当代儿童白血的病诊断治疗的若干热点问题Word文档下载推荐.docx

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（本文编辑:

王燕l

顾龙君

（上海交通大学医学院附属新华医院/上海儿童医学中心血液/肿瘤科,上海200092）

RecentHeatedTopicsonDiagnosisandTreatmentofChildhoodLeukemia

GU一n

（DepartmentofHematology/Oncology,XinhuaHospitaL/ShanghaiChildrensMedicalCenter,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedi—

cine,Shanghai200092,China）

摘要:

流式细胞术,荧光原位杂交技术,多重PCR技术的应用及微阵列芯片等新的诊断方法的探索和应用将白血病分型推向更

高层次,而蛋白质组学和代谢组学的探索有助于揭示白血病的高度异质性.通过治疗强度调整和诱导缓解治疗强度的再认识,缩短

总的治疗时间,严格控制头颅放疗的指征,剂量和造血干细胞移植的指征,有望趋向高效,低毒和廉价的效果.通过疾病因素,宿主

因素和治疗因素3大要素探讨化疗个体化.特别是基于微量残留病跟踪检测作危险度再分层进行个体化治疗,以靶向治疗的探索

和应用以及对抗耐药策略的探讨概述了新的治疗思路和方法.

实用儿科临床杂志l2008I23l15）:

1142—1146

关键词:

白血病;

诊断;

治疗;

儿童

中图分类号:

R725.5文献标志码:

A文章编号:

1003—515X（2008ll5—1142一o5

半个世纪来儿童白血病的诊治取得了可喜的成果,

特别是近二三十年国内外在儿童急性淋巴细胞性白血病

（ALL）的诊断分型从细胞水平进展到分子水平,与白血

病诊治相关的细胞遗传学,分子遗传学,药物遗传学,药

代动力学和药效学等基础研究,给儿童ALL治疗的不断

改善和进步提供了循证依据.新的诊断手段和方法,新

的治疗思路和方法不断涌现,俯瞰当今和展望不远的将

收稿日期:

2008—06—20.

作者简介:

顾龙君,男,主任医师,教授,博士生导师,研究方向为白血病

的诊治及基础研究.

来,儿童白血病的诊治将会有惊喜的发展和突破.现就

近10多年来儿童白血病诊治的若干热点问题进行讨论.

1新诊断方法和手段

形态学诊断只是区分ALL和急性髓性白血病

（AML）及其亚型,对ALL的形态学亚型（L.,L:

和L3）基

本上已无重要意义,而免疫学,细胞遗传学,分子遗传学,

基因组学,代谢组学和蛋白质组学等新手段,新方法开辟

了白血病诊断学的新纪元.

1.1流式细胞术,多参数流式细胞术（MP—FCM）在白血

翱N瞄第23卷第15期2008年8月JApplClinPediatr.Vo1.23No.15.Aug.2008

病免疫分型和微量残留病（MRD）检测的应用中发挥重要

作用.

1.2荧光原位杂交（FISH）的应用是结合细胞遗传学和

分子遗传学的方法,更简便,更灵敏的检出细胞遗传学异

常（染色体异常核型）.

1.3多重PCR技术的应用更简便有效的检出异常的分

子遗传学异常（融合基因）.实时定量一PCR以融合基因

及TCR,IgH基因重排为检测目标,定量检测MRD.

1.4微阵列芯片的探索和应用,DNA芯片,RNA芯片和

蛋白质芯片探讨白血病预后的分子分型,揭示药物代谢

的遗传多态性和耐药性.上海儿童医学中心于2006

年开始选用AffymetrixRNA芯片对进入ALL—XH-99方案

的B系ALL32例治疗（持续缓解23例,复发9例）作初

步分析,其初步结果显示46个基因与复发相关:

其中凋

亡相关9个,细胞生长相关11个,信号传导相关16个,代

谢相关4个,与泛素化相关4个,与免疫反应及免疫系统

相关14个,其他及功能未知者6个.表达谱可在PAC分

析图中清楚区分B—ALL的预后.

1.5蛋白质组学的探索和应用揭示了白血病的高度异

质性,新的耐药机制和新的治疗靶点.上海儿童医学中

心应用二维荧光差异电泳结合质谱技术,检测了K562及

其耐药细胞系蛋白差异表达情况,发现激酶的CT10调节

子样蛋白（CRKL）作为BCR/ABL下游的接头蛋白,在细

胞增殖分化,抑制凋亡,抗肿瘤药物等方面均起重要作

用,并首次发现CRKL可能是与多药耐药产生相关的又

一

种新的蛋白质.

1.6代谢组学的研究有望通过检测体液（血液,脑脊液

和尿液等）中的白血病细胞直接或间接代谢产物,作为白

血病细胞的标志进行动态观察,并可能对预后的判断产

生积极的影响.

2治疗策略的调整

2.1治疗强度的调整

2.1.1加强高危（HR）急性白血病（AL）的治疗强度,降

低低危（LR）AL的治疗强度近5,6a来,在不断完善

ALL危险分型的基础上调整化疗强度,只有真正属于HR—

ALL,才能加强化疗的强度.如婴儿ALL尤其带有11@3/

MLL重排者仍然是目前治疗的难题.各种治疗方案结果

相近,其5a无事件生存率（EFS）为20%一35%4J.最近

的几项临床试验研究表明,大剂量阿糖胞苷（Ara—C）,大

剂量甲氨蝶呤（MTX）（5.0g/m）和强烈的巩固/再诱导

治疗可提高治疗效果.强烈的全身化疗和鞘注治疗,而

不行头颅放疗,可有效预防中枢神经系统白血病

（CNSL）,这种方法亦适用于诊断时有CNSL的婴儿ALL.

多数研究者认为婴儿白血病为一个特殊的亚群,应予大

剂量多种药物联合化疗,而不行头颅放疗.此外,&

lt;

1岁

或&

gt;

9岁患儿诊断时白细胞计数&

25×

10L～,泼尼松试

验不敏感（PPR）的Ph染色体阳性ALL;

早期治疗反应

1143?

不佳（PPG）;

诱导治疗中,MRD水平第15天&

0.01,第43

天&

0.0001的ALL,宜采用大剂量Ara—C和多疗程大剂

量MTX（5.0g/m）强烈的鞘内化疗等高危治疗方案,若

MRD持续&

0.0001则施行造血干细胞移植（HSCT）,以

提高5aEFS.然而,对中危ALL（MR—ALL）,特别是LR—

ALL,应降低其原来的治疗强度并缩短治疗时间.因此,

检测和判断危险因素显得尤为重要.

2.1.2关于诱导缓解治疗强度的再认识治疗的首要

目标是达到完全缓解（CR）.诱导方案各异,基本包括糖

皮质激素（泼尼松,地塞米松）,长春新碱（VCR）和至少一

种其他药物,左旋门冬酰氨酶（L.Asp）或蒽环类药物.随

着支持治疗和化疗水平的提高,现在的CR率达96%～

99%.由于快速降低白血病细胞负荷可减少耐药的发

生,因此,许多研究者试图加强诱导治疗的强度,尤其在

HR和超高危患者中实施.St.Jude儿童研究医院的几

项研究表明,过分强烈的诱导治疗并不必要,以便保障骨

髓正常的造血储备,接受进一步的强化治疗,而且过分强

烈的诱导治疗,其早期的治疗相关病死率增加’’.因

此,诱导缓解治疗应尽量避免过分强烈的化疗,以防止发

生过高的治疗相关死亡和并发症.ALL一2005方案实施的

中期报告也充分表明了这一点.

2.2化疗药物选用的调整

2.2.1除了在HR—ALL外,在LR—ALL和MR—ALL均不

用表鬼臼毒素类药物（VP16,VM26等）,以避免继发性白

血病（第二肿瘤）.

2.2.2严格控制蒽环类药物的累计总剂量（360mg/in

或240mg/m）以避免不可逆性心脏毒性.

2.3缩短总治疗时间ALL女童2a,男童2.5a,AML

总治疗时间约为18个月.

2.4头颅放疗头颅放疗是针对CNSL的有效治疗手

段,但研究者们已注意到其可以引起潜在的神经毒性,偶

可继发脑瘤;

因此,对于80%～90%的患者采用鞘注化疗

和强烈的全身化疗.多数研究发现,对HR或超高危患

者使用这种方法联合头颅放疗,可将其CNSL复发率降低

至5%以下.如果予全身的强化疗,放疗剂量可降至12

Gy而不引起CNSL复发概率增加.最近一项回顾性研究

发现,对高白细胞计数（&

50×

10L）或有CNSL的T—

ALL患者,头颅放疗可减少CNSL的复发,但不能提高

EFS.St.Jude儿童研究医院和荷兰的研究者正进行一项

实验:

不论患者的危险分型如何,只进行强烈的全身化疗

和鞘注化疗,不行头颅放疗¨

.多数的临床方案仍将头

颅放疗应用于CNSL复发或高白细胞性T—ALL者.

2.5关于I-ISCT的选择实践证明自体HSCT治疗ALL

和AML的任何时期或任何状态无价值,其疗效与化疗比

较无统计学差异.儿童白血病行HSCT的指征应严格掌

握:

（1）HR型儿童ALL的CR1,0.5a内MRD持续阳性

并不能转阴者.

（2）HR型儿童AML:

AML.M,AML—M,

AML—M6和AML—M7型;

细胞遗传学表现:

22）（BCR/

1144?

蜜朋山鲷舶疬鑫刍第23卷第15期2o08年8月’,zClinPediatr.Vo1.23No.15,A婚2008

ABL）及（一5,一7）的AML;

分子生物学表现:

Flt3/ITD

（内串联重复）突变的AML;

由骨髓增生异常综合征转化

成的AML.（3）继发性AML.键病时白细胞计数&

100×

10’L的高白细胞性AML用标准化疗方案1,2个疗程

未获CR的任何类型AML以及任何类型AML复发后获

CR2时.（4）慢性粒细胞白血病（CML）.（5）幼年型慢

性髓性白血病（JCML）.

3个体化治疗的探讨

儿童白血病个体化治疗的原则——以规定方案为基

础,由客观参数作依据.

3.1疾病因素

（1）疾病危险因素及其危险度分型,

按型施治.

（2）依据白血病细胞的细胞遗传学,分子遗传

学,基因组学,代谢组学和蛋白质组学的参数,作个体化

治疗.

3.2宿主因素

（1）年龄因素:

≤1岁为高危因素,≥

9岁为中危因素.

（2）根据药物代谢的遗传多态性[6一巯

基嘌呤（6-MP）,Ara.c,L.Asp,MTX等]¨

施行个体化

治疗.（3）根据宿主的营养和免疫状态,采取不同力度的

个体化支持治疗.

3.3治疗因素u副

3.3.1不同治疗方案的治疗强度不同治疗方案的疗

效不同;

同一治疗方案,同一药物不同剂量疗效亦不同.

AML的诱导治疗DAE/HAD方案中Ara—C的剂量强调应

为200mg/（nl?

d）.

3.3.2早期治疗反应

3.3.2.1早期治疗效应评估儿童ALL治疗中形态学

残留及MRD监测有显着的预后价值.MRD有形态学,

免疫学,分子生物学不同层面不同灵敏度的检测.ALL:

第8天（泼尼松试验）原幼淋巴细胞是否≤1×

10’L¨

;

第15/19天（骨髓像M,M和M状态预后显

着不同）,第35天时CR及MRD是否≤0.0001.上世

纪80年代初,主要以形态学评估治疗反应.美国儿童肿

瘤治疗组（CCG）用诱导缓解治疗第14天骨髓的幼稚淋

巴细胞的比例将患者分为M（幼稚细胞0.05）,M（幼稚

细胞0.05～0.25）和M（幼稚细胞0.25）,由于按此标准

90%的患者被定为M,CCG研究者后来以诱导治疗第7

天的骨髓结果进行分类.BFI~I协作组则以7d泼尼松治

疗反应和1次MTX鞘注后外周血幼稚细胞计数评价早

期治疗反应,将外周血幼稚细胞1000×

10L定为

PPR,反之为泼尼松良好反应（PGR）.上海儿童医学中心

进入ALL—XH-99治疗方案行泼尼松诱导试验的146例患

儿.口服泼尼松（60mg/nl）7d和1次MTX鞘内注射后

外周血涂片计数幼稚淋巴细胞数,发现130例患儿表现为

PGR.16例患儿表现为PPR;

其5aEFS分别为（73.03±

4.97）%（47.73±

12.88）%（P=0.0012）.St.Jude研

究小组采用泼尼松,VCR,柔红霉素及L—Asp联合治疗7d

外周血幼稚细胞计数作为评估标准.但有学者比较了

3种（形态学,单抗及PCR）检测MRD的方法,发现第14

天骨髓原始细胞≤5%的阳性预测值为75%,对骨髓复发

识别的敏感度只有30%,因此,提出了单纯以形态学评估

早期治疗反应是不精确的.检测抗原受体基因重排的

PCR和检测异常免疫表型的MP-FCM联用,可检测几乎

所有ALL的MRD,界定了儿童ALL分子或免疫学缓解的

标准即在诱导缓解治疗结束时,骨髓中白血病细胞&

0.01%.诱导治疗结束时MRD检查为阴性,提示预后良

好,而此时MRD≥10～,相当于诱导失败.有学者采用

PCR方法检测了68例经诱导治疗后形态学缓解的ALL

患儿第15天的骨髓,MRD水平分为≥10～,10和≤

l0一.基于第l5天骨髓MRD将患者分为2组:

一组为第

15天骨髓MRD~&

10一,其5a无复发生存率为100%;

另

组为MRD≥10.或10～,这部分患者中,部分持续缓

解,部分复发.St.Jude儿童研究医院采用四色MP.FCN

检测诱导治疗第19天骨髓MRD,结论与之相似.46%的

患者此时MRD&

10一,5a持续完全缓解（CCR）率达

95%;

如此时MRD≥10一,5a累计复发危险（32.2±

6.5）%.因此,诱导治疗第15天或第19天的MRD可识

别出MRD迅速清除,预后良好,不需强烈化疗的患

者.¨

有利于个体化治疗.

3.3.2.2基于Mil1）行危险度再分型进行个体化治疗

目前危险度主要是依据临床及生物学特征进行分类包括

初发时患儿年龄,外周血白细胞计数,染色体异常核型,

融合基因等.基于初发时患儿年龄,外周血白细胞计数

的危险度分类对B—ALL可以可靠的预测复发风险,但却

不适用于T—ALL.按B—ALL标准分类的患者中约1/3的

T—ALL标危患者会复发,而且此标准无法区别高危患者

需行异基因HSCT还是仅通过用强烈化疗就能成功治

愈.

BFM协作组在进行了大规模的前瞻性MRD研究后,

提出了基于MRD的危险度分类.他们用PCR方法动态

检测了240例ALL患儿治疗期间和治疗后的9个时间点

的MRD结果显示:

所有选取时间点的MRD结果以最初

的2个时间点即诱导治疗结束时（T1）和巩固治疗前

（）最有意义.并基于MRD水平将患者分成3组:

LR

组T1,二个时间点MRD均阴性;

HR组T1,二个时

间点MRD均≥10～;

界于二者之间者为MR组,其相对应

的3a复发率分别为2%,75%和23%.根据此结果认

为:

T1的MRD可识别LR患者,的MRD对识别HR患

者有效,rr5（1a）MRD可提供MR患者的预后.对LR-

MRD患者应降低治疗强度,而对HR—MRD患者应制定更

强的治疗方案包括HSCT.之后,他们又动态检测了

71例T—ALL及210例B—ALL患儿的MRD,认为在最初的

5个时间点,MRD水平在T.ALL患儿明显高于B-ALL;

基

于MRD分类的LR组ALL5aEFS为98%;

而HR组患

者,5aEFST—ALL为0%,B—ALL为25%,提示基于MRD

的危险度分类对T-ALL有更明显的预后意义,且发现

翱I1I袜刍第23卷第15期2oo8年8月JApplClinPediatr,Vo1.23No.15,Aug.2008

（再诱导）,T4（维持治疗开始）的MRD水平对MR—T—ALL

有较大意义,而对B—ALL价值不大.BFM—AIEOP2000已

将MRD评价用于危险度分类,认为第5周和第12周

MRD均阴性为标危,这2个时间点MRD均≥10～,以及

Ph（+）,t（4;

11）或诱导失败为HR,其余病例则为MR.

St.Jude儿童研究医院也将第15天,第42天及诱导治疗

4个月的MRD纳入了危险度分类标准,并依据分类系统

制定个体化治疗方案.总之,在诱导治疗2周时,约50%

的患者MRD为阴性,这部分患者有相当好的预后;

而另

部分患者MRD为阳性,虽然其中大部分患者MRD在

诱导治疗1a后会转阴.但须观察诱导治疗结束时及巩

固治疗前的MRD,根据MRD水平将患者分为不同的危

险度,评价预后进行分层治疗.

上海儿童医学中心进入ALL—XH-99方案的193例新

诊治患儿,联合化疗第19天及诱导缓解治疗结束时行骨

髓形态学检查以及血液学缓解时用四色MP—FCM监测

MRD.其结果为:

第19天原幼淋巴细胞（LC）0,&

0～

0.05及&

0.05的5aEFS（n=182）分别为（77.14±

9.27）%,（70.97±

9.68）%,（42.59±

14.28）%（P=

0.1660,0.0202,0）.CR时LC为0与&

0的5aEFS（n=

188）分别为（76.41±

6.09）%（63.47±

9.27）%（P=

0.0130）;

CR时MRD&

10～,10～～10与&

10的5a

ErS（n=124）分另0为（82.4±

4.4）%（21.2±

18.0）%

0%（P&

0.01）;

CR后0.5a内MRD&

10与&

10的

5aEFS（n=117）分另0为（80.7±

4.6）%和（25.6±

13.8）%（P&

0.01）.

因此,诱导治疗第19天骨髓幼稚细胞数t&

0.05在儿

童ALL治疗中具有独立的预后价值;

诱导治疗结束血液

学缓解时骨髓幼稚细胞&

0及MRD监测在儿童ALL治

疗中具有明显的预后价值,应对其重新划分危险程度,并

相应的修正化疗方案.

3.3.2.3AML的早期治疗反应AML治疗第一疗程是

否获CR是最重要的预后因素之一.而第一疗程是否获

CR与诱导治疗第9/15天时的幼稚细胞百分率密切相

关.AML—XH-99方案诱导治疗第9天的幼稚细胞百分率

≥15%时,即时加用Ara-C（200mg/m）3d,其结果提高

第一疗程CR率（8±

2）%.CCG等协作组的AML方案

中第15天的幼稚细胞数&

0.05时,则即时把第二疗程的

化疗提上仍作为第一疗程的继续作为诱导治疗,以期提

高第一疗程CR率.

3.3.3适度按需的个体化支持治疗.

4新的治疗思路和方法

4.1靶向治疗的探索和应用1986年,有学者用全反式

维A酸（ATRA）诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病

（APL）,这是首个诱导分化治疗肿瘤,首个靶向治疗的思

路和方法,获得理想的疗效.上世纪90年代末有学者用

伊马替尼阻断ABL酪氨酸激酶活化治疗CML和BCR一

1145?

ABL阳性的ALL.现在已较广泛应用于