临床技能考试泌尿系统疾病病例分析Word文件下载.docx
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mol/L，BUN8.9mmol/L，ALB38g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）57ml/（min·
1.73m2）。
要求：
根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：
15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
慢性肾小球肾炎
2分
肾性高血压
0.5分
慢性肾脏病3期
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
6分
1、慢性肾小球肾炎：
。
（1）青年男性，慢性病程。
1分
（2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。
（3）尿常规：
蛋白（++），沉渣RBC25～30/HP，颗粒管型2～3/LP。
2、肾性高血压：
青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。
3、慢性肾脏病3期，病程超过3个月，血肌酐升高，eGFR57ml/（min·
三、鉴别诊断
4分
1、继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即可得分）
1.5分
2、高血压肾损害
3、无症状性血尿和蛋白尿
四、进一步检查
5分
1、尿相差显微镜检查。
2、补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。
3、肾脏B超。
4、必要时行肾穿刺活检。
五、治疗原则
1、限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。
2、密切监测肾功能情况下，首选吧ACEI或ARB。
3、放疗。
4、酌情应用内分泌治疗。
5、其他辅助治疗：
免疫治疗、靶向治疗等。
25
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球肾炎
女性，20岁，水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。
患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。
休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。
1天前出现头部持续性胀痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约500ml/日。
发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。
食欲、睡眠欠佳。
既往史：
本次起病前2周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。
无高血压、肝炎、结合病史。
父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。
查体:
T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。
皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。
颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体Ⅰ度肿大、未见脓苔。
甲状腺不大。
双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—）。
肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。
Hb112g/L,RBC3.15×
1012/L,WBC6.9×
109/L,N0.75，Plt285×
109/L.尿常规：
Pro（++），RBC满视野/HP，WBC5-8个/HP。
尿蛋白定量1.8g/d.血Cr88umol/L,BUN9.8mmol/L,Alb34g/L。
（同上）时间：
一、初步诊断及诊断依据
9分
（一）初步诊断
急性肾小球肾炎
2.5分
（二）主要诊断依据
1.急性肾小球肾炎
（1）青年女性，急性起病。
（2）发病两周前有上呼吸道感染史。
（3）肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。
（4）尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。
2.肾性高血压：
青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。
二、鉴别诊断
1.急进性肾小球肾炎
2.系膜增生性肾小球肾炎
3.膜增生性肾小球肾炎
4.全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）
三、进一步检查
1.监测肾功能。
2.尿相差显微镜。
3.抗链“O”、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗GBM抗体。
4.双肾B超。
5.必要时行肾穿刺活检。
四、治疗原则
1.卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。
2.感染灶的治疗。
3.对症治疗：
利尿、降压。
4.必要时透析治疗。
✧知识点扩展
Ø
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球肾炎
◆辅助检查：
肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾功能）。
免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）
◆治疗：
休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。
血尿+蛋白尿+水肿+高血压>
尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及24h肌酐清除率）、肾小管功能、双肾B超、必要时活检。
限盐、蛋白及磷。
积极控制血压，ACEI/ARB保护肾脏。
避免劳累、妊娠等。
据活检病理结果制定相应方案。
2.肾盂肾炎
急性发作+尿路刺激症状+肾区叩痛=急性肾盂肾炎
39
女性，35岁。
尿频、尿急5天，发热1天。
患者5天前劳累后出现尿频、尿急，不伴尿痛，未诊治。
1天前出现畏寒、发热，体温最高达38.2°
C，同时感左侧腰部酸胀不适。
伴乏力，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
既往1年前曾有尿频、尿急、尿痛症状发作，自服“左氧氟沙星”2天后好转。
半个月前因意外妊娠行人工流产术。
T38.0°
C，P96次/分，R20次/分，BP125/80mmHG。
皮肤未见出血点和皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
睑结膜苍白，巩膜无黄染。
双肺未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，麦氏点无压痛。
左肾区叩痛（+）。
双下肢无水肿。
Hb120g/L，WBC12.5×
109/L，N0.85，Plt258×
蛋白（+），沉渣检查RBC8～10/HP，WBC50～60/HP，糖（-），亚硝酸盐（+）。
粪常规（-）。
急性肾盂肾炎（答“尿路感染”得1分）
1、青年女性，急性病程。
2、尿频、尿急伴发热。
3、发病前有人工流产术及劳累诱因。
4、体温高、左肾区叩痛（+）。
5、血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，尿白细胞增多，亚硝酸盐阳性，尿蛋白（+）。
1、急性膀胱炎
2、慢性肾盂肾炎急性发作
3、泌尿系结核
4、尿道综合征
1、清洁中段尿沉渣涂片革兰染色、细胞培养计数加药物敏感试验。
2、肾功能、尿渗透压及尿NAG检测。
3、泌尿系统B超。
1、多饮水、避免憋尿。
2、首选针对G—杆菌有效的抗生素抗感染治疗，根据药敏感结果调整用药。
3、抗生素治疗2周。
尿路感染
尿培养、尿找结核菌等、血肌酐双肾B超肾盂造影、妇科检查。
已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染
尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC↑=慢性肾盂肾炎急性发作
中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎
药敏培养选择合适抗生素、静脉给药持续两周以上、一周及一月后尿均阴性为治愈。
乏力、厌食+长期尿蛋白（++）、RBC（++）+Cr↑=慢性肾功能衰竭
双肾B超及血肌酐、肾小球滤过率、血常规、生化全项、血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标、甲状旁腺素、超声心动图。
饮食（优质低量蛋白质）、水电平衡、控制高血压、清除毒物、促红细胞生成素
3.前列腺增生
老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生
40（2015年）
男性，69岁。
夜尿增多、排尿困难4年，加重1天。
患者4年前无明显诱因出现夜尿增多，4～6次/夜，伴尿前等待、排尿费力，尿线分叉，排尿不尽。
自服“消炎药”症状无改善。
昨晚饮酒后排尿困难加重，尿频明显，10余分钟1次，每次尿量少。
并逐渐出现下腹部胀痛，不能自行排尿，尿失禁，全天尿量少于200ml。
发病以来无发热及肉眼血尿，大便正常，体重无明显改变。
既往无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核病史。
T36.4°
C，P95次/分，R20次/分，BP135/85mmHG。
皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面无水肿，巩膜无黄染。
心肺查体未见异常。
下腹部膨隆，腹软，无肌紧张，肝脾肋下未触及，耻骨上区可触及球形包块，上极距耻骨上缘8cm，叩诊呈浊音，移动性浊音（-），肾区无叩痛。
直肠指检：
前列腺Ⅱ°
增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。
Hb125g/L，WBC6.8×
109/L，N0.70，Plt225×
血Cr78µ
mol/L，BUN6.7mmol/L。
1、良性前列腺增生
2、急性尿潴留
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；
未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1、良性前列腺增生：
（1）老年男性，慢性病程、急性加重。
（2）夜尿增多伴排尿困难，饮酒后加重。
（3）前列腺Ⅱ°
2、急性尿潴留：
（1）饮酒后出现不能自主排尿、下腹胀痛、尿失禁。
（2）下腹部膨隆，耻骨以上触及球形包块，叩诊呈浊音。
1、膀胱颈挛缩
2、前列腺癌
3、尿道狭窄
4、神经源性膀胱功能障碍
1、泌尿系统及前列腺B超。
2、前列腺特异性抗原（PSA）测定。
3、尿动力学检查。
1、留置导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘。
2、ɑ1受体阻滞剂、5ɑ-还原酶抑制剂治疗。
3、手术治疗。
4、其他物理疗法。
27（2015年以前版本）
男性，65岁，尿频、进行性排尿困难2年，加重1天。
患者于2年前无明显诱因出现尿频、排尿费力，尿线分叉、变细，尿后滴沥，夜尿增多，3-4次/夜，未予诊治。
1天前患者饮酒后上述症状明显加重，尿意急迫、但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部肿痛不适，起床以来无发热及肉眼血尿，大便正常。
体重与明显改变。
既往无高血压、糖尿病病史、无肝炎、结合病史。
T36.4℃，P,88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。
发育正常，营养中等，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面无水肿，巩膜无黄染。
双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，耻骨以上膨隆、腹软，无肌紧张，耻骨上10cm触及球形包块，叩诊呈浊音，肝脾肋下未触及，行动性浊音（-），肾区无叩痛，双下肢无水肿。
增大，表面光滑，边缘清楚、质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常。
辅助检查：
Hb125g/L,RBC3.82×
1012/L，WBC6.8×
109/L，N0.7，Plt,225×
109/L，血肌酐101umol/L，尿素氮6.7mmol/L.
1.良性前列腺增生
2.急性尿储留
1.良性前列腺增生：
（1）老年男性，慢性病程，急性加重。
（2）尿频，进行性排尿困难，饮酒后加重。
（3）查体：
增大，表面光滑，边缘清楚、质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌张力正常
2.急性尿储留
（1）症状：
饮酒后出现尿意急迫但不能自主排尿。
（2）查体：
耻骨上10cm触及球形包块，叩诊呈浊音，提示为充盈膀胱。
1.膀胱颈萎缩
2.前列腺癌
3.尿道狭窄
4.神经源性膀胱功能障碍
1.泌尿系统及前列腺B超。
2.前列腺特异性抗原（PSA）测定。
3.尿动力学检查。
1.解除尿路梗阻：
留置尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘。
2.药物治疗：
如α1受体阻滞剂，5a-还原酶抑制剂。
3.手术治疗
4.其他物理疗法。
老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生
◆鉴别：
膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。
B超、膀胱镜、尿流率测定、前列腺特异抗原PSA测定、放射性核素肾图、血尿者-静脉肾盂造影。
观察、药物（a-R哌唑嗪、5a还原酶抑制剂保列治）、手术（经尿道前列腺电切术、开放性手术切除）其他（激光、经尿道球囊高压扩张、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗）
4.输尿管结石
活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石
26（2015年以前版本）
病历摘要：
男性，45岁，右侧腰痛一月余，加重2小时。
患者与1个多月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予诊治。
2小时前奔跑时突感右侧腰痛加剧，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右侧腹部及右侧腹股沟区放散，伴尿频、恶心，无呕吐。
发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。
3个月前曾于饮酒后伴左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，此后未在发作，未进一步检查。
否认肝炎、结核病等病史，吸烟20年，10支/日，饮酒10余年。
T36.5℃，P,82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。
痛苦表情，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，右输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），右肾区叩痛（+）。
四肢关节无肿胀畸形，无皮下结节，双下肢无水肿。
Hb145g/L,RBC4.21×
1012/L，WBC6.9×
Ph5.0，蛋白微量，RBC满视野/HP，WBC2-4/HP，血肌酐101umol/L,尿素氮6.7mmol/L,尿酸542umol/L（正常208-428umol/L）。
1.上尿路结石（右侧尿酸结石）
2.痛风
1.上尿路结石（右侧尿酸结石）：
（1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。
（2）活动后呈绞痛性质、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放散。
（3）既往有疑似痛风性关节炎发作。
（4）查体：
右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平有深压痛。
（5）尿检示镜下血尿，酸性尿。
2.痛风：
（1）饮酒后急性发作足部单发关节炎（跖趾关节）。
（2）血尿酸升高。
1.急性阑尾炎
2.胆石病
3.急性肾盂肾炎
4.输尿管肿瘤
1.尿相差显微镜。
2.腹部B超。
3.腹平片+静脉肾盂造影。
4.输尿管镜检。
1.对症治疗：
解痉、镇痛。
2.一般治疗：
多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。
3.体外冲击波治疗。
4.内镜治疗（输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术）
5.开放手术治疗。
活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石
尿常规、血钙磷尿酸、24h血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫CT）、腹部B超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。
病因治疗，药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素），体外冲击波碎石。
经皮肾镜取/碎石，输尿管镜取/碎石，腹腔镜输尿管取石，开放手术治疗，术后积极预防结石复发。
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