颈推脊髓损伤的治疗原则Word格式.docx

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4.2药物治疗

4.2.1肾上腺皮质激素选择应用地塞米松或甲基强的松龙，在急诊室即开始使用，前者为20mg,1次/d,3d后逐渐减量，连续使用7-10d;

后者为15mg/kg/d,

分4次使用，3日后逐渐减量，7-lOd停药。

近年来有人主张大剂量激素冲击疗法，但仍有争议。

4.2.2利尿剂选择应用或交替使用速尿（20mg,1-2次/d，连用6-10d）,20%甘露醇（1-2g/kg,l次/6h,连用7-l0d）,50%葡萄糖（60m1静脉推注1次/4-6h）.

4.2.3其他药物如抗肾上腺素能化合物、纳洛酮、促肾上腺激素释放激素（TRH）、二甲亚矾（DMSO）,酶疗法、巴比妥类药物均处于实验研究阶段，临床偶有少量应用报告.

4.3高压氧治疗

脊髓损伤早期应用效果较好，有条件者于伤后4-6h使用，以2.5个大气压的高压氧治疗，每天1一2次，每次1一2h。

4.4局部降温治疗

即在脊髓损伤局部利用降温装置采用冷却液进行较长时间灌注的冷却疗法。

冷却液为生理盐水、林格氏液、葡萄糖等。

开始温度为2－80C，维持温度为150C左右，持续7-8d。

适用于脊髓完全性非横断性损伤、严重不完全性损伤、术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下腔完全梗阻者。

4.5手术治疗

4.5.1开放复位和椎板切除减压术骨折脱位的复位应视为主要的减压措施。

椎板切除减压的适应证:

①不完全性损伤在观察过程中进行性加重;

②闭合牵引复位后症状无好转，经检查椎管内仍有来自后方的骨折片和软组织压迫;

③在开放

图72－3颈椎半脱位图（C5～6）

　　颈椎半脱位通常症状较轻，主诉常见为颈部疼痛，颈转动时加重。

检查可见颈部肌肉痉挛，头略向前倾，局部棘突可有压痛。

X线片检查偶可见上一个椎体之下关节前移，棘突间的距离增宽，当脱臼自然复位后，仅可见颈椎生理弧度变直。

必要时可谨慎扶持下拍摄颈部屈曲位侧位片，又可发现上述病变。

　　治疗，需将损伤关节固定一个时期，否则它可引起韧带松弛及再发脱位，并可造成神经根的刺激与压迫而引起一侧或双侧上肢持续性神经炎，患者颈部和臂部有持续性疼痛不适。

颈椎半脱位的复位很容易，肌肉注射50～100mg杜冷本止痛后，慢慢使颈部伸展即可复位，用石膏领固定维持此位置4－6周，直至撕裂的关节囊及韧带等软组织完全愈合。

（二）颈椎关节脱位在颈部遭受屈曲性损伤时，颈椎屈曲，势必使颈椎的下关节突掀起，此时再加上暴力的向前分力，可使后关节囊及棘间韧带撕裂，上椎体遂整个前移,发生一侧或双侧脊椎之下关节突完全移至下一椎体的上关节突前方，形成交锁（图72－4）。

多发生在颈椎4、5、6、7之间。

少数病人还可伴有下一椎体的轻度挤压性骨折，或椎体前缘小骨折片，多合并脊髓损伤。

图72－4颈5～6脱位，小关节跳跃

　　X线片检查侧位片可见上一椎体前移，其下关节突位于下一椎体之上关节突前方，称为小关节跳跃。

两棘突间距离增宽。

半侧脱位常为屈曲加旋转暴力引起。

X线正位片可见损伤平面的上一个椎体的棘突明显偏歪向患侧，椎板间隙增宽，侧位片示损伤平面轻度成角畸形，上椎体稍向前移，摄45度颈椎斜位片，可见一侧关节突移向前方。

　　治疗，不能用伸展法复位，因为越伸展，交锁的小关节嵌顿越明显，甚至压迫脊髓。

应行颅骨牵引复位，成功的关键是短时间内，重磅快速牵引，牵引重量由5～7kg开始，逐渐增加至10～15kg，一般不要超过15kg（或按每一节椎体不超过2.5kg计算，如颈6脱位，2.5×

6＝15kg）。

牵引时体位为颈椎应处于轻度屈曲位（15～20度）才容易成功（图72－5）。

开始牵引后，每半小时于床旁摄颈椎侧位片一次，直至交锁被松开为止（一般需几小时）。

松开交锁后，即在病人肩下垫枕，使颈部逐渐转成过度伸展位，即可复位。

然后将牵引重量减至1～1.5kg，维持4周，有关节突骨折者6周。

后改用石膏领再固定6～8周。

如颅骨牵引不能复位者，需行切开复位，切除下一个椎体的上关节突后多可顺利复位。

复位后作椎板融合术，术后继续牵引4～6周后，再改用Minerva式石膏固定（图72－6）。

图72－5轻度屈曲位牵引法　

图72－6Minerva式石膏领固定性

　　（三）颈椎压挤性损伤单纯颈椎压挤性骨折较少见，临床常见合并不同程度屈曲损伤，系由重暴力引起的“爆裂型”骨折，颈5～7多见。

椎体可以成楔状并爆裂开，椎体前缘可见有“泪滴状”骨折片。

椎体后缘或椎间盘常可突入椎管，造成脊髓压迫与损伤，骨片向左（右）移位，则因椎间被压缩小而产生根性症状。

　　治疗，在无神经症状者，因骨折稳定，可仅采用过伸复位法，并作Minerva石膏固定12周。

有脊髓损伤者，可用颅骨牵引复位后逐渐把头部放在过伸位。

爆裂型骨折的骨片突入椎管内者，可行前路减压术及植骨固定（图72－7）。

　图72－7前路减压及植骨融合术

　　（四）过伸性损伤所致颈椎骨折与脱位本病诊断根据病史及X线检查，可见受伤部位椎间隙增宽，早期X线片还可显示咽后壁血肿影，常常可以看到上方椎体下缘有撕脱骨折。

亦有合并脊髓损伤的，为后方黄韧带或前方椎间盘突入椎管压迫脊髓所致。

　　治疗，在无神经系统症状者，由于骨较稳定，颈微屈，卧床休息3周，即可带围领下地。

合并有神经系统症状者，可行颅骨牵引6～8周，保持颈椎直线位，脊髓损伤症状消失后，带围领下地。

　　（五）寰枢椎骨折、脱位

　　1.寰椎开裂骨折　较少见，为重物坠落击于直立患者头部，或患者由高处坠落，头顶垂直冲击地面所致。

冲击力通过颅骨传导，过枕骨髁作用于寰椎两上关节突，而反作用力则由枢椎作用于寰椎两个下关节突，使寰椎侧块被挤压于枕骨与枢椎之间，由于寰椎的上关节突朝向外上方，下关节突朝向外下方，上下两力的作用使寰椎最薄弱部分，即前弓和后弓发生裂开骨折（图72－8、9）。

图72－8寰椎受力示意－冠状位　

图72－9寰椎受力示意－水平位　

　　病人常感头部剧烈疼痛及颈部疼痛，常自已用双手托住头避免头颈活动，当颈2神经（枕大神经）受损时，患侧枕部可有放射痛。

检查可见颈上部压痛，颈肌痉挛及活动，特别旋转活动受限。

少数伴有脊髓损伤者，常显示不同程度的运动和感觉丧失。

摄下颌颅顶位象（Hertz摄影法）或CT检查可清楚显示骨折。

　　骨折无移位且不伴有脊髓损伤者，可卧床数日，疼痛减轻后，上Minerva石膏，固定3个月。

骨折有较明显移位和合并有脊髓损伤时，需采用颅骨牵引数周后，换石膏固定如上法。

　　2.枢椎骨折齿状突的完整对头部稳定甚为重要，如有骨折、半脱位或脱位，将使椎管狭窄，损伤脊髓。

齿状突骨折占颈椎骨折的13％，尤以齿状突基底骨折最多见。

多由跳水或高空坠落时头部着地，外力作用于头部，使齿状突骨折移位。

齿状突骨折又可分为成人型和儿童型两种。

①7岁以内的儿童齿状突骨折，绝大多数为屈曲型损伤，前脱位多见，其骨折线多在骨骺线上，甚至低至椎体内，骨折愈合无问题，且虽复位较差，亦可在生长过程中自行塑形矫正，极少出现再移位及晚期脊髓受压情况。

②成人型齿状突骨折则相反，骨折平面较高，由于血运不良，不愈合率高或形成纤维愈合，为不稳定状态，很容易再移位引起症状。

治疗时应充分考虑上述不同特点。

　　单纯齿状突骨折、不合并有神经系统损伤时，临床表现轻微，仍能步行入诊室，仅感颈部疼、旋转时加重。

一部分病人合并不同程度的脊髓损伤，有肢体无力或感觉减退，上肢麻痛等等。

新鲜的齿状突骨折，可用Minerva石膏固定治疗。

骨折有移位者，先行牵引6周，复位后再行固定。

　　齿状突骨折合并前（后）寰椎脱位者，合并前脱位多见，约为后脱位的两倍。

齿状突骨折合并有寰椎脱位时，可引起脊髓不同程度损伤，而且后脱位较前脱位的机会更大，因为齿状突骨折合并前脱位时，齿状突仍依附于寰椎前弓之后一起前移，加之寰、枢椎交界水平的成人脊髓的直径仅约10mm，而寰椎横径约为20～25mm，故脊髓仍然有较大的活动余地而免于受压。

临床体征有颈部强直，局部压痛及脊髓神经损伤或受压症状。

X线检查可见齿状突骨折线及寰椎移位。

　　治疗要求有三：

①保护脊髓免受再损伤；

②复位完善，否则日后有疼痛及复发现象；

③固定要可靠有效，否则愈合不良，引起复发。

我们常常先用颅骨牵引或领带牵引。

对前脱位者，开始即用6.8kg（15Ib）牵引，并逐渐增加重量至骨折重叠拉开后，再逐渐伸直颈部复位。

然后再根据不同情况采取进一步措施。

对于齿状突骨折线较低，位于枢椎体内容易愈合者，儿童齿状突骨折，复位基本满意者，继续牵引4－6周，待骨折有纤维愈合时，再用Minerva石膏固定头颈部于轻度过伸位。

对于成人齿状突骨折，特别基底部骨折并复位较差者，或颅骨牵引复位不满意者，非手术治疗3～4个月骨折仍不愈合者，有移位复发甚至压迫脊髓者，应尽快行颈椎融合术。

　　寰枢椎融合的方法很多，我们认为改良的McGrow法实用易行（图72－10）。

具体做法为，显露颈椎上部后，将双股钢丝弯成合适的弧形，紧贴寰椎后弓前缘穿过，一端由后弓上缘引出，然后将枢椎棘突根部钻孔，钢丝两端交叉穿过此孔，将枢椎棘突和寰枢拧在一起，如法再将颈3棘突固定在一起，然后将寰椎后结节及颈2、3棘突及一部分椎板凿成粗糙面骼骨，取骨植骨，再用Minerva石膏固定8－10周。