妇幼管理工作制度汇编文档格式.docx

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围产儿及5岁以下儿童死亡评审工作制度.............15

围产儿、5岁以下儿童死亡病例报告制度..............17

出生医学证明管理工作制度.........................17

儿童系统化管理制度及体弱儿管理制度...............20

出生缺陷诊断制度.................................21

妇幼卫生信息质量控制制度

一、结合妇幼卫生年报、“三网监测”及重大公共卫生项目信息资料的上报情况，对全县个10个乡镇和城区医疗单位城镇社区进行质控抽查。

时间从上一年10月1日—本年度年9月31日。

二、对妇幼卫生年报中所有指标进行检查，重点核查生命指标以及孕产妇和儿童保健服务指标，填写妇幼卫生年报生命指标漏报表和妇幼卫生年报保健服务指标质控结果汇总表等质控表卡册。

三、尤其对本年度孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡及活产数、出生缺陷及死胎死产漏报情况进行检查。

四、5岁以下儿童死亡、新生儿出生缺陷、活产儿及死胎死产漏报质控抽取全市三分之一的乡镇，每个乡镇抽取2个行政村。

孕产妇死亡漏报情况在全县范围内进行全面调查。

五、质量控制要在查阅各乡镇年报质量的基础上，走访城区各家医院、疾控中心、乡镇派出所、火葬场、计生办、并询问村医、妇女主任等知情人，了解该乡镇当年的活产、死亡情况，并深入各接生单位查阅分娩记录、产儿科出入院登记、医院死亡证明、出生医学证明发放登记、乙肝疫苗接种、“降消项目”、死亡登记及住院病历等资料，积极寻找漏报线索。

六、对乡村两级的年报资料进行逐级核对。

七、10月30日前完成各级补漏，11月5日前进行网络直报，11月15日前将质控小结、质控表上德州市妇幼保健所。

妇幼卫生信息安全制度

为加强全县妇幼卫生信息系统规范管理，提高妇女保健工作质量，保障妇幼卫生信息系统内数据的质量与安全、特制订本制度。

一、全县妇幼保健机构统一使用妇幼卫生信息系统，系统包含孕产妇保健、儿童保健和妇幼卫生监测、孕期艾滋病、梅毒和乙肝监测等信息资料以及孕产妇和儿童的个人信息。

二、县医院、各乡镇卫生院、城镇社区为妇幼卫生信息系统使用单位，对妇幼卫生系统妇幼安全和保管责任。

三、各使用单位和使用人员对信息系统内数据要严格保密，未经卫生行政部门批准，不得擅自对外提供信息系统中的任何信息，不得调用或拷贝信息数据另作他用，日常分析的数据要妥善保管，不得随意丢弃或利用网络传播。

四、各使用单位对数据信息资料应进行分级管理，不同人员管理不同级别的资料。

五、各使用单位须与信息人员签订安全协议。

六、加强信息系统安全和系统维护人员管理，建立信息保密制度。

七、任何单位及个人不得对外泄露孕产妇及儿童个人信息资料，违者将给于通报批评，并依法追究法律责任。

妇幼卫生信息管理制度

一、各种妇幼卫生信息资料，应填写完整、准确、字迹清楚，版面清洁，信息资料专人管理。

二、对原始资料不可随意修改、弄虚作假，统计资料不可虚报、瞒报、迟报、拒保。

三、定期分类、整理各种妇幼卫生信息资料，应按年份建立的目录本，避免资料零散、丢失。

四、各种妇女儿童保健、医疗信息资料，应按年度建立的目录首页，并立卷成册归档。

五、数据库程序等计算机信息资料，应至少拷贝两份，并注明标签分类存档。

六、上报或反馈统计数据，应由科主任初审，再交所领导审核、签字、加盖公章。

七、定期对基层上报信息数据进行抽查、核实，发现错误、遗漏，应及时纠正，并注明原因。

八、查阅信息资料必须严格登记。

对于机密信息资料，未经许可任何人不得处泄。

九、定期分析各种妇幼卫生信息资料，并撰写有关分析报告，为领导决策提供依据，充分利用可以公开的各种信息资料，为社会和公众服务。

妇幼卫生信息管理工作制度

一、在分管院长领导下负责全市妇幼卫生信息管理工作。

二、信息资料要定期收集全市妇幼卫生信息，及时整理，输入计算机进行统计分析，书写分析报告，并按规定时间向上报市妇幼院和卫生行政部门，同时进行信息反馈。

三、有关科室在按时收集有关信息资料时，经过检查审核后上报信息资料科，不得延误上报时间，以免影响全县信息的及时反馈。

四、信息资料科要接受各科室的资料查询。

五、在收集、整理资料过程中要力求资料真实、可靠和科学。

六、严格遵守机房工作制度，按照计算机操作规程进行操作。

七、掌握现代信息管理技术，管理方法，增强信息意识，充分发挥信息功能作用，为领导决策提供科学依据。

妇幼卫生信息报告制度

一、高度重视妇幼卫生信息填报工作。

《母婴保健法》第23条规定：

“医疗保健机构有产妇和婴儿死亡以及新生出生缺陷情况的，应当向卫生行政部门报告”，因此，各社区、卫生院和医疗保健机构要高度重视，要依法做好妇幼信息管理和填报工作。

二、落实专人负责信息填报工作。

各医疗保健机构要明确职能科室负责妇幼卫生信息填报工作，指定专人收集院内各相关科室的数据，认真核实后填报，并按属地管理原则上报所在辖区的县级妇幼保健机构。

三、认真填报妇幼卫生相关信息。

凡开展妇产科、儿科、妇幼保健科、计划生育科、产科B超检查及产前筛查诊断工作的医疗保健机构，要认真填报“福建省医疗保健机构妇幼保健工作情况季报表”、“孕产妇死亡报告卡、“围产儿死亡报告卡”和“儿童死亡报告卡”。

按工作内容分别建立健全相关原始记录，建立并完善《分娩登记》、《5岁以下儿童、15-49岁育龄妇女死亡登记》、《出生医学证明发放登记》、《计划生育手术登记》、《妇女病普查登记》、《孕产妇艾滋病病毒检测、梅毒检测登记》和《孕产妇产前筛查、诊断登记》等登记制度。

四、严格执行报告程序和时间要求。

“孕产妇死亡报告卡”于孕产妇死亡后7个工作日内报告，儿童死亡等信息实行季报制，各医疗保健机构每季度填报一次，分别于每年1、4、7、10月份的10日前填报上一季度“妇幼卫生信息季报表”和“儿童死亡报告卡”，按照属地管理的原则，将季报表和死亡报告卡报送辖区内的县区级妇幼保健机构。

五、加强信息质量控制。

为保证填报资料的真实、准确，各医疗保健机构要加强对院内数据的检查核实，加强与所在辖区的县级妇幼保健机构的业务联系，接受卫生行政部门或妇幼保健机构的业务指导、质量控制和相关检查。

基层妇幼卫生业务指导制度

一、制定年度妇幼卫生业务指导计划，有指导人、指导时间、地点及指导内容。

二、对乡镇、社区业务指导每两月一次，每次指导不少于三分之一的乡镇。

三、全年每个乡镇至少业务指导2次。

四、妇幼卫生业务指导以妇幼卫生监测项目、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村孕产妇和孕早期补服叶酸项目、新生儿疾病筛查和听力筛查、妇幼公共卫生均等化服务等为重点进行,同时做好妇女“两病”的筛查基础工作。

五、加大对四个5岁以下儿童死亡监测乡镇的督导力度，对年度孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡及活产儿、出生缺陷及死胎、死产进行严格的漏报调查指导。

六、下乡镇、社区进行业务指导有指导记录、有整改意见。

七、每次的业务指导后的通报，要以文件的形式下发县、乡医疗卫生单位及社区服务站。

八、全年的业务指导计划、通报、记录装订存档。

妇幼保健工作人员培训制度

一、制定年度培训计划，明确培训重点内容和培训目标。

二、年内至少举办2期县、乡妇幼专干、社区卫生人员培训班。

三、培训通知经卫生局核准后以文件形式下达至县、乡医疗卫生机构。

培训前3天先在网络上通知培训的相关事宜。

四、培训实行签到制度。

迟到、早退或不参加培训的单位和个人，在年终考核中将扣除相应的分值。

五、培训课程，培训资料、内容要有实用性、先进性。

六、培训内容符合我县妇幼保健工作实际，以妇幼卫生监测、孕产妇和0-6岁儿童保健管理、农村孕产妇住院分娩补助项目、新生儿疾病筛查、听力筛查、叶酸投服和“两病”筛查为授课主题。

七、培训前要掌握妇幼专干对相关知识的掌握程度，培训后要对培训内容进行测试，以检验培训效果。

8、健全培训档案。

培训结束后要将培训计划、培训通知、培训签到册、培训内容、课程表、试卷及培训小结等装订存档。

妇幼保健工作例会制度

一、认真贯彻执行《母婴保健法》，积极开展业务及相关法律培训，不断提高工作人员素质。

二、妇幼保健工作例会每季度举行一次，各市直医疗单位、各乡镇卫生院参与。

三、对全县妇幼保健工作进行考核，平时考查与年终考核相结合。

四、对各医疗单位提出的妇幼保健工作问题进行解答。

托幼机构人员培训和定期督导制度

为加强对全县托幼机构卫生保健工作管理，提高我县托幼机构保健工作的质量，特制定我县托幼机构人员培训督导制度。

一、年内至少举办2期全县托幼机构人员培训班，授课内容要针对托幼机构保健管理、儿童意外伤害的预防与处理、儿童常见传染病的防治、托幼机构卫生消毒规范等为主要重点。

二、幼儿实行定期检查制度。

幼儿每学期开学前，须在妇幼保健站进行一次健康体检，体检内容包括体重、身高、坐高、头围、胸围、血色素、肝功能等检查。

测后要做记录，并进行健康分析，及时矫正缺点。

每个入托幼儿应建立健康卡片或档案。

三、托幼机构要了解幼儿疾病史、家族史及生活习惯，有传染病接触史的待检疫期过后无症状者，才可入园。

托幼机构工作人员也要参加工作前的健康体检，包括胸透、肝功能、大小便及阴道滴虫检查，无传染病者方可就职。

四、托幼机构要坚持晨检及全日观察制度，认真做好一摸：

看有无发热，二看：

咽部、皮肤和眼神，三问：

饮食、睡眠、大小便情况，四查：

有无携带不安全物品，发现问题及时处理。

五、每学期要召开家长会，向家长宣传保健及膳食营养知识，利用宣传栏及时向家长宣传、介绍幼儿园的情况，对有病的幼儿当面向家长交代清楚采取措施，每周食谱和每季度营养计算结果向家长公布。

六、培训托幼机构保健人员对幼儿的每次查体、职工查体均做好记录，对幼儿体格发育、膳食营养进行评价。

七、对托幼机构每年进行2次督导检查。

检查内容包括各种检查记录（每天消毒记录、幼儿的特殊情况记录、幼儿生长发育图谱、营养评价、幼儿常见传染病的防治、意外伤害预防与处理等方面进行督导检查。

八、对发现的问题进行现场处理，并提出整改措施，限期整改。

妇幼健康教育工作制度

1、各类健教稿件必须立足于医学科学，做到科学、准确、真实。

2、妥善保管妇幼保健宣传稿件并及时存档。

3、妥善保管健康教育设备，并定期检查设备性能，随时保持备用状态。

4、完成以下健教工作内容：

①每季至少出一期妇幼保健宣传档;

②每季至少举办一期孕妇学校、父母学校；

③利用“三八”妇女节、“六一”儿童节等妇女及儿童聚集的机会，开展妇幼卫生讲课、咨询等活动。

5、重点加强对孕产妇和儿童家长的健康教育，要求所辖范围孕产妇、儿童家长健康教育覆盖率达90％。

6、各项健教活动均需作好活动记录。

妇幼健康教育工作计划

为切实做好妇幼健康教育宣传工作，保障母婴安全，促进妇幼健康，结合我院实际情况，特制定本年度妇幼健康教育工作计划。

一、加强组织领导，在现有基础上，除要培养专职健康教育人员外，还要不断扩大健康教育兼职人员队伍。

二、《母婴保健法》是保障妇女、儿童健康的法律，我们要继续贯彻实施《母婴保健法》，因此要组织全区妇幼工作者认真学习，提高懂法、执法水平，同时要利用各种媒体进行大力宣传。

三、要加强院内宣传阵地的管理，充分利用可利用空间，通过墙报,宣传栏、挂牌等多种形式，积极宣传《母婴保健法》，妇女儿童保健知识。

宣传栏每季更换四块宣传版面，宣传挂牌每季更换二块以上，根据季节不同做到内容丰富，版面新颖，并做到照片存档。

四、要充分利用“三八”妇女节、世界卫生日、世界母乳喂养周、《母婴保健法》宣传日、生殖健康宣传周、世界爱滋病日等宣传日积极组织人员,针对性地进行开展宣传讲座。

五、积极开展健康教育到农村活动，每月办一次妇幼健康教育知识讲座，让妇产科、儿科专家深入到农村，给广大群众讲解一些喜闻乐见的保健知识，如胎教、孕期营养、婴儿辅食添加技巧、新生儿护理等。

妇幼健康教育实施方案

健康教育是国家确定的基本公共卫生服务项目之一，健康教育在提高居民健康素养、倡导健康的生活方式、预防和控制传染病等方面起着重要的作用。

为实施国家基本公共卫生服务项目，加强妇幼健康教育工作，结合我院实际情况，特制定本实施方案。

一、目的

在温县大力普及卫生知识，倡导文明健康的生活方式，提高广大妇女儿童的健康水平和生活质量，提高广大人民群众基本卫生知识知晓率。

二、目标

充分发挥健康教育的作用，根据实际，结合宣传材料、健康讲座、巡回义诊等多种形式开展社区健康教育，将妇幼健康教育工作与疾病控制、预防保健工作有机结合，融为一体，引导广大群众积极参与，预防和减少疾病的发生。

三、主要措施

（一）加强机构建设

1、以社区科牵头，联合医务科、护理部共同成立健康宣教委员会。

并且成立以社区科主任为组长，妇科、儿科医生为成员的健康教育领导小组。

2、社区科主任参与健康教育工作，各相关科室医务人员要积极配合，协助作好妇幼健康教育工作。

（二）加强队伍建设

健康教育人员培训工作是决定健康教育开展好坏的关键。

抽调我院妇科、儿科专家，培训各村卫生室工作人员，使他们不仅懂得健康教育的传播技巧，更要全面掌握突发事件的应对知识和卫生科普常识。

使妇幼健康教育宣传深入到农村。

（三）加强阵地建设

1、充分利用现有宣传阵地进行健康教育

院内的门诊大厅、各科室、室内外宣传栏都是重要的宣传阵地。

妇科、儿科及门诊妇科、门诊儿科对前来就诊咨询的群众给予相应的健康知识的宣传以及提供健康教育处方等宣传材料，门诊楼大厅需循环播放妇幼健康知识影片。

室外宣传栏进行每季度更换并注意与各卫生宣传日主题相结合。

2、以健康知识讲座为载体，全面宣传健康知识。

健康教育讲座是健康宣传的重要手段之一，我院每月组织人员下到农村，开展健康知识讲座。

3、结合各种卫生日主题开展宣传。

要充分利用“三八”妇女节、世界卫生日、世界母乳喂养周、《母婴保健法》宣传日、生殖健康宣传周、世界爱滋病日等宣传日，突出重点，组织医务人员积极开展大型义诊咨询活动，通过悬挂横幅、发放健康教育宣传材料、咨询义诊来提高群众的防病知识。

四、具体工作安排

（一）院外健康教育工作

通过健康教育专家下乡活动，了解当地存在的主要健康问题，并确定解决问题的优先顺序，根据各自特点，充分利用现有卫生资源，再针对性通过讲座、宣传栏，大型义诊咨询等形式开展丰富多彩的健康教育活动。

全年开展健康教育讲座不少于12次，咨询活动不少于6次。

（二）院内健康教育工作

1、院内设立健教室宣传栏，每月更换一次宣传栏内容。

2、采取门诊咨询、随诊宣传等形式，对患者及其家属开展健康教育，发放健康教育处方。

3、对医务人员进行定期健教培训。

（三）工作要求：

1、院领导要高度重视健康教育，明确责任，加强领导，根据所制定的详细的健康教育计划，重点抓好落实。

2、要主动与各村卫生所联系，求得地方支持和配合。

3、要因地制宜，务求实效，有声有色、扎扎实实、不要流于形式，宣传资料通俗易懂，务求前来咨询就诊的患者及其家属人手有份，宣传画张贴到居民集中地，提高辐射面。

4、要充分发挥媒体的作用，及时联系报社、电视台扩大宣传范围。

高危孕产妇管理制度

1、对高危孕妇进行专册登记、专案管理，并在保健手册上注特殊标记，定期随访,做好随访记录。

2、按高危妊娠的程度实行分类、分级管理，轻度高危妊娠由乡镇卫生院负责定期检查、观察处理，重度高危妊娠由县以上医疗保健单位负责诊治。

病情缓解后返回，由乡卫生院负责定期随访。

3、凡高危孕妇必须住院监护分娩，中、重度以上高危孕妇必须转送到县以上医疗保健单位住院分娩。

4、凡属妊娠禁忌症者，应送县以上医疗保健单位确诊。

5、提高高危孕妇的监护手段，确定合理的治疗方案，选择对母婴有利的分娩方式、决定计划或适时分娩，确保母婴安全。

6、高危孕妇的产后访视，由乡以上医疗保健单位负责实施。

7、高危孕产妇实行专人管理，责任到人，全程追踪随访。

孕产妇死亡评审制度

一、各辖区内发生孕产妇死亡，要立即进进行调查，填写相关资料，并在24小时内向卫生局及县妇幼保健站报告。

二、各医疗机构院内发生孕产妇死亡之后，要配合妇幼保健站调查并提供孕产妇死亡全部原始病历复印件及病例摘要，认真组织院内孕产妇死亡病例讨论和评审，确定死亡诊断和评审结论，填写《孕产妇死亡调查表》等相关资料，3日内上报县妇幼保健站。

三、孕产妇死亡之后需进行县级评审。

1、成立县级孕产妇死亡评审小组，小组成员由卫生行政部门管理人员、医疗保健机构妇产科、妇幼保健等相关人员组成。

评审有县卫生局牵头、县妇幼保健站组织，邀请县孕产妇死亡评审小组参加，分管妇幼卫生的副局长主持评审会。

2、评审组专家根据孕产妇死亡调查资料进行个案分析，明确死亡诊断，根据发生孕产妇死亡过程中医疗、保健、诸环节中存在的问题，提出改进意见或干预措施，最终完成孕产妇死亡评审个案分析报告。

3、经市级讨论评审后，进一步完善相关资料并备案。

四、严格按照《孕产妇死亡评审规范》和孕产妇死亡评审的十二格评审标准和程序进行，做出明确死因诊断及评审分类。

1、可避免死亡：

根据本县医疗保健设施，技术水平以及个人身心状况，应能得到妥善处理，但其中某一环节处理不当或失误造成的死亡。

2、创造条件可避免死亡：

限于本县医疗保健设施、技术水平或个人家庭缺乏卫生知识，拒绝卫生指导或其他社会因素造成的死亡，如改善上述条件可避免死亡。

五、评审方法

1、县级孕产妇死亡评审一季度评审一次或随时进行。

2、评审内容主要为病例讨论，明确死亡原因和基础疾病，总结医疗保健中的经验教训，对存在的薄弱环节提出改进意见。

3、按照“十二表格”及“三个延误”理论进行。

孕产妇死亡病例报告制度

各级医疗保健单位，发生孕产妇死亡，一律由经治医师及时、准确地填写《孕产妇死亡报告卡》，12小时内通知本院预防保健科；

预防保健科人员及时派人收取《孕产妇死亡报告卡》，24小时内电话报告区妇幼保健院。

医院按月将报告卡报县妇幼保健院，县妇幼保健院按季将卡汇总报市妇幼保健院。

孕产妇死亡讨论制度

1、院内各科室对每一例死亡都应该作好登记，对育龄妇女（15─49岁）死亡应注明其末次月经时间，以筛查是否是孕产妇。

2、对院内所有的孕产妇死亡应于24小时内报告当地妇幼保健院（所）。

3、孕产妇死亡应在1周内完成科室内讨论；

1月内完成院内讨论。

4、建立专用的死亡讨论记录本，按会议记录规范详细记录讨论内容；

由专人保管，未经医务科同意，科室外人员不得查阅和摘录。

5、完整、及时地填写《孕产妇死亡登记本》。

新生儿死亡评审制度

新生儿死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、教育和医疗保健水平的重要指标。

掌握新生儿说完资料的根本目的，在于减少新生儿死亡，保护新生儿健康，并为制定新生儿生存、保护战略措施提高依据。

一、建立健全新生儿死亡评审机制

1、成立庆云县新生儿死亡评审领导小组，主管妇幼卫生保健的副局长任评审小组长，请县直医疗机构儿科、内科、妇产科、妇幼保健等专家为成员。

2、县级医疗机构要指定专人负责新生儿死亡报告工作。

发生在辖区内及医疗机构内所有新生儿死亡均应在7天内填写《医疗机构新生儿死亡调查表》，并在规定时间内报告县妇幼保健站。

3、各单位均应制定相应的新生儿死亡管理制度。

院内发生新

生儿死亡之后，要认真组织院内新生儿死亡病例讨论，明确死亡诊

断，开评审会时提供新生儿死亡全部原始病历复印件及病例摘要。

4、县妇幼保健站组织评审专家对本县医疗保健机构所有新生儿死亡进行评审，并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”、新生儿死亡总结报告。

二、新生儿死亡报告评审对象

凡发生在本县内各级医疗保健机构的全部新生儿死亡。

三、新生儿死亡评审程序及时间

每季度评审一次，也可以根据实际情况确定评审时间，完成所有新生儿死亡评审后2周内，要将“评审分析报告”、“评审总结报告”上报县卫生局和市妇幼保健站。

四、评审结果分类

第一类：

可避免死亡。

根据本县医疗保健实施，技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡。

但某一环节处理不当或失误而造成的死亡。

第二类：

创造条件可避免的死亡。

由于本县医疗保健实施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡。

这些死亡可因改善上述条件而避免发生。

五、质量控制

1、质量控制内容：

（1）新生儿死亡的死亡数

（2）新生儿死亡的漏报数（3）卡片完整率。

2、质量控制的标准：

（1）死亡漏报率＜10%

（2）死亡错误率＜5%（3）诊断率＜5%

3、质量控制管理办法：

县妇幼保健站负责新生儿死亡报告评审制度的质量控制，每年对活产数、新生儿死亡数等均进行漏报调查，每年组织一次全面质量控制。

六、汇总分析

县级评审领导小组要定期进行新生儿死亡汇总分析，针对死因提出有效的干预措施。

围产儿及5岁以下儿童死亡评审工作制度

一、组织架构

全市实行市、区、医院三级评审制度。

各产科医院应成立院内围产儿死亡评审专家组，市区两级围产儿死亡评审小组成员由同级卫生行政主管部门认定，评审小组在同级妇幼保健机构下设办公室。

市、区两级围产儿死亡评审分别由市、区妇幼保健机构牵头组织实施。

二、工作职责

（一）专家职责

1、各级评审小组负责同级围产儿及5岁以下儿童死亡病例的结论性评审或学术性评审。

2、研究发生围产儿及5岁以下儿童死亡死亡工作现状和存在的问题，提出解决问题的对策。

3、研究发生围产儿死亡及5岁以下儿童死亡的主要死因，向政府部门提供决策依据。

（二）办公室职责

1、负责围产儿及5岁以下儿童死