急性阑尾炎病护理日志毕业论Word文档格式.docx
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09/01过敏史:
无手术史：
无文化水平:
大学宗教信仰:
无职业:
其他经济状况:
一般家庭支持系统:
有家属陪伴
（二）诊断：
急性阑尾炎
（三）病史
（包括患者的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查）
主诉：
右下腹痛5天
现病史：
5天前无明显诱因出现腹痛，为右下腹阵发性钝痛，程度中等，无他处放射，伴有恶心，无呕吐，无腹泻黑便、粘液及脓血、里急后重，无畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀，无心悸、头晕、肢体麻木、皮肤黄染、瘙痒，当时未做任何诊治。
5天来右下腹痛反复发作，无其他不适症状，遂急诊到我院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”收入我科。
患者自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。
_________________________________
既往史：
平素健康状况良好。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。
个人史：
生于山东省威海市环翠区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟，饮酒史，无冶游史。
家族史：
父母均体健。
否认家族性遗传病或类似的病史。
实验室检查：
1.检验（血浆）：
凝血功能。
2.检验（血清）：
丙型肝炎抗体（IgG）,PCR检测丙肝病毒，艾滋病抗体（1+2），梅毒快速检测。
3.检验（血清）：
乙型肝炎表面抗原，电解质。
4.青霉素皮试（-）。
5.检验（引流液）：
细菌培养鉴定加药敏。
6.检验（全血）：
血常规（RC）。
7.检验（血清）：
肝功，肾功。
（四）今日治疗
医嘱：
静脉用药:
复方氨基酸注射液注射用哌拉西林钠舒巴坦钠
口服用药：
治疗/护嘱:
护理常规:
外科护理常规级别Ι级饮食：
禁饮食监测生命体征频率:
T：
36.9°
C、P：
72次/分、R：
18次/分、BP：
130/72mmHg活动:
卧床休息特殊:
无
药物一栏表
药名/类别
作用、机制
剂量
给药途径
护理措施
给药时间
10%氯化钾注射液（高危药品）
机体主要依靠细胞膜上的Na＋-K＋ATP酶来维持细胞内外的K＋、Na＋浓度差。
10ml
ivdrip
【不良反应】
本品耐受性良好，不良反应轻微且短暂，一般不需终止治疗，应用本品总的不良反应发生率与安慰剂类似。
【注意事项】
用药期间需作以下随访：
①血钾；
②心电图；
③血镁、钠、钙；
④酸碱平衡指标；
⑤肾功能和尿量。
st
注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（百定）
主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的感染
1.25g
1.使用前需做青霉素皮试。
2.用药期间应检测肾功能。
1.胃肠道反应：
可出现腹泻、稀便。
2.皮肤反应：
可
引起皮疹、皮肤瘙痒。
3.过敏反应：
用药前须询问过敏史，有青霉素过敏史者禁用。
钠钾镁钙葡萄糖注射液
1.对血液循环稳态的维持作用。
2．血清镁稳态的维持作用。
3.维持血糖及抑制肝糖原降低的作用（与1%葡萄糖配合应用）
500ml
不良反应发生率为1.0%。
主要为心电图ST段降低，心律不齐。
大量或快速输液时，可引起脑水肿、肺水肿、末梢水肿。
本品不以补充能量为目的，如患者循环达稳态，应停止输注本品。
复方氨基酸注射液（兰尼）
氨基酸输液在能量供给充足的情况下，可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，获得正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结构蛋白，促进组织愈合，恢复正常生理功能。
本品可致疹样过敏反应，一旦发生，应停止用药。
1．应严格控制滴注速度。
2．本品系盐酸盐，大量输入可能导致酸碱失衡。
（五）辅助检查
1.检验（血浆）：
（六）系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起）
系统名称
资料收集/体格检查
护理关键点/
护理诊断
预期
目标
措施（包括护理
和用药）
评价
精神/神经系统
神经系统：
神志清精神良好。
实验检查
疼痛。
系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。
患者疼痛减轻或得到控制
1.协助患者取舒适体位，指导其右节律的深呼吸。
2.禁食水，以减轻腹胀腹痛。
3.观察疼痛的程度，性质，及时报告医生。
4.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗生素。
患者主诉疼痛减轻或能忍受
呼吸
系统
呼吸系统：
呼吸平稳,呼吸音清，R：
18次/分。
用药:
自主呼吸平稳
1.合理穿脱衣物。
2.健康宣教。
3.注意防寒保暖。
呼吸平稳
循环
心血管系统：
血压130/72mmHg，心率72次/分，心率正常。
用药：
消化系统
消化系统：
禁饮食，伴恶心，无呕吐。
奥美拉唑。
营养失调：
低于机体需要量，与摄入减少不能满足机体需要有关。
禁饮食
泌尿生殖系统：
自主排尿，尿自控与年龄相仿。
皮肤肌肉骨骼系统：
皮肤无水肿
安全/疼痛/舒适：
疼痛不适，舒适的改变
与疾病发病有关
减轻患者的疼痛
1.提供适宜的环境。
2.遵医嘱给予消炎，止痛的药物。
3.尽可能满足患者的合理需求。
患者的舒适需求基本得到满足
心理
焦虑
与罹患疾病，担心预后有关。
病人焦虑情绪得以改善
积极主动关心病人。
做好心理护理，增强战胜疾病的信心。
利用家属及社会支持系统的力量。
病人焦虑情绪较轻
流行
病学
（七）护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）
第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等）：
患者因“右下腹痛5天”入院，查体：
生命体征平稳，心肺听诊无异常，右下部有压痛，无反跳痛，麦氏点显著，肝脏肋下未触及，未扪及包块，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，未听及血管杂音，结肠充气试验阴性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。
2014年08月29日我院阑尾B超：
右下腹探及一指状低回声包块，长约37，直径6，边界清晰，呈腊肠样。
本班内你为患者做了什么（采取的治疗和护理）？
1．入院宣教，首先自我介绍，协助患者熟悉病区环境，治疗室，医生办公室，卫生间，喝水，吃饭等地点。
发放病号服。
2．讲解医院规章制度，吃饭时间，查房时间，探视时间。
3．安全方面（财产安全，人身安全，用电安全）。
4．说明患者的主治大夫是谁，责任护士，还有护士长及科主任。
5．予以测量生命体征，询问有无药物过敏史，有无高血压，糖尿病等既往史，填写护理评估单。
6．完善术前各项检查，抽血检查凝血功能，丙型肝炎抗体，乙型肝炎表面抗原等，青霉素皮试。
7．备皮。
8.静脉穿刺留置针，遵医嘱静滴复方氨基酸注射液。
9.给予适当的心理护理。
患者当前的状态如何？
下一班人员要关注的治疗及/或护理：
当前状态：
患者神志清，精神尚好，呼吸平稳，睡眠欠佳，大小便正常，右下腹持续性钝痛。
病人呈痛苦面容。
预9.117时行【腹腔镜阑尾切除术】手术，备好心电监护仪，吸氧装置。
铺麻醉床，保持病室环境干净整洁，安全。
及时送病人至手术室，术后保持腹部创口敷料干燥，医嘱外护Ｉ级，禁食，做好切口护理，密切观察病情变化，并做好记录，指导4小时术后翻身拍背，预防压疮。
二、患者动态病情变化及护理
书写目的：
为更好地掌握患者住院期间的病情演变及及时地给予护理。
②熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理
③熟悉患者实验室检查指标的变化及意义
④明确该患者住院期间给予的健康宣教内容
（一）病史演变
（包括患者的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）
患者于2014.9.119:
40-20:
50在全麻下进行腹腔镜阑尾切除术，手术顺利，术中病人情况平稳，麻醉满意，阑尾送术后病理，患者入PACU。
术后复查血常规（RC）、肝功、肾功。
（二）治疗变化：
医嘱:
注射用奥美拉唑钠、甲硝唑氯化钠注射液、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠
甲硝唑氯化钠注射液
本品有强大的杀灭滴虫的作用，其机理未明。
对某些动物有致癌作用。
250ml
15～30％病例出现不良反应，以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗。
1.用药期间应戒酒。
2.瓶内出现异物、浑浊或瓶身瓶口渗漏应停止使用。
bid
注射用奥美拉唑钠
是一对活性旋光对映体的消旋混合物，是胃壁细胞中酸泵的特殊抑制剂。
60mg
奥美拉唑的耐受性良好，不良反应多为轻度和可逆。
应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。
葡萄糖氯化钠注射液
对维持人体正常的血液和细胞外液的容量和渗透压起着非常重要的作用
输注过多、过快，可致水钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难
。
遵医嘱，用无菌技术添加药物，充分混匀，并挤压检查有无渗漏。
维生素B1注射液
在体内与焦磷酸结合成辅酸酶。
参与糖代谢中丙酮酸和a—酮戊二酸的氧化脱羧反应，是糖类代谢所必需。
0.1g
im
大剂量肌内注射时，需注意过敏反应，表现为吞咽困难，皮肤瘙痒，面、唇、眼睑浮肿，喘鸣等。
注射时偶见过敏反应，个别可发生过敏性休克。
qd
（三）实验室检查及辅助检查
（需要关注的打钩，同项有对应比较）
肝功能
NO
项目
中文名称
结果
单位
参考值
1
ALT
谷丙转氨酶
26
U/L
0—41
2
ASP
谷草转氨酶
32
0—37
3
ALP
碱性磷酸酶
61
45—150
4
GGT
谷氨酰转肽酶
23
7—50
5
TBIT
总胆红素
14.7
mol/L
5.1—19.0
6
DBIT
直接胆红素
4.0
0.0—7.0
7
TP
总蛋白
74
g/L
60—80
8
ALB
白蛋白
50
35—55
9
Cre
肌酐
103
44—117
10
BUN
尿素氨
4.42
mmol/L
2.14—7.85
11
UA
尿酸
330
142—416
12
CHO
总胆固醇
4.61
0.00—5.17
13
TG
甘油三酯
0.79
0.00—1.72
14
HDL-C
高密度脂蛋白
1.63
1.20—3.15
15
LDL-C
低密度脂蛋白
2.58
2.07—3.10
16
GLU
血糖
4.94
4.22—6.11
17
CK
乳酸激酶
95
24—195
18
LDH
乳酸脱氢酶
143
109—245
19
HBDH
a-羟清丁酸脱氢酶
134
72—182
20
GLB
球蛋白
24
20—35
21
A/G
白球比
2.1
1.0—2.5
22
IBIT
间接胆红素
10.70
AST/AL
谷草/谷丙
1.2
0.0—2.0
□出凝血
血常规
项目名称
检验值
参考范围
白细胞（WBC）
15.65
10~9/L
4.0—10
红细胞（RBC）
3.96
10~12/L
4.0—5.5
血红蛋白（HGB）
109
110—160
红细胞压积（HCT）
33.6
%
36—50
红细胞平均体积（MCV）
84.82
fL
82.6—99.1
平均血红蛋白量（MCH）
27.5
Pg
26.3—33.3
平均血红蛋白浓度（MCHC）
324
322—362
血小板（PLT）
285
100—300
红细胞分别宽度-SD（RD）
36.12
39—51.5
红细胞分布宽度-CV（RD）
11.9
11.9—14.5
中性细胞比率（NEUT%）
82.61
50—70
淋巴细胞比率（LYMPH%）
12.92
20—40
单核细胞比率（MONO%）
4.1
3.0—10
嗜酸性粒细胞比率（EO%）
0.3
0.5—5
嗜碱性粒细胞比率（BASO）
0.1
0—1
中性细胞（NEUT﹟）
12.94
2.0—7.0
淋巴细胞数（LYMPH﹟）
2.02
0.8—4
单核细胞数（MONO﹟）
0.64
0.12—1
嗜酸性粒细胞（EO﹟）
0.04
0.02—0.5
嗜碱性粒细胞（BASO﹟）
0.01
0—0.1
血小板分布宽度（PDW）
12.6
9.8—16.2
平均血小板体积（MPV）
9.4—12.5
大型血小板比率（P-LCR）
32.7
19.1—46.6
血小板体积（PCT）
0.31
0.17—0.38
□C-反应蛋白
□血培养
□血沉
□AFP
□胸片
□心电图
□其他：
（四）护理问题及针对性护理措施
1．疼痛：
与手术切口有关。
观察疼痛的性质，程度，及时报告医生。
控制感染。
2.舒适的改变：
与切口疼痛有关。
提供适宜的环境，遵医嘱给予止痛、消炎药物，做好切口护理，尽可能满足患者的合理需求。
3.自理能力下降：
与术后切口疼痛有关。
满足患者的日常生活需要。
按时巡视病房，及时发现患者的需求。
鼓励患者在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主动能动性。
4.焦虑：
①积极主动关心病人。
②做好心理护理，增强战胜疾病的信心。
③利用家属及社会支持系统的力量。
5．潜在并发症：
出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎。
（五）健康宣教
1.保持良好的饮食和卫生习惯。
2.及时治疗好肠道疾病。
嘱早下床活动，预防肠粘连。
3.保持切口干燥，避免大便干结。
4.3天后回院换药一次，术后7天拆线。
5.病人出院后若出现腹痛，腹胀等不适应及时就诊。
（六）收获及心得
急性阑尾炎是外科常见病，通过对此病的了解及护理，让我学会了普外科一些常用药物，如青霉素、头孢唑林钠、头孢呋辛、糖肽类抗生素、万古霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、肝素、低分子肝素钙、人血白蛋白等。
结合临床讲座，具体应用到病人身上。
加深巩固了理论知识。
并且能在以后的日常生活中自己注意饮食卫生习惯。
三、生理病理分析（包括二部分：
该疾病病因病理变化以及临床表现、治疗（包括药物）或护理计划分析）
病因：
感染：
其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。
阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。
若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。
病理变化：
急性单纯性阑尾炎：
炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。
阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。
阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜上有小溃疡形成。
四、护理工作日志书写的心得与建议
我觉得这份工作日志设计我很用心，这是根据我实习时学到的知识及临床经验，上网查阅了大量的资料，内容很细致，对我们将来的临床工作有很大地帮助。
其实，作为一名实习护士，因为临床实践工作经验的不足，不懂得如何主动为病人提供护理，如何进行动态地观察病情变化。
通过书写这次的护理工作日志，我逐渐开始关注病人的病情发展，思考自己为病人做过什么，还能为病人做些什么。
同时，我对病人治疗的整个过程有了更详细的认识和了解，并且对相关疾病知识有了进一步的认知。
第一次完成工作日志，相对而言会有很多不足的地方，希望在以后学习工作中继续努力，继续完善。
指导意见：
1根据工作实际选题，避免直接下载抄袭
2按照学院要求，统一格式，统一排版，统一字体，统一装订。
避免文中出现如行距不等、带链接符号、带着下载回车键符号等。
版式已经帮助修改，请修改内容时勿再改动格式。
3药物一览表中护理措施的不良反应、注意事项内容太多，适当精简。
4生理病理分析，只写本病相关就可。
5心得体会只写与本护理相关。
6标红处修改
7以上内容修改完毕后打印（请把此修改意见删除，把指导记录填写全面一并打印,除指导记录外装订），交到4303办公室。
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