社戒社康档案表格模板Word格式文档下载.docx

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10

社区戒毒/社区康复人员吸毒检测记录表

11

吸毒检测报告

12

社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书

13

社区戒毒/社区康复人员约谈通知书

14

送达通知书制作的录音、影像等资料

15

告诫书

16

严重违反社区戒毒/社区康复协议报告

17

戒毒治疗文书

18

戒毒康复场所戒毒康复文书

19

社区戒毒/社区康复人员谈话记录

20

社区戒毒/社区康复家庭成员谈话记录

21

谈话、戒毒知识辅导、教育、劝诫等工作制作的其他文书

22

心理矫治文书、材料

23

社区戒毒/社区康复人员戒毒康复情况报告

24

职业技能培训、职业指导、就学、就业、就医援助等方面的申请、报告、证明文书

25

社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表

26

社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书

27

异地吸毒检测委托书

28

社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表

29

变更社区戒毒/社区康复地点通知书

30

终止〔中止〕社区戒毒/社区康复程序说明

31

社区戒毒/社区康复人员小结评估文书

32

强制隔离戒毒决定书

33

其他文书、资料

34

社区戒毒/社区康复工作期满报告

35

解除社区戒毒/社区康复通知书

社会面吸毒人员分类情况审批表

吸毒人员

XX

性别

末次执行行政处分起止时间

自20年月日起

至20年月日止

末次自愿（强制

隔离）戒毒时间

被责令社区戒毒/康复时间

20年月日

责令社区戒毒/

康复决定机关

该人目前工作生活表现简要情况说明

社区戒毒社区康复工作办公室分类理由

及其工作

建议

社会面吸毒人员目前状况为〔只能在以下情形中勾选一项〕：

□1.拒绝承受社区戒毒、社区康复或者严重违反社区戒毒、社区康复协议的；

□2.因吞食异物、自杀自残或者因严重病残暂时无法收押、收戒的；

□3.有精神障碍诊断或有精神异常、行为失控表现的；

□4.有因吸毒引发肇事肇祸前科或扬言报复他人、报复社会的；

□5.其他具有现实社会危害性，或者有肇事肇祸可能，需要纳入高风险类管控的。

□6.正在执行社区戒毒、社区康复措施的；

□7.怀孕、正在哺乳自己婴儿的妇女等特殊情形暂时无法收押、收戒的；

□8.强制隔离戒毒期间所外就医的；

□9.被依法实行社区矫正或者刑满释放回社区未满三年的；

□10.解除强制隔离戒毒出所未满三年且未被责令社区康复的；

□11.其他存在潜在社会危害性，需要纳入中风险类管控的。

□12.无以上11条规定的情形。

鉴于上述情况，建议将其确定为风险类吸毒人员。

社区民警签名：

禁毒社工签名：

20年月日20年月日

公安派出所

审核意见

签名〔盖章〕：

20年月日

街道〔镇乡〕

社区戒毒社区康复工作办公室审核意见

县级禁毒办

意见

县级综治办

关于拒绝承受

社区戒毒/社区康复的报告

〔执行地公安机关〕：

性别年龄：

，于年月日被公安局〔分局〕责令社区戒毒/社区康复（决定书文号：

），15日未到我辖区报到，已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。

特此报告

市瑶海区青禾社会工作效劳中心〔盖章〕

年月日

甲方：

市瑶海区青禾社会工作效劳中心

乙方：

:

性别:

联系：

现居住地址：

吸毒种类：

□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁

□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品：

______

效劳处所：

为保证乙方完成社区戒毒，依照《中华人民国禁毒法》第三十四条的规定，根据________________公安局/公安分局《社区戒毒决定书》〔文号___________________〕，甲方与乙方签订协议如下：

社区戒毒地点：

社区戒毒时间：

自年月日起至 

年 

月 

日止。

一、甲方履行以下职责

〔一〕成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。

〔二〕帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。

〔三〕向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。

对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。

〔四〕对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。

〔五〕定期与乙方见面或家访，三年不得少于22次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒情况。

对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。

〔六〕按照定期不定时和抽检的方式，下达《吸毒检测通知书》，催促乙方按照要求承受吸毒检测。

通知不到本人的，由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区戒毒人员的家庭成员代为签收，视为送达本人。

通知的应当录音，制作记录。

三年通知社区戒毒人员承受吸毒检测不得少于22次，第一年为每月一次，第二年为每二个月一次，第三年为每季度一次。

突击检测每年不得少于3次。

〔七〕对申请离开社区戒毒执行地所在县〔市、区〕的予以审批，对提出变更社区戒毒地点的，上报有关部门予以审批。

〔八〕对乙方违反协议规定的行为进展告诫，下达《告诫书》。

对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。

二、乙方遵守以下规定

〔一〕乙方应当自觉履行本协议，服从承受甲方的管理监视，积极承受戒毒治疗，每月向甲方书面报告戒毒治疗和社会活动情况。

〔二〕接到甲方通知时，在规定时间主动到达规定地点，承受约谈或者吸毒检测。

每次未按规定主动承受检测的，视为一次拒绝或逃避承受吸毒检测。

〔三〕定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况，三年不得少于22次，并书面递交报告书。

〔四〕保证联系畅通，变更就医、就学、就业地点和联系等相关信息时，应当及时向甲方报告。

〔五〕需变更社区戒毒执行地点的，应领先向接收地社区戒毒工作部门提出书面申请。

经接收地工作部门审批同意，在审批表签字盖章后，持审批表向甲方提出申请，获得甲方批准前方能变更。

〔六〕需离开社区戒毒执行地点3日〔含〕以的，应当或者书面向工作小组请假。

3日以上的，应当提前向甲方报告，经批准前方能离开，并按时返回销假。

外出期间，可以在执行地进展吸毒检测，也可以到外出地公安机关进展吸毒检测，并按规定寄回检测报告。

〔七〕不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人员密切接触。

〔八〕主动向公安机关检举揭露吸毒、贩毒等犯罪人员线索。

三、违约责任

〔一〕甲方不履行职责，或者对社区戒毒人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒治疗的，根据有关规定追究相关责任人员责任。

〔二〕乙方有以下行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：

1.逃避或者拒绝承受检测三次；

2.擅自离开社区戒毒地点三次，或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的。

〔三〕乙方再次吸食、注射毒品的，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定。

四、其他要求

本协议书自社区戒毒人员报到之日起3日签订。

一式四份，甲方、乙方、执行地派出所和签订协议的乙方家庭成员各执一份。

　甲方负责人签字：

　　　　　　乙方签字：

　　〔盖章〕　　　　　　〔摁食指印〕

　　　年月日年月日

：

_______性别：

______联系：

______________________________________

________________________户籍地址：

_______________________________________

__________________________________________________________________________

□冰毒　□冰毒片剂　□吗啡　□海洛因　□氯胺酮□杜冷丁　

□鸦片　□罂粟壳　□摇头丸　□大麻　□其他毒品：

_______________

____________________________________________________________________________

为保证乙方完成社区康复，依照《中华人民国禁毒法》第三十四条的规定，根据________________公安局/公安分局《社区康复决定书》〔文号________________〕，甲方与乙方签订协议如下：

社区康复地点：

_________________________________________________

社区康复时间：

自_____年___月___日起至_____年___月___日止。

〔一〕成立社区康复工作小组，落实社区康复措施。

〔二〕帮助乙方制定、执行社区康复工作计划。

〔五〕定期与乙方见面或家访，三年不得少于12次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒康复情况。

通知不到本人的，由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区康复人员的家庭成员代为签收，视为送达本人。

三年通知社区戒毒人员承受吸毒检测不得少于12次：

第一年每2个月检测l次；

第二年每季度检测l次；

第三年每半年检测l次。

〔七〕对申请离开社区康复执行地所在县〔市、区〕的予以审批，对提出变更社区康复地点的，上报有关部门予以审批。

〔一〕乙方应当自觉履行本协议，服从承受甲方的管理监视，积极承受戒毒治疗、康复，每月向甲方书面报告戒毒治疗、康复和社会活动情况。

〔三〕定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况，三年不得少于12次，并书面递交报告书。

〔五〕需变更社区康复执行地点的，应领先向接收地社区康复工作部门提出书面申请。

〔六〕需离开社区康复执行地点3日〔含〕以的，应当或者书面向工作小组请假。

〔一〕甲方不履行职责，或者对社区康复人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒治疗、身心康复的，根据有关规定追究相关责任人员责任。

〔二〕乙方有以下行为之一的，视为严重违反社区康复协议，社区康复未履行完毕的，社区康复人员不得申办驾驶证，已经办理的依法注销；

再次被作出强制隔离戒毒决定的，不得提前解除：

2.擅自离开社区康复地点三次，或者擅自离开社区康复地点累计超过三十天的。

本协议书自社区康复人员报到之日起3日签订。

　　　　　　　乙方签字：

，是社区戒毒/社区康复人员性别年龄：

的〔填写亲属关系〕。

为了帮扶〔〕戒除毒瘾，回归社会，特向〔社区戒毒/社区康复工作部门〕做出如下承诺：

1.自愿参加社区戒毒/社区康复工作小组，参加工作小组对社区戒毒/社区康复人员的劝诫、教育等工作。

2.及时监视社区戒毒/社区康复人员认真履行社区戒毒/社区康复协议，发现社区戒毒/社区康复人员有违反协议情况或者吸食、注射毒品行为倾向时，立即向工作小组报告。

3.接到工作小组对社区戒毒/社区康复人送达的《社区戒毒/社区康复人员约谈通知书》《社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书》和《告诫书》时，签字后即视为送到达社区戒毒/社区康复本人，并立即联系催促社区戒毒/社区康复人员按时到指定地点承受约谈、吸毒检测和告诫。

如联系不到社区戒毒/社区康复人员，立即向工作小组报告。

4.及时向工作小组报告社区戒毒/社区康复人员的戒毒康复、社会关系、社会活动、思想认识、就业、就医、就学等情况。

承诺人签字：

年月日

为了帮扶社区戒毒/社区康复人员：

，戒除毒瘾，回归社会，根据其身体状况、成瘾程度、家庭情况、收入来源、行为表现、社会适应能力等根本情况，成立社区戒毒/社区康复工作小组，如下：

组长：

　　　　　　单位：

副组长：

　　　　　单位：

专职人员：

　　　　单位：

　　　　单位：

兼职人员：

家庭成员：

______年___月___日

填表单位：

填表时间：

年月日

工作对象

年龄

文化

号

联系

吸毒种类

吸毒年限

身体状况

家庭条件

责令时间

执行期限

现居住地

效劳处所

工作小组

单位

组长

副组长

专职人员

兼职人员

家庭成员

第一年度工作计划

制订计划时间

参加人员

第二年度工作计划

第三年度工作计划

填表人：

审核人：

：

联系：

起止时间：

年月日至年月日

检测时间

检测结果

检测人

下次检测时间段

□阴性□阳性

社区戒毒/社区康复人员：

，根据《禁毒法》《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区戒毒〔康复〕协议》约定，请你于______年___月___日至______年___月___日到_________________________承受吸毒检测，无正当理由逾期不承受吸毒检测的，视作拒绝或逃避承受吸毒检测。

〔吸毒检测联系人：

_______，联系：

_______________〕

社区戒毒〔康复〕人员签名：

________

社区戒毒〔康复〕人员家庭成员签名：

______________

本通知书一式两份，社区戒毒〔康复〕人员或其家庭成员1份，存档1份。

社区戒毒/社区康复人员本人未签名的，应当注明原因。

，根据《禁毒法》《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区戒毒〔康复〕协议》约定，请你于______年___月___日至______年___月___日到_________________________承受约谈。

联系人：

社区戒毒/社区康复人员告诫书

，你因□拒绝或逃避承受吸毒检测□擅自离开执行地〔〕次共〔〕天□未按时承受约谈□其他：

〔注明原因〕，违反了社区戒毒/社区康复协议第二款第_____条的规定，根据社区戒毒/社区康复协议以及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。

被告诫人签名______________

告诫人签名________________

见证人签名________________

备注：

未当场送达被告诫人的，需见证人签名。

关于严重违反

社区戒毒/社区康复协议的报告

，于______年___月___日被____________公安局〔分局〕责令社区戒毒/社区康复〔决定书文号：

____________________〕，______年___月___日到我辖区报到。

目前，该戒毒康复人员因□逃避或拒绝承受吸毒检测3次□擅自离开社区戒毒/社区康复执行地累计超过30天□擅自离开社区戒毒/社区康复执行地3次，已构成□严重违反社区戒毒协议□严重违反社区康复协议，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。

特此报告

______年___月___日

　附：

《社区戒毒/社区康复人员告诫书》和相关证明材料

姓名

谈话时间

谈话方式

□见面谈话□通讯工具通话

谈话人员

谈话地点

谈话容：

〔包括：

了解社区戒毒/社区康复人员的身体状况、家庭情况、效劳处所、收入来源、行为表现、思想状况、毒品认识、成瘾程度、戒毒治疗和身心康复情况、禁毒法律法规学习情况、社会适应能力、近期去向、交往人员、是否存在困难、联系方式是否变化等方面，提供戒毒治疗、就业、就学、就医、生活保障等信息，提出学习戒毒知识、提供吸贩制毒等涉毒线索、坚决戒毒信心、遵守社区戒毒/社区康复协议、按期承受约谈和吸毒检测、参加身心康复活动等方面的要求。

〕

问：

答：

谈话人签名：

谈话对象签名：

与戒毒康复人员关系

戒毒康复人员

了解社区戒毒/社区康复人员的行为表现、思想状况、戒毒治疗和身心康复情况、社会适应能力、近期去向、交往人员、是否存在困难、联系方式是否变化等方面，提出遵守承诺、履行工作小组成员责任、监视社区戒毒/社区康复人员履行社区戒毒/社区康复协议等方面的要求。

谈话人员签名：

家庭成员签名：

家庭住址

社区戒毒〔康复〕时间

自年月日起至年月日止

外出地址

目的地派出所名称

被访亲友或者单位情况

关系

/单位名称

家庭住址/单位地址

请假事由

自年月日起

共天

至年月日止

工作小组意见

签名：

领导小组意见

销假情况

社区戒毒社区康复人员外出准假通知书

〔存根〕

，经研究，同意你到___________________外出____天，时间从______年___月___日起至______年___月___日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒/社区康复协议规定，按期到执行地公安机关承受吸毒检测，或寄回外出地公安机关吸毒检测报告，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地。

请假人〔签名〕市瑶海区青禾社会工作效劳中心〔盖章〕

销假日期：

，经研究，同意你到___________________外出____天，时间从______年___月___日起至______年___月___日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守社区戒毒/社区康复协议规定，按期到执行地公安机关承受吸毒检测，或寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒/社区康复执行地。

种类

□社区戒毒□社区康复

变更原因

现执行地点

变更后地点