广东省水利工程建设项目安全监督检查评价表Word文档格式.docx
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排水管192.8m，路面修复1237.31㎡
开工日期
2044年9月25日
竣工日期
2015年月日
各方主体
单位名称
法定代表人
项目负责人
专职安全人员
项目法人
东莞市南城区公用事业服务中心
施工单位
广东广科建设工程有限公司
监理单位
东莞市鸿业工程建设监理有限公司
设计单位
中国市政工程东北
设计研究总院
勘察单位
主要分
包单位
施工单位安全生产许可证编号
二、各方责任主体对安全施工自评价
施工单
位自评
价意见
各阶段评分汇总：
（1）前期阶段评分：
83.9分；
评定等级合格。
（2）中期阶段评分：
89.4分；
评定等级优良。
（3）后期阶段评分：
87.0分；
……
综合平均得分：
86.77分；
阶段评定优良率优良%。
安全评价等级：
经前、中、后三个施工阶段的安全文明施工监督检查，据上述评定结果得知安全评价等级为合格。
施工单位（盖章）
2015年1月5日
监理单位评价意见
（1）阶段评分：
分；
评定等级。
（2）阶段评分：
（3）阶段评分：
阶段评定优良率%。
监理单位（盖章）
年月日
项目法人评价意见
项目法人（盖章）
理年月日
三、安全监督机构评价
安全监督
人员综合
评价意见
综合评价意见：
安全评价复核等级：
监督人员（签字）：
年月日
项目负责人审核意见
项目负责人（签字）：
机构综合
备案意见
负责人（签名）
安全监督机构（盖章）
附表九
表AJ09
广东省水利工程建设安全文明施工监督检查表
（前期施工阶段）
编号：
〔〕第号
石鼓社区馀庆路内涝整治排水改造工程
填表说明：
一、在工程施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、项目法人复查评价，并将评价情况报水利工程建设安全生产监督机构核查评价备案。
二、各分项检查评价表参考JGJ59-2011标准、执行SL398-2007、SL399-2007、SL400-2007SL401-2007技术规程，并作为附件备查。
三、多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
当评分遇有缺项时，分项检查评分表或检查评分汇总表的总得分值应按下式计算：
A=
×
100
式中：
A—遇有缺项时总得分值；
D—实查项目在该表的实得分值之和；
E—实查项目在该表的应得满分值之和。
；
四、水利工程建设阶段性安全监督检查评价分为优良、合格和不合格三个等级。
安全管理资料齐全，没有发生安全事故，也没有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况，各分项检查表无得零分，汇总表得分值应在85分及其以上。
1、安全管理资料基本齐全，没有发生一般或以上安全事故，也没有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况；
主要检查项目没有得零分，且汇总表地方值在70分或以上；
2、安全管理资料基本齐全，没有发生一般或以上安全事故，也没有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况；
除吊装安全检查评分表（表AJ09-9）或施工机具检查评分表（表AJ09-10）之外的分项表没有得零分，且汇总表得分值在80分或以上；
3、安全管理资料基本齐全，未发生一般或以上安全事故，也未在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况；
当吊装安全检查评分表（表AJ09-9）或施工机具检查评分表（表AJ09-10）得零分，且汇总表得分值在85分或以上。
（三）不合格
1、汇总表得分值不足70分；
2、有除吊装安全检查评分表（表AJ09-9）或施工机具检查评分表（表AJ09-10）之外的分项表得零分，，且汇总表得分在80分以下；
3、当吊装安全检查评分表（表AJ09-9）或施工机具检查评分表（表AJ09-10）得零分，且汇总表得分值在85分以下；
4、发生一般或以上安全事故或有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况。
对于因存在1、2、3项问题不合格评价整改完成后，可以重新评价等级；
对于发生一般或以上安全事故或有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况评价不合格的，但已经按安全事故处理和安全隐患处理程序处理完结，只能按合格等级复查评定。
五、监理单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。
六、如有水利工程建设安全中介服务机构，可在项目法人栏中填写有关内容。
七、此表一式四份，施工单位、监理单位、项目法人、水利工程建设安全监督机构各一份。
广东省水利工程建设项目安全文明施工监督检查评分表
东莞市南城区石鼓社区馀庆路
负责人
电话
东莞市鸿业工程建设监理
有限公司
李树球
分包单位
项目负责人证书及
安全考核证书号
专职安全员
项目总监
164万元
库容
面积
工程等
级规模
形象进度
计划开工时间
2014年9月25日
计划竣工时间
2015年1月22日
安全评价内容
序号
评价内容
标准
扣分标准
自评分
1
安全管理
10分
表AJ09-1
9.4
2
文明施工
15分
表AJ09-2
11.7
3
基坑工程
表AJ09-4
8
4
施工用电
表AJ09-7
8.4
5
施工机具
5分
表AJ09-10
4.4
6
技术规程符合性
表AJ09-11
4.25
7
9
10
合计
55分
46.15
自评意见
自评分率为83.9%，评价等级为合格
专职安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
施工单位安全部门负责人（签字）：
施工单位（盖章）
2014年9月30日
监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）：
项目法人（盖章）：
安全监督机构评定分数
安全监督机构核查意见
表AJ09-1安全管理检查评分表
检查项目
扣分标准
应得
分数
扣减
实得
主要检查项目
安全生产
责任制
未建立安全生产责任制，扣10分；
安全生产责任制未经责任人签字确认，扣3分；
未配备各工种安全技术操作规程，扣2～10分；
未按规定配备专职安全员，扣2～10分；
工程项目部承包合同中未明确安全生产考核指标，扣5分；
未制定安全生产资金保障制度，扣5分；
未编制安全资金使用计划或未按计划实施，扣2～5分；
未制定伤亡控制、安全达标、文明施工等管理目标，扣5分；
未进行安全责任目标分解，扣5分；
未建立对安全生产责任制和责任目标的考核制度，扣5分；
未按考核制度对管理人员定期考核，扣2～5分；
施工组织设计及
专项施工方案
施工组织设计中未制定安全技术措施，扣10分；
危险性较大的分部分项工程未编制安全专项施工方案，扣10分；
未按规定对超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案进行专家论证，扣10分；
施工组织设计、专项施工方案未经审批，扣10分；
安全技术措施、专项施工方案无针对性或缺少设计计算，扣2～8分；
未按施工组织设计、专项施工方案组织实施，扣2～10分；
安全技术交底
未进行书面安全技术交底，扣10分；
未按分部分项进行交底，扣5分；
交底内容不全面或针对性不强，扣2～5分；
交底未履行签字手续，扣4分；
安全检查
未建立安全检查制度，扣10分；
未有安全检查记录，扣5分；
事故隐患的整改未做到定人、定时间、定措施，扣2～6分；
对重大事故隐患整改通知书所列项目未按期整改和复查，扣5～10分；
安全教育
未建立安全教育培训制度，扣10分；
施工人员入场未进行三级安全教育培训和考核，扣5分；
未明确具体安全教育培训内容，扣2～8分；
变换工种或采用新技术、新工艺、新设备、新材料施工时未进行安全教育，扣5分；
施工管理人员、专职安全员未按规定进行年度教育培训和考核，每人扣2分；
应急救援
未制定安全生产应急救援预案，扣10分；
未建立应急救援组织或未按规定配备救援人员，扣2～6分；
未定期进行应急救援演练，扣5分；
未配置应急救援器材和设备，扣5分；
小计
60
54
应得分数
扣减分数
实得分数
一般项目
分包单
位管理
分包单位资质、资格、分包手续不全或失效，扣10分；
未签订安全生产协议书，扣5分；
分包合同、安全生产协议书，签字盖章手续不全，扣2～6分；
分包单位未按规定建立安全机构或未配备专职安全员，扣2～6分；
持证上岗
未经培训从事施工、安全管理和特种作业，每人扣5分；
项目经理、专职安全员和特种作业人员未持证上岗，每人扣2分；
生产安全
事故处理
生产安全事故未按规定报告，扣10分；
生产安全事故未按规定进行调查分析、制定防范措施，扣10分；
未依法为施工作业人员办理保险，扣5分；
安全标志
主要施工区域、危险部位未按规定悬挂安全标志，扣2～6分；
未绘制现场安全标志布置图，扣3分；
未按部位和现场设施的变化调整安全标志设置，扣2～6分；
未设置重大危险源公示牌，扣5分；
40
检查项目合计
94
注：
1、每项最多扣减分数不大于该项应得分数；
2、主要检查项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分的，检查评定表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=10×
该表检查项目实得分数合计/100。
表AJ09-2文明施工检查评分表
现场
围档
有围挡要求的工地未设置封闭围挡或围挡高度小于1.8m，扣5～10分；
围挡未达到坚固、稳定、整洁、美观，扣5～10分；
5
封闭
管理
有封闭管理要求的工地未实施封闭管理和建立施工控制区，扣10分；
有封闭管理要求的工地未设置门卫室和大门，扣4～8；
未建立门卫值守管理制度或未配备门卫值守人员，扣2～6分；
施工人员进入施工现场未佩戴工作卡，扣2分；
施工现场出入口未标有企业名称或标识，扣2分；
有封闭管理要求的工地，未设置车辆冲洗设施扣3分；
4
6
施工
施工现场主要道路及材料加工区地面未进行硬化处理，扣5分；
施工现场道路不畅通、路面不平整坚实，扣5分；
施工现场未采取防尘措施，扣5分；
施工现场未设置排水设施或排水不通畅、有积水，扣5分；
未采取防止泥浆、污水、废水污染环境措施，扣2～10分；
有防火要求的施工现场，随意吸烟，扣5分；
材料
建筑材料、构件、料具未按总平面布局码放，扣4分；
材料码放不整齐、未标明名称、规格，扣2分；
施工现场材料存放未采取防火、防锈蚀、防雨措施，扣3～10分；
建筑物内施工垃圾的清运未使用器具或管道运输，扣5分；
易燃易爆物品未分类储藏在专用库房、未采取防火措施，扣5～10分；
办公与住宿
施工作业区、材料存放区与办公、生活区未采取隔离措施，扣6分；
宿舍、办公用房防火等级不符合有关消防安全技术规范、规程要求，扣10分；
在施工程、伙房、库房兼做住宿，扣10分；
宿舍未设置可开启式窗户，扣4分；
宿舍未设置床铺、床铺超过2层或通道宽度小于0.9m，扣2～6分；
宿舍人均面积或人员数量不符合规范、规程要求，扣5分；
冬季宿舍内未采取采暖和防一氧化碳中毒措施，扣5分；
夏季宿舍内未采取防暑降温和防蚊蝇措施，扣5分；
生活用品摆放混乱、环境卫生不符合要求，扣3分；
防火
施工现场未制定消防安全管理制度、消防措施，扣10分；
施工现场的临时用房和作业场所的防火设计不符合规范、规程要求，扣10分；
施工现场消防通道、消防水源的设置不符合规范、规程要求，扣5～10分；
施工现场灭火器材布局、配置不合理或灭火器材失效，扣5分；
未办理动火审批手续或未指定动火监护人员，扣5～10分；
11
49
综合治理
依据工程的规模和工地环境，生活区未设置供作业人员学习和娱乐场所，扣2分；
施工现场未建立治安保卫制度或责任未分解到人，扣3～5分；
施工现场未制定治安防范措施，扣5分；
公示标牌
大门口处设置的公示标牌内容不齐全，扣2～8分；
标牌不规范、不整齐，扣3分；
未设置安全标语，扣3分；
未设置宣传栏、读报栏、黑板报，扣2～4分；
生活设施
未建立卫生责任制度，扣5分
食堂与厕所、垃圾站、有毒有害场所的距离不符合规范、规程要求，扣2～6分；
食堂未办理卫生许可证或未办理炊事人员健康证，扣5分；
食堂使用的燃气罐未单独设置存放间或存放间通风条件不良，扣2～4分；
食堂未配备排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇等设施，扣4分；
厕所内的设施数量和布局不符合规范、规程要求，扣2～6分；
厕所卫生未达到规定要求，扣4分；
不能保证现场人员卫生饮水，扣5分；
未设置淋浴室或淋浴室不能满足现场人员需求，扣4分；
生活垃圾未装容器或未及时清理，扣3～5分；
社区服务
夜间未经许可施工，扣8分；
施工现场焚烧各类废弃物，扣8分；
施工现场未制定防粉尘、防噪音、防光污染等措施，扣5分；
未制定施工不扰民措施，扣5分；
29
22
78
2、主要检查项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分的，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=15×
表AJ09-4基坑工程安全检查评分表
方案
基坑工程未编制专项施工方案，扣10分；
专项施工方案未按规定审核、审批，扣10分；
超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案未按规定组织专家论证，扣10分；
基坑周边环境或施工条件发生变化，专项施工方案未重新进行审核、审批，扣10分；
20
10
基坑
支护
人工开挖的狭窄基槽，开挖深度较大或存在边坡塌方危险未采取支护措施，扣10分；
自然放坡的坡率不符合专项施工方案和规范、规程要求，扣10分；
基坑支护结构不符合设计要求，扣10分；
支护结构水平位移达到设计报警值未采取有效控制措施，扣10分；
0
降排水
基坑开挖深度范围内有地下水未采取有效的降排水措施，扣10分；
基坑边沿周围地面未设排水沟或排水沟设置不符合规范、规程要求，扣5分；
放坡开挖对坡顶、坡面、坡脚未采取降排水措施，扣5～10分；
基坑底四周未设排水沟和集水井或排除积水不及时，扣5～8分；
开挖
支护结构未达到设计要求的强度提前开挖下层土方，扣10分；
未按设计和施工方案的要求分层、分段开挖或开挖不均衡，扣10分；
基坑开挖过程中未采取防止碰撞支护结构或工程桩的有效措施，扣10分；
机械在软土场地作业，未采取铺设渣土、砂石等硬化措施，扣10分；
坑边
荷载
基坑边堆置土、料具等荷载超过基坑支护设计允许要求，扣10分；
施工机械与基坑边沿的安全距离不符合设计要求，扣10分；
安全
防护
开挖深度2m及以上的基坑周边未按规范要求设置防护栏杆或栏杆设置不符合规范要求，扣5～10分；
基坑内未设置供施工人员上下的专用梯道或梯道设置不符合规范要求，扣5～10分；
降水井口未设置防护盖板或围栏，扣10分；
小计
50
监测
未按要求进行基坑工程监测，扣10分；
基坑监测项目不符合设计和规范、规程要求，扣5～10分；
监测的时间间隔不符合监测方案要求或监测结果变化速率较大未加密观测次数，扣5～8分；
未按设计要求提交监测报告或监测报告内容不完整，扣5～8分；
支撑
拆除
基坑支撑结构的拆除方式、拆除顺序不符合专项施工方案要求，扣5～10分；
机械拆除作业时，施工荷载大于支撑结构承载能力，扣10分；
人工拆除作业时，未按规定设置防护设施，扣8分；
采用非常规拆除方式不符合国家现行相关规范、规程要求，扣10分；
作业
环境
基坑内土方机械、施工人员的安全距离不符合规范、规程要求，扣10分；
上下垂直作业未采取防护措施，扣5分；
在各种管线范围内挖土作业未设专人监护，扣5分；
作业区光线不良扣5分；
应急
预案
未按要求编制基坑工程应急预案或应急预案内容不完整，扣5～10分；
应急组织机构不健全或应急物资、材料、工具机具储备不符合应急预案要求，扣2～6分；
30
80
2、主要检查项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=10×
该项检查项目实得分数合计/100。
表AJ09-7施工用电检查评分表
外电
外电线路与在建工程及脚手架、起重机械、场内机动车道之间的安全距离不符合规范、规程要求且未采取防护措施，扣10分；
防护设施未设置明显的警示标志，扣5分；
防护设施与外电线路的安全距离及搭设方式不符合规范、规程要求，扣5～10分；
在外电架空线路正下方施工、建造临时设施或堆放材料物品，扣10分；
0
接地与接零保护系统
施工现场专用的电源中性点直接接地的低压配电系统未采用TN-S接零保护系统，扣20分；
配电系统未采用同一保护系统，扣20分；
保护零线引出位置不符合规范、规程要求，扣5～10分；
电气设备未接保护零线，每处扣2分；
保护零线装设开关、熔断器或通过工作电流，扣20分；
保护零线材质、规格及颜色标记不符合规范、规程要求，每处扣2分；
工作接地与重复接地的设置、安装及接地装置的材料不符合规范、规程要求，扣10～20分；
工作接地电阻大于4Ω，重复接地电阻大于10Ω，扣20分；
施工现场起重机、物料提升机、施工升降机、脚手架防雷措施不符合规范、规程要求，扣5～10分；
做防雷接地机械上的电气设备，保护零线未做重复接地，扣10分；
15
配电
线路
线路及接头不能保证机械强度和绝缘强度，扣5～10分；
线路未设短路、过载保护，
升级会员 