儿科完整病历写法新版Word下载.docx
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曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物（如洋地黄制剂）要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:
简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化（未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示）。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]既往健康情况:
一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号;
诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]
1、生产史:
三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。
母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:
三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。
详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足;
人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。
添加辅食的种类与时间，断乳时间。
对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。
3、生长发育史:
三岁以内患儿必须详细询问。
三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。
体格发育:
结合年龄进行询问。
如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。
智力发育:
结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、生活史:
居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。
[家族史]父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病（如肝炎、结核）及患儿相似疾病的患者。
一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。
三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。
儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:
咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:
心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:
呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:
血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:
头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:
多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小（匀称矮小等。
、关节及运动疾病:
关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、7
萎缩、震颤等。
8、神经系统:
抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[体格检查]
一般测量:
体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况:
发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、淡漠，痛苦、恐慌）、检查是否合作。
皮肤及皮下组织:
色泽（红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着）、水肿（部位、性质、
程度）、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度（检查方法:
在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结:
浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官:
头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感）;
颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度（平坦、突出、凹陷）、头发分布及颜色光泽。
面部:
有无特殊面容。
眼:
眼球有无突出、震颤;
眼眶有无下陷;
眼裂是否对称;
眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒;
巩膜有无黄疸;
角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;
眼球活动有否受限;
视力如何;
瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
耳:
听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
鼻:
有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。
口腔:
气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇:
有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿:
牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌:
舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。
咽:
有无充血及分泌物;
扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;
喉发音有无嘶哑。
颈部:
是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺（大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感）。
胸部:
胸廓的形状、对称性、有无压痛;
有无异常搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟）;
呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部:
望诊:
有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度（
触诊:
语音震颤（可利用患儿哭啼声音）的改变（增强、减弱）、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊:
叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音）、左右两侧是否对称。
听诊:
呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质（干性、湿性）、部位（满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部）、程度（大量、中量、少量、偶闻）、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管:
心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。
心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性）。
三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界。
3,7岁的小儿可叩心界。
叩
左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。
如发觉有浊音改变则为左界。
同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。
叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。
以右胸骨线（即胸骨右缘）外多少厘米来记录。
七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
小儿心界表
右肋间左
?
胸骨中线至锁骨中线的距离是cm
心脏扩大与否。
心音强弱、心率、节律、（有心律不齐时详细描述其特点）有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。
各瓣膜区均要仔细听诊（同内科诊断学）。
血管:
桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部:
外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）;
腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
腹软或腹肌痉挛;
压痛、反跳痛;
有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;
肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人;
液波震颤。
有无移动性浊音。
听诊;
肠鸣音有无增强、减弱或消失。
有无腹部血管杂音。
脊柱四肢:
脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）;
四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门:
肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器:
男孩:
两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩:
外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。
神经系统:
四肢肌张力有否异常。
运动:
有无瘫痪、不自主运动。
反射:
浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。
病理征:
布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及其他特殊检查]
记录入院24小时内所做的检查。
如入院前已作过可以不再重复。
但要注明门诊检查及其检查日期。
[摘要]
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉（与完全病历同）
现病史重点内容摘录（主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状）
与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。
[诊断依据]
重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断]写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。
[入院诊断]写出入院诊断，主要诊断应写在前面，诊断排列在右侧，格式如下。
入院诊断:
1、
2、
3、
[病例分型]根据病情的缓急、严重程度、预后等分为A、B、C、D型。
[诊疗计划]根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
医师签名:
姓名黄河病室2床位05住院号574809
完全病历
（一）
姓名:
黄河
性别:
男
年龄:
8个月
民族:
汉族
籍贯:
湖南长沙
住址:
长沙市湘雅路88号
父母姓名及工作单位:
父亲:
×
，中南大学湘雅医学院×
教研室
入院日期:
2001年10月6日
病历写作日期:
病史叙述者:
患儿父母
可靠程度:
可靠
主诉:
腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天
现在史:
患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5,6次，为黄色蛋花样稀便。
含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。
伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1,2次，每次量不
多，且有发热，体温38,39.5?
之间。
今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。
病后无抽搐，于2001年10月6日1Pm急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。
既往史:
既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2,3日痊愈，过去未腹泻过;
无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。
个人史:
生产史:
第一胎，足月平产，新法接生，生后哭声宏亮。
出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。
喂养史:
母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。
发育史:
3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。
病前一周开始喊“妈”。
免疫史:
已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。
生活史;
睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。
家族史:
父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。
体格检查
R56次,分P148次,分Wt7.0Kg一般测量:
T38.5?
发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。
（1页）
病案单
日期完全病历
（二）
皮肤及皮下脂肪:
皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。
淋巴结:
无周身浅淋巴结肿大。
头颅形态正常，无颅骨软化，后囟门及骨缝均已闭合，前囟1×
lcm，稍凹陷，头发黑色有光泽。
双眼眶凹陷，哭时无泪水流出，眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，双瞳孔形圆，等大，直径4mm，对光反射灵敏。
无分泌物，无出血，无畸形。
唇干燥，呈樱桃红色，口腔粘膜淡红色，无斑疹，出牙四个，齿龈无红、肿、出血。
咽部充血，扁桃体无肿大、无白膜，声音无嘶哑。
颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动不受限，无软组织下陷。
呼吸深快，两侧对称，呼吸56次,分。
呼吸运动及语音震颤两侧对称，无增强或减弱。
清音
双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏:
心前区无隆起，无弥漫性心尖搏动。
心尖搏动在左第4肋间，锁骨中线外1厘米，无震颤。
免叩
心音强有力，心率148次,分，P2>
A2，律齐，无杂音。
周围血管征:
桡动脉搏动强有力、律齐，无射枪音、水冲脉或毛细血管搏动，无脉搏短绌。
望诊;
腹部平坦，无脐疝、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张，脐部无分泌物及出血。
触诊;
软，无腹肌紧张、无压痛与反跳痛，未触及索状物及肿块。
肝在右肋缘下1厘米，质软，表面光滑，边缘清楚、无压痛反应;
脾未触及;
无水波感，
呈鼓音，无移动性浊音。
肠鸣音增多，10次,分，无高调音。
肢端稍凉，活动不受限，无畸形、无压痛，无杵状指（趾）;
关节无红、肿、痛、热，活动不受限，亦无畸形（
肛门、外生殖器:
肛周皮肤明显发红，但无溃疡、畸形、肛裂、脱肛、瘘管，两侧睾丸均已下降到阴囊，无腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
（2页）
日期完全病历（三）
神经反射:
双侧膝腱反射和跟腱反射未引出，肱二头肌、肱三头肌反射因患儿不合作未做，腹壁反射如右图示，两侧提睾反射存在，克氏征，布氏征、巴氏征、踝阵挛均为阴性。
实验室检查:
大便常规:
黄水样大便、少许粘液。
镜检:
WBC0,3,HP（脂肪球，/HP。
周围血象:
Hbl20g/LWBC8.4×
109/LN0（40，L0（60
病历摘要
黄河，男，8个月，因腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天，于2001年10月6日1Pm急诊入院。
病史叙述者系患儿双亲，认为可靠。
入院前4天忽起腹泻，每日5,6次，黄色蛋花样稀便、水分多、无粘液及血丝。
伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1,2次，每次量不多还伴有发热，体温在38—39?
之间，今日腹泻次数突然增加，上午达11次，大便为黄水状，量多、呕吐亦加重，进食则呕，口干，今日同时出现气促，嗜睡，小便量显著减少，近4小时无尿，于2001年10月6日1Pm急诊入
院，起病来，曾用“婴儿素”、“复方新诺明”治疗无效。
第一胎，足月平产，母乳喂养，奶足，3个月加服鱼肝油与钙片，平时饮食好，3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月独坐，7个月出牙，8个月爬行，此次病前一周开始叫“妈妈”。
已接卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗和脊髓灰质炎疫苗，平时睡眠饮食有规律，既往健康，2个月患“肺炎”。
患过三次“感冒”，服“婴儿素”2,3天即痊愈，父母健康，无肝炎结核病史。
体查:
T38（5?
P148次,分R56次,分Wt7.0Kg发育营养中等，急性病容，嗜睡状，呼吸深快、规则，无发绀鼻扇，皮肤弹性差，肢端稍凉，无黄疸及出血点，腹壁皮下脂肪厚度为lcm，无周身性淋巴结肿大，前囟1×
1cm，稍凹陷，双眼眶凹陷，哭无泪水，唇粘膜干燥，呈樱桃红色，咽部充血，颈软，双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音，心音强有力，律齐、无杂音、腹平软、未触及肿块，亦无压痛或反跳痛，肝在右肋下1cm，质软、表面
光滑，脊柱四肢、肛门外生殖器无畸形，双膝反射未引出，腹壁反射正常，提睾反射阳性，克氏征、布氏征、巴氏征为阴性。
镜检:
WBC0,3,HP，脂肪球，/HP。
Hbl20g/L，WBC8.4X109/L，N0.40,L0.60。
诊断依据:
一、婴儿腹泻（急性重型）
、8个月婴儿，急性起病腹泻4天，有脱水及酸中毒表现，可诊断为急性重型婴儿腹1
泻。
2、婴儿发病，发病季节10月份，病初即有呕吐，水样大便，大便化验WBC0,3,HP，脂肪球+，临床药物治疗无效，考虑轮状病毒肠炎可能性大。
（3页）
日期完全病历（四）
二、脱水（中度等渗性）
1、有腹泻、呕吐病史。
2、有尿少、嗜睡、皮肤弹性差、前囟稍凹陷、眼眶凹陷，但脉搏强，无循环受累的表现，故考虑为中度等渗性失水。
三、代谢性酸中毒
1、患儿有腹泻呕吐病史。
2、失水中度以上。
3、患儿呼吸深快、嗜睡，则应考虑代谢性酸中毒。
五、低钾血症
1、腹泻、呕吐病史。
2、有双膝反射、跟腱反射未引出。
鉴别诊断:
细菌性痢疾:
有发热，腹泻、呕吐，应与细菌性痢疾鉴别，但无脓血粘液便，大便化验无脓球和红细胞，不支持痢疾诊断。
进一步送大便培养排除。
l、婴儿腹泻（急性重型）
2、失水（中度等渗性）
3、代谢性酸中毒
4、低钾血症病例分型:
B型
诊疗计划:
1、测血浆二氧化碳结合力，血钠、血钾、血氯化物及血钙。
、送大便普通细菌培养。
2
3、送大便和血清作人类轮状病毒酶联免疫吸附（ELISA）试验。
4、送大便作直接电镜或免疫电镜找人类轮状病毒颗粒。
5、用旋磁场治疗。
6、维生素B、C。
7、纠酸、补液、补钾。
医生签名李江
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