐达到全量；
分次推注时，每次量不超过200ml,间隔时间不少于2h。
6、对于经鼻胃管或胃造瘘管给予营养液者，每次输注前抽吸胃液，估计
胃内残余量，连续输注期间，每8h一次。
若残余量＞150ml，应汇报医生，延迟或暂停输注，必要时加胃动力药。
7、观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛，有无发热、咳嗽等并发症，若患者突然出现呼吸急促、呛咳，咳出物类似营养液时，考虑有误吸的可能，应立即停止输注，妥善处置并汇报医生。
8、妥善固定管道，避免扭曲、折叠和受压。
使用营养液前后、用药前后给予30ml温开水或生理盐水冲洗管道。
9、长期留置鼻胃管或鼻肠管，注意保护鼻腔粘膜；
胃、空肠造瘘者，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥。
中枢神经系统功能监测常规
了解患者的意识、瞳孔、运动、感觉和反射情况，及时发现病情变化，及时治疗。
[监测指标及方法]1、意识
（1）GCS：
通过呼唤患者的名字，简单的对话，用手拍打患者的面颊，压迫眶上神经，刺激角膜等反射，判断患者意识状态。
总分15分，在8分以下者表明昏迷。
GLASGOW评分
运动（1-6） 语言（1-5） 睁眼（1-4）
按吩咐动作
6
回答正确
5
自动睁眼
4
刺痛定位
回答错乱
呼唤睁眼
3
刺痛躲避
答非所问
刺痛睁眼
2
刺痛屈曲反应
只能发音
无反应
1
刺痛背伸反应
不语
不动
（2）意识障碍的临床评估
①嗜睡：
患者呈睡眠状，呼唤患者可被唤醒，醒后正确回答问题，按吩咐动作。
②朦胧：
手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘，患者可睁眼，但不能正确回答问题，不能按吩咐动作，刺痛定位或躲避，常伴谵妄和躁动。
③轻度昏迷：
意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，手拍、捏患者皮肤或压迫眶上缘可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
④中度昏迷：
对周围事物及各种刺激均无反应，对于强烈刺激可出现防御反射。
角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
⑤深度昏迷：
全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，各种反射全部消失。
2、瞳孔：
观察瞳孔大小、对光反应。
正常人双侧瞳孔等大，呈圆形，直
径2-5mm，对光反射灵敏。
直径＜2mm为瞳孔缩小，直径＞5mm为瞳孔散大。
（1）一侧瞳孔缩小：
小脑幕切迹疝早期可出现，后期瞳孔散大。
（2）双侧瞳孔缩小：
常见于脑桥出血或阿片类药物中毒，亦见于脑室或蛛网膜下隙出血。
（3）一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂：
交感神经麻痹所致，见于Horner综合征。
（4）双侧瞳孔不等大，大小多变：
见于中脑病变。
（5）双侧瞳孔不等大，恒定：
既可是中脑受压，亦可是视神经或动眼神经受损伤的结果。
（6）双侧瞳孔散大和对光反射障碍：
见于中脑严重损伤，为生命末期症状。
3、生命体征。
4、局部症状：
观察视力、视野、肢体活动、语言、尿量来判断神经功能受损情况。
5、注意事项
（1）观察瞳孔时需要了解是否应用罂粟碱或阿托品类药物，有无动眼神经或视神经损伤。
（2）监测体温时应注意区分中枢性高热和感染性高热，以采用有效降温方法。
支气管哮喘护理常规
1、执行神经外科疾病一般护理常规，病室内不宜摆放花草。
2、根据病情提供舒适体位，半卧位或端坐位。
3、饮食宜清淡、易消化、高热量；
多饮水，急性发作时，饮水量2500-
3000ml/d；
避免进食鱼、虾、蛋、奶等易过敏等食物。
4、密切观察患者意识的变化以及呼吸的频率、节律、深度情况，咳嗽咳痰情况及痰液的性质和量，尤其加强夜间的观察。
注意哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒喷嚏流涕等。
5、给氧流量1-3L/min，浓度≤40%，避免干燥寒冷气体的刺激。
注意观察药物的疗效及不良反应。
6、根据患者情况做好心理护理和健康指导，指导患者戒烟酒，避免接触过敏原。
电动雾化泵使用护理常规
1、使用前用通俗易懂的语言，向患者解释目的，以取得理解配合。
2、协助患者取舒适体位，如半卧位或端坐位。
3、根据患者耐受程度调节流量大小，指导进行深慢呼吸。
4、雾化过程中，观察患者面色、呼吸、心率，如出现异常，暂停操作，汇报医生，及时处理。
5、治疗毕协助清水漱口，擦干面部，协助拍背排痰。
6、“口含嘴”专人使用，每日用75%酒精浸泡消毒，雾化泵机身用含氯消毒剂擦拭。
高血压护理常规
1、执行神经外科疾病一般护理常规。
2、协助患者取舒适的体位，指导其改变体位或姿势时动作要缓慢。
血压急剧增高的患者，应指导其立即卧床休息，保持镇静。
3、给予低盐、低脂、低胆固醇饮食，食盐量限制在6g/d以下。
4、密切观察患者生命体征、注意有无头痛、头晕、胸闷、恶心、呕吐症状，严防高血压危象。
5、遵医嘱给予降压药物或镇静剂，并注意观察药物的疗效和不良反应。
6、根据患者情况做好心理护理和健康指导。
按医嘱规则服药，避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食、肥胖等危险因素。
心律失常护理常规
2、对于偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合；
严重心律失常者应卧床休息，直至病情好转后再逐渐起床活动。
呼吸困难者给予吸氧。
3、指导患者避免饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料。
4、病情观察
观察心律失常的类型及伴随症状，如头晕、黑矇、晕厥、气短、胸痛等。
（1）急性心律失常予持续心电监测并记录；
对于室颤等严重的心律失常，立即予电除颤、心肺复苏，并遵医嘱给予生命支持治疗。
（2）遵医嘱用药，注意观察药物的疗效和不良反应。
指导患者严格遵医嘱服药，注意劳逸结合，保持情绪稳定。
糖尿病护理常规
2、急性期卧床休息，病情好转后逐渐增加活动，无严重慢性并发症者，可指导进行合理运动。
3、严格饮食管理，给予糖尿病饮食，并经常检查患者饮食治疗方案的执行情况，血糖偏高者嘱多饮水。
4、遵医嘱定时测血糖，注意监测生命体征、血糖、血酮、尿酮、电解质及体重等情况，出现异常及时汇报医生。
（1）熟悉降糖药物的分类及作用，按时给药。
注射胰岛素时，剂量准确、进餐准时，严格执行无菌操作并有计划地更换注射部位，严密观察药物的不良反应。
一旦出现低血糖反应，立即测血糖，迅速给患者服甜食或糖水，必要时遵医嘱静脉注射50%葡萄糖，同时查询低血糖原因。
（2）协助做好患者口腔及皮肤护理，进行糖尿病足防治教育。
指导患者出院后定期复查糖化血红蛋白、尿蛋白、血脂、血压、眼底，预防慢性并发症。
尿崩症护理常规
2、提供安静舒适的环境，多饮、多尿症状严重时卧床休息。
3、给予低盐、易消化、丰富维生素饮食，水分充足，忌用浓茶、咖啡等。
（1）监测生命体征、体重变化，准确记录患者尿量、尿比重、电解质、饮水量，观察液体出入量是否平衡。
（2）观察有无便秘、发热、皮肤干燥、倦怠、睡眠不佳症状等。
（3）观察脱水症状头痛、恶心、呕吐、胸闷、虚脱、昏迷。
一旦发现要及早补液。
（1）对于多尿、多饮者根据患者的需要供应水，预防脱水。
（2）遵医嘱准确用药，观察疗效及副作用。
准确采集血尿标本。
指导患者在身边备足温开水；
记录尿量及体重的变化；
注意预防感染，尽量休息，适当活动；
准确遵医服药，不得自行停药等。
脑梗塞护理常规
2、注意保暖，避免搬动。
头部禁用冰袋或冷敷，以免影响脑部血液供应。
3、给予低脂低胆固醇饮食，吞咽困难者给予鼻饲。
4、严密观察意识、瞳孔、血压及心率变化，注意有无意识障碍、头痛、呕吐等脑水肿、颅内压增高症状。
（1）肢体应保持功能位置。
对轻、中型缺血性脑血管疾病于发病3-4d后进行康复被动运动，重型缺血性脑血管疾病的康复训练应在发病二周生命体征平稳后为宜，失语患者应尽早加强语言训练。
（2）观察用药后反应，应用抗凝药物时，要观察全身有无出血倾向；
用血管扩张药时，要观察全身有无药物不良反应，重视患者主诉。
蛛网膜下腔出血护理常规
2、急性期绝对卧床休息4周以上，切忌去枕平卧位，避免搬动和不必要的操作，护理操作均应轻柔。
3、发病48h内禁食，后给予少渣饮食或流质，发生应激性溃疡者应禁食。
有意识障碍及吞咽障碍者予鼻饲流质。
4、观察意识、血压、脉搏、呼吸等变化，遵医嘱记录出入量；
及时发现脑疝前驱症状；
观察呕吐物和大便的颜色、性质，了解胃内有无出血。
5、专科护理
（1）保持呼吸道通畅，翻身拍背。
高热者执行高热护理常规。
（2）根据医嘱准确用药，如尼莫地平等，控制补液量和速度，注意营养及水、电解质和酸碱平衡。
（3）行脑血管造影、介入治疗执行相应护理常规。
控制血压及饮食，生活有规律，保持大便通畅。
癫痫护理常规
1、保持病室环境安静、安全，避免强光刺激。
2、饮食以清淡为宜，避免过饱，保持大便通畅，戒烟、酒、咖啡。
3、发作控制、无精神异常者可适当活动；
发作频繁者，限制室内活动，必要时卧床休息，加护栏。
4、观察生命体征、发作时间、过程、持续时间、部位、意识、瞳孔变化，有无大小便失禁及肢体活动障碍。
5、发作期护理
（1）立即解开患者的衣扣、裤带，头偏向一侧，取下假牙，垫牙垫、咬筷子，或取手绢、纱布等随手可以拿到的用品置于患者口腔一侧上下臼齿之间。
不要用力按压肢体，谨防骨折或脱臼。
（2）保持呼吸道通畅，给予吸氧、吸痰。
呼吸困难者做好气管切开等准备。
（3）癫痫持续状态时遵医嘱安定10-20mg静推，5-10min内推完。
6、健康指导，说明癫痫治疗的长期性，不可骤停骤换；
说明毒副作用及生活中的注意事项。
中枢神经系统感染护理常规
1、提供安静环境，室内保持光线暗淡，减少刺激。
患者躁动时，肢体适当约束，注意约束带的松紧和肢体远端的血液循环情况。
2、给予清淡、细软、易消化、高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪饮食，鼓励饮水，多吃水果蔬菜，鼻饲按每公斤体重计算热量，配制合适饮食。
3、严密观察患者的意识状态、瞳孔及呼吸的变化，发现异常及时汇报医生。
4、发热、癫痫发作时执行相应护理常规。
5、疑似传染病时，采取相应的隔离措施。
6、根据患者情况做好心理护理与健康指导。
瘫痪护理常规
1、观察患者呼吸、运动、感觉、反射，记录并交班。
2、预防并发症
（1）预防肺炎：
注意保暖，避免受凉。
保持呼吸道通畅。
鼓励咳痰，2h翻身拍背一次。
气管切开者按气管切开护理常规护理。
（2）预防褥疮：
每2h翻身一次，保持床单元清洁、平整、干燥。
（3）预防泌尿道感染：
定时清洁外阴，肛门；
排尿困难者定时按摩膀胱；
尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿；
长期留置导尿管者，鼓励饮水3000ml/d,每日消毒尿管口，定期更换尿袋及尿管。
（4）预防肠胀气及便秘：
鼓励多食蔬菜、水果，少食致胀气的食物，便秘时按医嘱给服缓泻剂或隔2-3d灌肠一次或行针灸疗法、腹部按摩，必要时掏出粪便。
（5）预防跌伤、烫伤、冻伤。
（6）预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复，瘫痪肢体应保持功能位置。
脑血管造影术护理常规
（一）术前护理
1、讲解造影的目的、过程及注意事项。
2、做好造影前准备：
（1）检查前禁食4-6h。
（2）儿童或检查不配合的患者，检查前需应用镇静剂，去掉头部饰物，如发夹等。
（二）术后护理
1、绝对卧床休息24小时，穿刺侧肢体伸直制动8小时，24小时后，根据病情可下床活动。
2、进清淡易消化饮食，保持排便通畅。
多饮水，促进造影剂排出。
3、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化及肢体活动，注意有无头晕、呕吐、偏瘫、失语、癫痫等。
4、观察穿刺部位有无血肿，穿刺侧足背动脉搏动情况，肢体颜色和温度等；
椎动脉造影者，观察穿刺侧肢体颜色、温度、足背动脉搏动情况。
5、疼痛患者执行疼痛护理常规。
6、做好健康指导：
勿用力排便，咳嗽时要用双手加压动脉穿刺部位，缓冲动脉压力，防止血栓脱落。
药疹护理常规
1.执行神经外科一般常规护理。
2.给予高旦白、高维生素流质或半流质。
鼓励多饮水，促进药物排出。
3、保持被服及衣裤清洁、干燥、平整。
4、用药前，详细询问过敏史，以防交叉过敏反应。
5.醒目标注致敏药物，杜绝再次发生过敏。
6.严格无菌操作。
对大疱皮损可在低位刺破引流或用空针吸出疱液，保护创面，有感染的表皮应予清除。
神经功能障碍康复护理常规
1、执行神经外科一般护理常规。
2、急性期：
应绝对卧床休息，避免搬动；
严密观察生命体征、神志、瞳孔以及有无伴随症状；
注意良肢位的摆放。
3、恢复期：
患者以主动训练为主，循序渐进，护士应指导患者进行上下肢活动、翻身等。
4、后遗症期：
应教会患者使用各种辅助训练用具，指导患者进行ADL训练，包括进食、穿衣、穿裤、个人卫生训练等。
5、对吞咽功能障碍者应指导其正确选择食物的性状、进食的方法，并根据患者的情况进行吞咽功能的训练，如冰刺激、口唇的运动等。
6、行高压氧治疗的患者，做好相关的指导。
吞咽功能障碍康复护理常规
1、患者意识清楚，生命体征平稳，没有心肺合并症，便可以进行吞咽训练（如咽部的冰刺激、空吞咽、喉上抬等）；
对流涎、食物残留的患者应指导其进行唇、舌操的训练。
2、进食护理：
（1）仰卧位30-60°
，采用健侧卧位，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧；
坐位头稍前屈，躯干直立，患侧手放于桌上。
（2）选择密度均匀、有适当粘性而不易在粘膜上残留的食物，以偏凉为宜，以有效强化吞咽反射。
（3）定时评估患者吞咽功能情况（可采用饮水试验），掌握一口量，先以
3-4ml开始，酌情增加。
（4）宜选用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部，进食后
30分钟内不宜翻身叩背、吸痰等（特殊情况例外）。
（5）指导患者运用正确的吞咽技巧，如交替吞咽等。
3、了解患者进食及营养状态，必要时鼻饲流质或经胃造瘘管注食。
4、做好健康指导，使患者及家属掌握正确摄食的方法。
深静脉血栓护理常规
（一）执行神经外科疾病一般护理常规。
（二）术前护理（非手术治疗）
1、急性期患者绝对卧床休息2周，床上活动避免动作幅度过大，禁止热敷按摩患肢，以免血栓脱落。
2、患肢抬高，高于心脏平面20-30°
，避免膝下垫枕屈髋。
3、进低脂，富含纤维素的饮食，护理患者多饮水，保持大便通畅。
严禁吸烟。
4、观察患肢脉搏和皮肤温度变化，定时观察并记录患肢周径；
做好并发症的观察及处理。
（1）出血：
药物溶栓期间，定时检查凝血时间或凝血酶原时间，注意口腔，牙龈，消化道有无出血及肝功能。
（2）肺动脉栓塞：
若患者出现胸痛、呼吸困难、咯血、咳嗽、血压下降等异常活动时，应考虑并发肺栓塞的可能。
应立即嘱患者平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，给予高流量吸氧，汇报医生配合抢救。
5、溶栓药物现配现用，采用患肢输液，拔针后延长压迫时间。
（三）术后护理
1、抬高患肢20-30°
，鼓励尽早活动，以免再次血栓形成。
恢复患者逐渐增加活动量，促进下肢深静脉再通和侧肢循环的建立。
2、病情观察
（1）血管通畅度；
取栓术后观察患肢远端皮肤温度，色泽，感觉和脉搏强度。
（2）有无出血倾向；
监测初凝血常规，观察口腔粘膜，牙龈有无出血。
3、根据患者情况做好心理护理和健康指导。
肋骨骨折护理常规
1、执行神经外科疾病一般护理常规护理。
2、根据病情可给半卧位。
3、准备氧气，必要时准备胸腔穿刺包，水封瓶和吸引器。
4、注意观察呼吸的频率和深浅度，有无胸部反常呼吸运动、胸痛以及皮下气肿等。
注意患者的全身情况，如血压和脉搏的变化，是否咳血痰。
及时记录并汇报医生，协助抢救。
5、
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