院感督查评价细则Word文件下载.docx
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3、提问并抽查科室医院感染管理小组工作记录本及其他相关资料。
4、查阅医院中层干部会议（院周（月）会、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况。
1-2
医院感染管理部门设置和人员配备
（共4分）
1、设立由医院院长或主管院长直接领导的独立设置的医院感染管理部门，配齐专职人员，定位职责明确；
符合《医院感染管理办法》、《湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》和《医院感染监测规范》的要求。
（1分）
2、二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；
县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职感控医师。
（1分）
3、医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年。
4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。
1、查阅文件资料。
2、专职人员人数应除外兼职或挂职人员，查阅人力资源部门资料。
3、查培训相关证书。
1-3
医院感染管理的规章制度
（共1分）
1、依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。
包括：
医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、医院感染管理奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；
相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。
2、医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。
查阅资料制度落实情况及相关部门履职情况。
1-4
医院感染管理对医院布局和流程的要求
1、医院布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要求。
医院建筑（尤其是重点部门）在新建、扩建或改建前，要求医院感染专职人员参与图纸设计讨论，并有上级业务主管部门的指导意见。
2、与医院感染防控有关工程验收应有医院感染管理部门的参与。
查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件（包括医院感染管理部门记录）。
1-5
医院感染防控知识的培训与教育
1、有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）；
2、培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进；
3、院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次；
4、医务人员知晓本年度培训内容。
查阅资料，提问。
1-6
医院感染病例监测
（共8分）
1、开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展）；
2、每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率≥96%；
3、落实《医院感染监测规范》的要求，开展目标性监测，有监测方案，资料详实、流程规范；
4、根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路；
5、医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整；
6、医院感染病例细菌培养送检率>
50%；
7、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案；
8、按医院感染爆发报告及处置规范要求报告处置医院感染暴发事件，在规定时限内逐级上报，及时组织调查和干预，有分析报告及总结。
1、查阅资料。
2、查阅资料。
3、4、查阅资料、记录等。
5、6、查5份院感病历。
7、8、查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料，无事件发生考察处理能力。
1-7
消毒灭菌管理
1、落实医疗机构消毒技术规范，医务人员应掌握与其承担工作相关的消毒、灭菌的概念，正确使用清洁消毒物品；
2、正确配制、使用消毒剂；
3、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：
消毒剂生物监测1次/季，含氯消毒制剂有效浓度化学监测1次/日；
戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测用于口腔、内镜1次/日，其他1次/周；
紫外线灯监测：
使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全；
辐照强度监测1次/半年，新灯管须进行辐照强度检测；
4、有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。
1、2、3、抽查2个普通临床科室查看使用、监测情况和记录、报告单。
4、抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料。
1-8
环境卫生学
监测
1、重点部门、科室（如：
手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、介入导管室、口腔科、供应室、母婴同室、消毒供应中心等）环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）1次/季度。
2、怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测。
查2个重点科室的监测资料及环境卫生学检查能力。
1-9
手卫生规范
1、配备规范和便捷的手卫生设施，应配备洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴六步洗手图示，重点部门应配备非手触式水龙头，取消块状肥皂洗手；
2、开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训；
3、医务人员知晓《医务人员手卫生规范》，操作正确和依从性达50%以上并有持续改进；
4、有院科两级对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性的督导检查。
1、抽查2个临床科室。
2、4、查相关资料。
3、随即抽查考核4~6位工作人员。
1-10
隔离技术、职业防护与无菌技术操作管理
1、有符合《医院隔离技术规范》的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；
2、在相应的地点备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品符合国家标准；
3、医务人员正确落实《医院隔离技术规范》中的隔离、防护要求与无菌技术操作规范。
1、2、抽查2个科室（除胃镜室、口腔科和感染性疾病科外）的设施、标识、相关用品等配备。
3、现场考查执行情况并提问。
1-11
感染性职业
暴露处理
1、建立并落实感染性职业暴露处理的程序，有处理、报告及追踪等相关记录；
2、工作人员了解职业暴露处理方法和规定；
3、考查院科两级及时处理职业暴露事件的能力。
查医院正式文件、资料、记录，询问医务人员2人。
1-12
消毒药械与
一次性用品
的审核
1、医院消毒药械和一次性用品管理的正式文件中应有医院感染管理部门对《消毒产品分类目录》中的消毒剂、消毒器械、生物指示物、化学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品以及一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行准入审核的内容。
2、医院正在使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具、物品证照齐备，符合管理要求。
查阅医院正式文件和资料，抽查临床科室正在使用的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性用品各一种。
1-13
积极参与抗菌药物临床应用与多重耐药菌管理（共3分）
1、参与医院抗菌药物管理小组及药事管理与药物治疗委员会；
2、重点做好围手术期抗菌药物管理与多重耐药菌管理；
3、感染管理部门的医师积极参加临床感染会诊与抗菌药物临床应用咨询；
查阅资料与记录
1-14
医疗废物管理
1、当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。
2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。
3、污水处理符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；
设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。
没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。
查资料，现场查看。
二、重点环节医院感染质量管理督查评价（20分）
条目
2-1
手术部位医院
感染管理
1、开展手术部位医院感染目标性监控与培训；
2、尽量缩短患者术前住院侯手术时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术；
3、有效控制糖尿病患者的围手术期血糖水平；
4、正确清洁和准备手术部位皮肤，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，在手术当日再次清洁手术部位皮肤；
5、按医疗机构消毒技术规范要求采用合法有效的消毒剂以正确的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求；
6、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟`~2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，并按情况增加给药次数；
7、采取措施术中保持患者体温正常，防止低体温。
需要局部低温的特殊手术执行具体专业要求；
8、高风险患者（如主动筛查发现MRSA等定植）手术前用2%葡萄糖酸氯己定消毒液洗浴。
2、3、4、5、6、7、8提问并抽查病历记录及其他相关资料。
2-2
导管相关血流
1、开展导管相关血流感染目标性监控与培训；
2、严格执行无菌技术操作规程，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求；
3、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免股静脉；
4、推荐采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮肤；
5、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖；
6、按要求更换置管穿刺点覆盖的敷料；
7、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。
必要时应当进行导管尖端的微生物培养；
怀疑血管导管相关血流感染时取双侧双瓶血培养辅助诊断；
8、每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
2-3
导管相关尿路
1、开展导管相关尿路感染目标性监控与培训；
2、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿；
选择合适大小、材质等的导尿管，降低尿道损伤和尿路感染；
3、留置和护理导尿管时遵守无菌操作技术和手卫生规范；
4、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间；
5、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染；
6、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流；
7、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染；
8、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
2-4
呼吸机相关
肺炎管理
1、开展呼吸机相关肺炎目标性监控与培训；
2、床头抬高30～45度；
3、采用口腔黏膜消毒剂进行正确的口腔护理；
4、每天评估是否需要继续使用镇静药物；
5、每日评估能否脱机拔管；
6、预防应急性溃疡，首选胃黏膜保护剂；
7、预防深静脉血栓；
8、避免声门下分泌物积聚，采取声门下吸引装置。
2-5
多重耐药菌医院感染管理
1、开展多重耐药菌感染目标性监控与培训；
2、实施接触隔离为主的预防措施，尤其注重手卫生；
3、加强多重耐药菌感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒；
可对主动筛查发现的多重耐药菌去定植；
4、合理使用抗菌药物；
（1.0分）
5、加强多耐药菌感染暴发的监测与处置；
6、感染管理、临床微生物实验室、临床药学部门及临床科室与支持部门多学科协作。
2、3、4、5、6提问并抽查病历记录及其他相关资料。
三、重点部门医院感染质量管理督查评价（40分）
3-1
消毒供应中心的医院感染管理
（共6分）
按《医院消毒供应中心管理规范》要求，建设和管理消毒供应中心，并对消毒供应中心工作人员开展有消毒供应与感染预防有关知识的培训。
布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，不同区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。
工作流程符合医院感染防控要求，物流由污到洁；
不得逆行；
所有重复使用诊疗器械由消毒供应中心统一回收处理，原则上临床医技科室不得有可重复使用诊疗器械自备包及对其自行消毒灭菌。
有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作流程、操作规范并实施到位；
5、按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求，开展重复使用医疗器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、检查、包装及灭菌，储藏与分发运送，配备必要的场地和设备（如自动清洗消毒器、超声清洗机、制水设备、压力水枪、压力气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷等低温灭菌器、医用封口机、快速生物培养阅读仪等）；
6、按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》对消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求，资料保存完备并符合要求。
发现问题及时解决，坚持持续质量改进。
有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用；
7、建立并实施外来器械管理制度。
经过医院批准使用的所有外来器械包，必须由消毒供应中心按要求重新处理，再按无菌物品发送手术室等相关部门，有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放运送记录，并按要求完整；
8、认真开展重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌等环节的质量管理，有相应的质量检查记录并可追溯，同时进行质量持续改进。
9、医院感染管理部门对消毒供应中心感染预防与控制工作实施有效监督。
10、现场检查清洗、消毒、灭菌监测质量。
1、2、现场检查。
3、4、查阅资料，按照《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》检查。
5、现场查看设备、设施。
6、查阅资料，现场查看防护用品准备和使用情况。
7、8、查阅资料、记录，并现场查看。
9、查阅资料、记录等。
10、抽查灭菌包两个及有关现场资料。
3-2
血液净化中心（室）的医院感染管理
（共5分）
1、符合卫生部《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》要求，布局合理，分区明确；
2、有针对血液净化中心特点的医院感染管理制度，并有监测、控制与管理的具体措施并落实到位；
3、对病人进行首次透析前应常规做经血传播感染性疾病相关检查并每半年复查一次；
医务人员每年体检并落实职业防护措施；
4、传染病患者应在相应隔离区域进行专机透析；
5、一次性血液透析器不得复用；
可复用血液透析器的处理符合《血液透析器复用操作规范》的要求，并配备相应复用设施，建立相应制度并实施；
6、对血液净化患者开展经血传播疾病及其他医院监测，登记感染患者相关资料；
7、按规定对透析液、透析设备进行定期监测并达到规范要求；
8、对血液净化中心医务人员开展相关医院感染预防与控制知识的培训；
9、开展腹膜透析的医疗机构应开展腹膜透析相关感染监测，对患者开展腹膜透析相关感染知识的培训；
10、医院感染管理部门对血液净化中心的感染预防与控制工作实施有效监督。
1、现场检查。
2、3、查阅资料和抽查医务人员制度落实情况。
4、5、现场检查。
6、查阅资料并现场检查。
7、8、9、10、查阅资料、记录等。
3-3
重症医学科的
医院感染管理
1、按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》的规定，建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；
2、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施，并有效开展感染预防与控制知识的培训与技能训练；
3、落实医院感染预防与控制有关制度；
4、切实开展医院感染目标性监控，能提供手卫生依从性、呼吸相关肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染相关监测资料；
5、落实手卫生，隔离，物体表面、环境清洁与消毒等感控措施并持续质量改进；
严格限制非医务人员的探访；
6、落实呼吸相关肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染相关预防措施；
7、重症监护病房护士床位比符合要求；
8、有感控质量持续改进资料。
2、3、查阅资料。
4、5、6、7、8查阅资料，现场查看。
3-4
新生儿科的医院感染管理
1、符合卫生部《新生儿病室建设与管理指南（试行）》要求，新生儿病房应相对独立，建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；
2、开展新生儿医院感染防控知识与技能的培训；
3、有新生儿病房针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施并落实到位；
4、有严格的探视制度，确须进入病房探视时严格限制探视人数和探视时间，落实防护隔离要求；
5、设有新生儿专用沐浴、配奶区域，奶具、暖箱、吸氧用物、沐浴用具及衣物等物品的清洗、消毒与灭菌符合规范要求，配奶符合无菌操作规程要求；
6、有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；
原则上感染新生儿放入隔离间，隔离空间、标识和措施符合要求；
7、病房入口处和更衣室应设置手卫生设施，严格执行无菌操作规程；
8、开展新生儿医院感染监测，有质量持续改进资料。
2、3、查阅资料，现场查看。
4、5、6、7现场检查。
8、现场查看。
3-5
手术室的医院
1、手术部（室）应独立成区，建筑布局合理，洁净手术部建设应符合GB50333要求。
2、手术部宜与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、重症监护病房、消毒供应中心、输血科等部门间路径便捷；
出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，根据环境卫生清洁等级，分为限制区、半限制区和非限制区；
3、手术部（室）应建立工作人员感染控制基本知识培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术管理制度、医护人员职业安全防护制度、手术部手术部位感染预防制度、手术部（室）清洁消毒隔离制度，以及手术部（室）外来器械管理制度等医院感染管理的规章制度并落实；
4、建立手术部环境物体表面、空气及医务人员手卫生灭菌效果定期监测制度并认真落实；
5、根据手术部（室）洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次，关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手术间或相对洁净手术间进行；
3、4、查阅资料。
5、查阅资料；
无洁净系统者本项不得分。
6、每个手术间应只设1张手术台；
7、外科手术洗手设施应符合WS/T313要求；
麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的物品应一用一消毒；
手术器械原则上由消毒供应中心集中处置；
8、有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后的消毒措施；
9、有患者术中保温设备与措施；
10、有相对固定的人员积极配合感染管理部门与临床科室的手术部位感染预防计划，以及感染管理部门的监督检查，感控质量持续改进。
6、7、8、9、现场检查。
10、查阅资料，现场检查。
3-6
介入诊疗科（室）的医院感染管理
（共3分）
1、心脏介入、其他介入诊疗部门原则上按手术室管理原则进行管理；
2、一次性使用的导管不得重复使用；
3、有可重复使用导管时，应有相应管理制度、规范和流程并落实；
传染病患者使用过的导管不得重复使用；
4、介入操作符合无菌操作技术要求；
5、介入操作有关人员参加相关感控知识培训；
6、介入病房的医院感染管理要求按普通病房要
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