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２、位于邻面的龋洞以及隐匿性龋洞,仅能从牙面看到一暗黑色区域,必须认真探査才能发现、
３。
深龋洞口开放时,食物嵌入洞中引起疼痛。
平常遇冷、热和化学刺激时,疼痛程度较重。
刺激去除后,疼痛可马上消失。
１。
有深龋洞存在,探诊敏感。
热酸甜刺激时疼痛,无自发性痛、
３、隐匿性龋,通过X线片检查可见牙体缺损暗影。
4。
注意与可复性牙髓炎及慢性牙髓炎的鉴别。
1、深龋治疗的原则是:
（1）准确判断牙髓状况,这是深龋治疗成功的基础;
（２）停止龋病发展,促进牙髓的防御性反应;
（３）保护牙髓,治疗中必须保护牙髓,减少对牙髓的刺激;
２。
对深龋依照不同的临床症状,采取不同的治疗方法:
（１）垫底修复,多数情况下垫底后可一次完成修复、
（2）安抚治疗,对一些无自发痛,但有明显的激发痛,备洞过程中极其敏感的患牙,应先作安抚治疗,待症状消失后再作修复。
（3）间接盖髓术,对龋坏接近牙髓、软化牙本质不能一次去净的患牙,可先釆用间接盖髓术,促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成,再作修复治疗、
第二节
牙体硬组织非龋性疾病
一、畸形中夹尖
由于牙发育期间形态发生异常分化出现的畸形小尖,称畸形中央尖。
１、好发于下颌前磨牙,尤其是下颌第二前磨牙最多见,偶见于上颌前磨牙,常对称发生。
2、央尖常位于牙合面中央窝处,呈圆锥形突起,形态可为圆锥形、圆柱形或半球形等,高度1—3mｍ。
３、如牙萌出时间长,中央尖磨损后呈浅黄色圆形环,中央有浅黄色或褐色的牙本质轴,在轴中央可见到黑色小点,此点即是突起的髓角、
４、中央尖较尖锐,常在牙萌出后不久与对颌牙接触时折断,使牙髄感染、坏死,影响根尖的接着发育。
1、年轻患者,主诉牙髓炎症状,无龋病及牙周损害。
2、检査可发现畸形中央尖或折断后的特定形态,常对称、
X片检査有时可见异常突起之髓角,如牙髓感染坏死,常伴根尖呈喇叭口形。
1、若中央尖圆钝,或无髓角突入者,可观察,亦可分次逐渐调磨。
2、若已穿髓引起牙髓、根尖病变者,作相应牙髓治疗。
3、若为年轻恒牙为保存患牙并促使牙根接着发育完成,可采纳根尖形成术或根尖诱导形成术、
二、牙内陷
牙内陷是牙发育期间,成釉器形态异常分化,舌侧过度卷叠或局部过度增殖深人牙乳头中,形成一系列形态内陷畸形。
牙面可见一囊状深陷的窝洞,常见于上颌侧切牙,也可发生于上颌中切牙或尖牙。
依照牙内陷的程度及形态,临床上可分为畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖和牙中牙。
畸形舌侧窝由于舌侧窝呈囊状深陷,可引发牙髓炎。
畸形根面沟可与畸形舌侧窝同时出现。
临床上可见一条纵形裂沟向舌侧越过舌隆突,并向根方延伸,严重者可达根尖部,将牙根一分为二,形成一个额外根。
可引发牙髓炎及牙周损害,形成骨下袋。
3、畸形舌侧尖在畸形舌侧窝的基础上,舌隆突呈圆维形突起,有时突起形成一牙尖,牙髓组织亦可进入舌侧尖内,形成纤细髓角,易遭磨损而引发牙髓感染。
4、牙中牙呈圆锥形,较其正常形态稍大,舌侧窝深度内叠,深入凹陷部好似包含在牙中的一个小牙、
如未合并牙髓感染或牙周损害,患者常无症状。
2、典型的临床表征。
3、X线检查有助于诊断。
依照患牙的牙髄是否感染而决定采纳牙体修复或牙髓治疗。
1、牙内陷早期,可按深龋处理,预备窝洞,按间接盖髓术处理。
２、关于根面沟裂仅达颈1/3者,行局部牙周,手术,浅沟磨除,深沟充填、
３、沟裂达根尖且已导致牙周组织广泛破坏者,可考虑拔除。
畸形舌侧窝（尖）引起牙髓感染者,应行根管治疗
三、氟牙症
氟牙症是慢性氟中毒的表现,在牙表现为釉质发育不全症,又称氟斑牙。
氟牙症有明显的地域性。
常见于恒牙,乳牙少有发生,程度亦较轻。
２、同一时期萌出的牙,釉质上有白垩色（轻度）到褐色的斑块（中度）严重者还伴有釉质的实质性缺损（重度）。
3、耐酸,但对摩擦的耐受性差。
严重的慢性氟中毒者还可有骨骼、关节的损害。
1、氟牙症患者可有儿童期在高氟区的生活史。
2、典型的临床表现、
３、需要与釉质发育不全相鉴别,氟斑牙的色斑呈散在云雾状,边界不明确,与生长线不完全吻合。
【治疗方案与原则】
治疗原则与四环素牙相同。
轻度患牙可用脱色法,但应注意漂白只能达到一定程度的效果。
２、复合树脂或贴面恢复患牙外观,但遮色效果达不到理想效果。
3、对美容要求较高的患者,或合并有牙体缺损的患牙,在患者要求或同意下可作烤瓷冠修复。
4、为预防此病,在高氟区选择新的饮水水源或用活性矾土或活性炭以去除水源中过量的氟。
四、磨
损
由于单纯机械摩擦而造成的牙体硬组织慢性磨耗称磨损,分咀嚼磨损和非咀嚼磨损两种。
1、咀嚼磨损是在正常咀嚼过程中造成的,属生理性磨损,一般发生在牙合面和切缘。
恒牙萌出后,在数年或数十年的咀嚼中出现磨损,早期在釉质表面出现
浅黄色小区,以后逐渐扩大、融合,牙本质成片暴露。
严重时可形成锐利边缘嵴,有时遇机械及冷热刺激时敏感。
由于在咀嚼时患牙有轻微的动度,长期咀嚼也可引起邻面的磨损,使原来的点接触变为面接触,可引起食物嵌塞。
嚼性磨损是由异常的机械磨擦力所造成,是一种病理现象。
不良习
惯和某些职业是造成这类磨损的原因,如木匠、鞋匠常用牙咬住钉等,使切牙出
现隙状磨损。
磨损可引起各种并发症,如牙本质敏感症、食物嵌塞、牙髓病变、咬合创伤、颞下颌关节紊乱病等、
依照临床表现,结合年龄、职业、不良习惯等,可作出诊断。
１、咀嚼磨损无症状时,不必处理、
２、非咀嚼磨损应去除病因,纠正不良习惯。
３、当磨损出现牙本质过敏症时,可行脱敏治疗。
当出现牙髓或根尖周病变时,按常规进行牙髓病或根尖周病的治疗。
5、当出现其他并发症时,应按不同症状进行相应治疗。
五、楔状缺损
楔状缺损是牙体唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的楔形缺损。
１、好发于前磨牙,尤其是位于牙弓弧度最突出处的第一前磨牙。
年龄越大,越易好发,,缺损越严重。
楔状缺损由2－３个平面相交而成,缺损边缘整齐,表面坚硬光滑,由于牙本质外露,局部呈浅黄色、
3、较深的楔状缺损可引起牙本质过敏症状,个别损害深达牙髓时可引起牙髓炎。
好发于前磨牙,尤其是第一前磨牙。
2、结合临床表现,注意与牙颈部龋相鉴别。
【治疗原则及方案】
1、改正刷牙方法。
２、轻度楔状缺损且无临床症状者可不治疗。
较深楔状缺损者,可用玻璃离子或复合树脂类材料修复,注意保护牙髓。
当出现牙髓感染或根尖周病变时,作牙髓治疗术。
六、牙本质过敏症
牙本质过敏症是指牙在受到外界刺激,如化学物质以及机械作用所引起的酸痛症状。
牙本质过敏症不是一种独立的疾病,而是各种牙体疾病共有的症状。
主要表现为刺激痛,冷、热、酸、甜尤其是机械摩擦刺激引起酸痛,疼痛时间短暂,刺激去除后疼痛马上消失、
探诊酸痛。
温度刺激敏感、
脱敏治疗,消除症状。
对过敏的有效治疗必须封闭牙本质小管。
由于本症病因尚未完全明确,目前实际应用的任何一种治疗方法均不能保证可不能复发。
常用的治疗方法包括:
1、氟化钠类药物脱敏法。
2、釉质粘结剂类脱敏法。
3、激光脱敏法、
4、修复治疗法,对反复药物脱敏无效者,可考虑作充填术或冠修复。
磨损严重而接近牙髓者,在患者要求或同意下,可作牙髓治疗。
七、牙隐裂
牙隐裂是指牙冠表面非生理性细微裂纹,常不易被发现。
牙隐裂的裂纹可深人达到牙本质,有时可引起牙髓感染。
1、常见于上颌磨牙,下颌磨牙次之。
2、裂纹常与牙合面窝沟重叠,并向一侧或两侧边缘嵴延伸,使窝沟颜色异常加深。
3、表浅的隐裂常无明显症状,较深者对冷热刺激敏感,或有咬合不适感。
4、牙本质深层的隐裂多有慢性牙髓炎症状、
5、在碘酊或龙胆紫染色后,因染料渗入裂缝,可见一条不易擦除的染色线。
1、当临床上出现不明原因的刺激疼痛时,排除龋病、牙周病,牙面上也探査不到过敏点时,应考虑牙隐裂存在的估计。
２、探针探査窝沟,必要时采纳碘酊染色法、
咬诊试验呈阳性。
调牙合,排除牙合干扰,降低牙尖斜度以减小劈裂力量。
2、建议及时修复缺失牙,否则单独治疗隐裂牙达不到预期效果、
当隐裂仅限于牙本质内,可沿裂纹备洞,光固化复合树脂充填,或全冠修复。
4、裂深达牙本质深层,或已引起牙髓感染者,作牙髓治疗。
５、在牙髓治疗过程中,备洞后使裂纹对牙合力的耐受降低,由于咀嚼等原因,极易发生牙裂。
在条件允许的情况下,应注意采纳带环、全冠修复等幸免隐裂
八、牙震荡
牙震荡是指因轻微外力撞击牙,导致牙周膜轻度损伤,常不伴牙体组织的缺损。
１、患牙有伸长不适感,常有叩痛及轻微松动。
２、龈缘可有少量出血,
3、牙髓在受伤后常活力测试阴性,数周或数月后恢复,若仍无反应,说明牙髓估计已坏死。
1、外伤史。
表现、
X线片排除牙脱位、牙折。
1、患牙休息1－2周,降低咬合;
必要时作松牙固定、
定期复査,注意观察牙髓活力情况,若发现有牙髓坏死时,应及时作根管治疗。
九、牙脱位
牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。
牙轻度偏离移位称不全脱位,牙完全离体者称为全脱位。
２、牙脱出常有疼痛、松动和伸长,同时出现咬合障碍、
3、牙嵌入脱位者,临床牙冠变短,切缘或牙合面低于正常、
４。
脱位者,可见牙完全离体或仅有少许软组织相连、
５、常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。
6。
时间推移常可发生各种并发症,如牙髓坏死、髓腔变窄、牙根外吸收以及边缘性牙槽突吸收、
2、检查可发现各种移位表现、
3、X线检査、
治疗原则是保存患牙、
1、部分脱位牙应在局麻下复位,结扎固定4周。
术后定期复查、
２、嵌入性脱位牙在复位后２周应作根管治疗。
对嵌人性脱位的年轻恒牙,任其自然萌出、
完全脱位牙应马上作再植术,术后3—4周应作根管治疗。
假如脱位超过2小时就诊,应在体外完成根管治疗术后再行植入、
恒牙完全脱位,如就诊迅速或自行复位者,不要轻易拔髓,应定期观察。
十、牙折
牙折是指由于粗暴外力直截了当撞击或牙在咀嚼时咬到硬物所导致的牙体组织折裂、
1、冠折,折裂常限于冠部,可波及亦可不波及牙髓。
２、根折,折裂限于牙根,波及牙髓。
3、依照牙折程度,牙髓可出现暂时性活力丧失,对温度、电刺激不敏感、
如有牙髄感染可伴牙髓炎症状,如自发痛等、
5、患牙常有叩痛、松动,牙龈可有撕裂、出血、
外伤史。
２、表现。
X线片有助于诊断根折,但由于牙折线的走向和X线投照角度的变化,Ｘ片不能显示全部病例。
治疗原则应尽量保留患牙,恢复牙体外形与功能、关于在治疗过程中保留活髓的患牙,追踪观察牙髓状况的变化。
不能保存活髓的,应先行根管治疗。
2、冠折可依照缺损情况进行复合树脂修复术、根折高位根折应尽早固定患牙,促进自然愈合、近颈缘的根折酌情作
根管治疗后修复。
3、冠根联合折关于可作根管治疗,又具备桩核冠修复习惯证的冠根联合折,能够保留。
关于不能保留的冠根联合折可拔除。
第三节
牙髓病
一、可复性牙髄炎
可复性牙髄炎是牙髓炎症的早期时期,在此时期,牙髓炎症能够得到控制,牙髓能够恢复正常,故称为可复性牙髓炎。
１、患牙没有自发痛。
受温度刺激时,产生短暂尖锐的疼痛,刺激去除后,疼痛马上消失。
1、临床表现无自发痛,有刺激痛。
２、检査发现深龋或深窝洞,或其他牙体硬组织损害接近牙髓、
３、探诊敏感,无穿髓孔。
4、温度刺激敏感,刺激去除后疼痛消失、,
去除刺激,消除炎症。
行间接盖髓术,待无症状后充填治疗。
二、急性牙髓炎
急性牙髓炎,又称有症状不可复性牙髓炎,是一种疼痛十分剧烈同时不可恢复的牙髓炎症反应,多为慢性牙髓炎的急性发作、
急性牙髓炎临床表现特点是发病急骤,疼痛剧烈、急性牙髄炎的疼痛具有以下特点:
1、自发性和阵发性疼痛。
2、疼痛常在夜间发作。
3、疼痛常不能定位、
4、温度刺激使疼痛加重。
典型的疼痛特点。
2、患牙可患有深龋、深牙周袋或其他牙体硬组织的实质缺损,近髓腔或已穿髓。
３、探诊剧烈疼痛、
叩诊无明显不适。
5。
牙髓活力测试:
温度刺激使疼痛加重,刺激去除后疼痛仍持续、电活力测试,早期低于正常,晚期往往高于正常。
1、去除病变牙髓组织,保存患牙、
局麻下开髓、拔髓,也可封失活剂后拔髓、依照具体情况选择根管治疗或牙髓塑化治疗。
3、治疗条件受限或因根管形态复杂时,也可考虑作干髓术、
三、慢性牙髓炎
慢性牙髓炎,又称无症状不可复性牙髓炎,多为龋病所致的慢性炎症,也可由急性牙髓炎或其他牙髓损伤转变而来,病程较长,缺乏剧烈的自发性疼痛。
患牙无剧烈的自发性痛,但估计有较轻微的自发性钝痛。
有长期冷热刺激痛病史,去除刺激后疼痛持续较长时间。
３、有轻度咬合痛或叩痛。
4、一般可定位患牙、
X线照片检查可见根尖周间隙增宽或硬板模糊。
6、慢性增生性牙髓炎多发生于青少年乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大者,有红色肉芽组织充满龋洞,探时易出血。
１、既往可有自发痛史,或长期冷、热刺激痛,或有咀嚼食物痛。
也可无明显自觉症状。
2、没有剧烈的自发疼痛,可有钝痛或胀痛,能够定位。
检查有深龋洞、深牙周袋或其他牙体硬组织疾患。
探诊可发现穿髓孔,探痛明显。
也可无穿髓孔。
可发现牙髓息肉。
5、叩诊不适或叩痛。
温度测试反应迟钝或敏感。
治疗原则为保存患牙。
依照具体情况选择根管治疗、牙髓塑化治疗或干髓术。
四、牙髓坏死
牙髓坏死是指由于牙髓组织的急性或慢性炎症,或者创伤所致血液循环的突然停滞等因素造成的牙髓组织的局部或全部死亡。
患牙一般无自觉症状。
2、牙冠可变色。
局部牙髓坏死者可有不可逆性牙髓炎症状。
1、—般无自觉症状,部分患者可有牙髓炎症状。
既往有自发痛史、外伤史、无肿胀史、
可査到深龋或充填物,或仅有牙冠颜色改变。
探穿髓孔无反应;
部分患者探至牙髓深部时有痛感。
叩诊轻度不适或无不适。
4、温度或电活力测试均无反应。
开放髓腔时可有恶臭、
6、牙龈无根尖来源窦道。
7、Ｘ线影像示根尖周组织无明显异常。
1、前牙作根管治疗,年轻恒牙先作根尖诱导成形术,再作根管治疗术。
后牙可作根管治疗或塑化治疗。
3、前牙变色可在根管治疗后作牙内漂白,或作贴面、全冠等修复、
第四节
根尖周病
一、急性根尖周炎
急性根尖周炎是发生于牙根尖周围的局限性炎症,以剧烈的持续性自发痛和叩痛为特征、可由急性牙髓炎向根尖周组织扩展而来,但更常见的是慢性炎症的急性发作。
病变早期有咬合痛、浮出感和早接触,但初期用力咬紧患牙可暂时缓解疼痛。
２、病变发展可出现自发性持续性疼痛,患牙浮出和伸长感渐加重,轻叩患牙和用患牙咀嚼均会引起疼痛。
疼痛范围局限,能定位、
3、急性牙槽脓肿形成后,脓液集中的部位不同,所表现的症状各异、
4、急性根尖脓肿有剧烈疼痛,患牙伸长感加重,咬合剧痛,不敢对牙合。
患牙根尖部黏膜潮红,扪诊疼痛。
骨膜下脓肿有持续性、搏动性跳痛,患牙浮出感、松动,轻触患牙亦感到疼痛。
所属淋巴结肿大,压痛。
相应颌面部可形成蜂窝织炎而肿胀,患者呈痛苦面容,多伴有白细胞增多,体温升高等全身症状。
黏膜下脓肿时局部压力减低,疼痛随之减轻,骨膜下脓肿时期所表现的症状均有所减轻,但有波动感,破溃后形成龈瘘、
病史多有牙髓病史或外伤史或牙髓病治疗史。
2、症状患牙疼痛特征从初期的轻微痛,逐渐发展到自发性持续性剧烈跳痛,从初期的咬紧牙疼痛减轻,逐渐发展到咬合剧烈疼痛甚至不敢咬合。
患牙浮起、伸长感明显,疼痛能明确定位。
３、检査可发现患牙龋坏、充填物存在或脱落、牙冠变色等。
叩诊疼痛甚至剧痛,患牙有不同程度松动。
4、脓肿形成时期可见根尖区牙龈红肿,龈颊沟变浅,压痛并有波动感。
严重的患者可出现全身症状。
除乳牙或年轻恒牙外,牙髓活力检测无反应。
6、
X线片显示牙周膜间隙增宽,也可无明显改变,若为慢性根尖炎急性发作者,则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。
1、消除急性炎症,解除疼痛症状。
急性根尖周炎必须及时开放髄腔引流,根尖部骨膜下或粘膜下形成脓肿时须切幵引流、
2、消除病灶,保留患牙。
急性症状控制后作根管治疗或塑化治疗。
二、慢性根尖周炎
慢性根尖周炎病程较长,症状较轻,没有明显的疼痛症状。
病变类型包括慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖囊肿和根尖周致密性骨炎等、
１、—般无明显的自觉症状,有的患牙可有咀嚼乏力或不适感。
２、多有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。
１、既往可有疼痛和肿胀史。
无明显自觉症状,可有咀嚼不适。
3、叩诊不适,或轻度叩痛。
4、牙龈或皮肤可有窦道。
５、牙髓活力测试无反应。
６。
X线片显示患牙根尖周有不同表现的X线、透射区、不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点。
（1）肉芽肿型:
边界清楚,呈圆形或椭圆形透射区。
（2）脓肿型:
边界不清,呈弥散性形态不规则的骨质破坏区。
（3）囊肿型:
边界清楚,透射的囊腔周围有一条阻射的白线、
（４）致密性骨炎:
局限的骨质致密阻射影像、牙龈窦道内插入牙胶尖的X线片可指示通过窦道引流的患牙。
依照根尖周病变的范围及性质决定治疗方案。
１、根尖周病变范围局限,通过根管治疗或塑化治疗保留患牙、
２、根尖周病变范围较大或为根尖囊肿,应该在根管治疗后观察一段时间,如病变扩大,应做根尖手术。
根尖病变范围过大,治疗预后不佳,可考虑拔除患牙。
第二章
牙周病
第一节 牙龈炎
一、慢性龈缘炎
慢性龈缘炎是指发生于游离龈和龈乳头的慢性炎症,是最为常见的由菌斑所致的牙龈炎,又称边缘性龈炎或单纯性龈炎。
1、―般局限于游离龈和龈乳头,严重时可波及附着齦,较多见于下前牙区。
2、游离龈和龈乳头变为深红或暗红色,边缘变厚,乳头圆钝肥大,质地松软脆弱,缺乏弹性,表面光亮。
龈沟可加深达３mm出或更多,探触时易出血。
常以刷牙或咬硬物时出血为主诉症状,一般无自发性出血。
4、有刺激因素存在,如菌斑、软垢和牙石最为常见,也可有食物嵌塞或不良修复体等。
5、可有口臭或牙龌痒胀等不适、
１、龈沟加深,但结合上皮附着（即龈沟底）位置不变,无附着丧失。
这是与早期牙周炎区别的主要点。
2、有的患者牙龈表面无明显红肿,但探牙龈沟后有出血,严重者可溢脓或有异味。
本病一般无自发出血,应与某些可引起自发出血的血液病或急性坏死溃疡性牙龈炎等鉴别。
３、少数患者因食物嵌塞或不适当的剔牙而引起急性龈乳头炎时,可有明显的自发痛和遇冷热刺激痛,此时应认真检査,以免误诊为牙髓炎。
1、本病在消除局部刺激因素后,炎症能明显消退。
因此应做洁治术,完全清除菌斑和牙石;
纠正食物嵌塞或不良修复体等。
炎症较重时可配合局部药物治疗,可用1－3％过氧化氢液冲洗龈沟,龈沟内上浓碘甘油或碘甘油,必要时可用抗菌类漱口剂含漱。
3、有急性龈乳头炎时应先消炎,如局部冲洗上药,并去除局部刺激因素。
４、进行口腔卫生指导,定期复查和洁治,维持疗效,防止复发。
二、青春期牙龈炎
发生于青春期少年的慢性非特异性牙齦炎,其发病与牙菌斑的刺激及青春期性激素水平的变化有关,女性稍多于男性。
。
患者为青春期少年、
局部有刺激因素存在,如菌斑、软垢,萌牙、替牙部位,或有错牙合拥挤及戴各种矫治器等、
3、主要见于前牙,龈缘及龈乳头明显肿胀,乳头常呈球状突起,龈色鲜红或暗红、光亮,质地松软。
４、龈沟可加深形成龈袋,但附着水平无变化。
5、探诊易出血。
自觉症状可有刷牙或咬硬物时出血及口臭等。
1、青春期少年,男女均可发生。
2、局部有刺激因素,但无特别服药史。
3、主要见于前牙龈乳头,以发红、肿胀等炎症表现为主、
4、青春期过后,病变可有所减轻,但若局部刺激不解除,则病变可不能消退。
1、首先做洁治术,完全去除菌斑和牙石的刺激,以尽快消除牙龈炎症、纠正不合适的矫治器、充填物等。
炎症较重者可局部药物治疗,如龈袋冲洗及袋内上药、
教会患者正确刷牙和控制菌斑的方法,保持良好的口腔卫生,建议定期复査并洁治,防止复发、
病程较长且牙龈过
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