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•CD发病的高峰年龄为30-40岁，随后随着年龄的增长而逐渐下降，但UC的发病率在30-70岁之间较稳定。

•亚洲IBD的发病率近年来呈持续增长的趋势（特别是东亚）。

同时，虽日本从社会经济学角度属于发达国家，但其发病率亦逐年上升。

•CD发病率在儿童患者中女性多于男性，但在过去10年，成年患者男性的发病率高于女性，预计随着时间的推移，男女发病率将逐渐相等。

UC发病率无明显性别差异。

东西方IBD临床特征的差异

CD区别于UC的主要特征是：

近端结肠病变，会阴病变，瘘管，组织学肉芽肿形成及肠壁全层病变。

CD肉芽肿见于50%的患者，瘘管见于25%的患者。

值得注意的是，虽然北美、南美、欧洲、澳大利亚和新西兰为完全不同的地区，其CD和UC的表现却非常相似。

但是，不同地区之间的差异仍然是存在的。

例如，巴基斯坦UC和CD的肠外表现均比西方国家少得多（西方若包括关节痛，25%的患者都有肠外表现），也极少见肛周病变及瘘管形成。

印度CD出现症状的高峰年龄较西方国家晚10年，更常见累及结肠，但瘘管形成少见。

成年患者IBD的诊断

全面的体格检查及详备的病史回顾是IBD诊断的关键。

多种检查，包括血液检查、粪便检查、内镜检查、活检及影像学检查有助于排除其它病因，明确诊断。

病史

•询问症状——腹泻（血便、粘液便），腹痛，呕吐，体重下降，肠外表现，瘘管形成，肛周病变（CD），发热。

•询问目前的任一症状是否在过去曾出现过（以防过去有过疾病发作漏诊）。

•当前症状的持续时间，是否影响夜间睡眠、工作及正常社会活动等。

•询问可能出现的所有肠外表现，包括关节炎、眼部炎性病变、皮肤病变、骨质疏松、骨折及静脉血栓形成等。

•判断是否存在心境障碍。

•近期及过去是否有过肠道感染。

•是否有结核史及结核接触史。

•旅行史。

•用药史，包括抗生素及非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

•家族史（IBD，乳糜泻，结直肠癌）。

•吸烟史。

症状

IBD是一种慢性、反复发作的疾病。

症状在活动期可表现为轻度到重度不等，缓解期可减轻甚至消失。

一般来说，所表现出的症状取决于病变累及的肠管部位。

与消化道炎性损伤相关的症状

•腹泻

——便中可含粘液或血；

——夜间腹泻；

——排便失禁。

•便秘

——可为局限于直肠的UC的主要症状（直肠炎）；

——顽固性便秘无排气见于肠梗阻。

•排便疼痛或便血

•排便急迫

•里急后重

•腹部痉挛、疼痛

——CD常位于右下腹或脐周，中-重度UC位于左下腹。

•恶心、呕吐，多见于CD

CD、UC相关的全身症状（见于部分病例）

•发热

•食欲下降

•体重减轻

•疲劳

•盗汗

•生长迟滞

•原发性闭经

并发症

肠道并发症

•大出血：

多见于UC溃疡的大出血。

CD少见，且回肠溃疡比结肠炎多见。

——5%-10%的CD患者有胃或十二指肠溃疡；

——儿童患者累及近端小肠更多见。

•肠穿孔

•CD腹腔脓肿

•狭窄和梗阻（肠腔狭窄可因急性炎症、水肿引起，也可因慢性纤维化所致）

——CD狭窄多为炎性

▪炎性狭窄可通过药物治疗缓解；

▪瘢痕狭窄（固定或纤维化）需要内镜或手术介入缓解。

——UC结肠狭窄除非证实为其它原因所致，均应考虑为恶性病变。

•瘘管和肛周病变

——CD特征性病变

▪积极的药物治疗效果不佳或脓肿形成需手术介入；

▪高复发性；

▪若无药物治疗条件，则单纯的瘘管可行手术治疗。

——尿道或阴道瘘管罕见，可引起气尿、粪尿或阴道排气，进一步导致尿路感染及妇科炎症的发生。

•中毒性巨结肠

——相对罕见，但危及生命的并发症（以X线腹平片上结肠扩张为特征）。

需积极的药物治疗，若无效，则在24小时内需行手术治疗（UC比CD更常见）。

•癌变

——UC病程8年以上者患结肠癌的风险明显增加；

CD若累及大部分结肠，则具有类似的风险。

癌变风险与病程、早年发病及散发性结直肠癌家族史相关。

——UC伴原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）也是胆管癌及结直肠癌风险增加的一个因素。

PSC在UC更常见，但在CD的发病率已有所增加。

——小肠CD发生小肠腺癌的风险亦增加，但罕见。

肠外并发症

•高达25%的IBD患者合并肠外并发症，其中15%-20%为关节痛，其余为合并其它系统的炎症性疾病。

一些并发症的出现甚至早于IBD的确诊，同时，一些并发症病程独立于IBD进展（即使是行全结肠切除的UC患者，也无法影响强直性脊柱炎及PSC的病程进展；

但多数患者关节痛的程度与IBD活动度平行）。

•可能包括：

——关节炎为最常见的并发症；

——其它肠外并发症包括强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑、虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜外层炎及PSC；

——可多种并发症同时发生；

——骨质疏松、静脉血栓形成、缺血性坏死及缺血性动脉事件在IBD的发生率亦高于普通人群；

——最常见的肝脏疾病为非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）；

——CD肾结石及胆石形成。

体格检查

•全身

——一般状况

——苍白

——恶液质

——杵状指

——营养状态

——脉搏、血压

——体温

——体重、身高

•腹部

——包块

——膨隆

——压痛、反跳痛、肌卫

——肠鸣音改变（梗阻）

——肝肿大

——手术疤痕

•肛周

——疣

——裂隙

——瘘管

——脓肿

——肛门指检（排除肛周狭窄、直肠包块）

•肠外部位口、眼、皮肤、关节的检查

——阿弗他溃疡

——关节病

——葡萄膜炎、巩膜外层炎

——结节性红斑

——坏疽性脓皮病

——Sweet’s综合征（急性嗜中性粒细胞性皮肤病）

——原发性硬化性胆管炎（慢性肝病的表现）

——代谢性骨病

实验室检查

•粪便检查

——常规便检及培养，排除细菌、病毒或寄生虫引起的腹泻；

——艰难梭菌检查（即使是之前未使用抗生素也应注意此点）；

——若患者无血便，测大便潜血及便白细胞以提高下消化道内镜的指征。

若诊疗机构具备下消化道内镜检查的能力，则无需进行此项检查；

——巨细胞病毒（CMV：

适用于免疫抑制剂治疗及长期类固醇治疗的患者）；

——钙卫蛋白、乳铁蛋白、α1-抗胰蛋白酶※。

•血液检查

——全血细胞计数（CBC）；

——血红细胞沉降率，C反应蛋白及血清类粘蛋白。

指标水平和炎症程度及疾病活动度非完全相关；

——电解质和白蛋白、铁蛋白可反映钙、镁、VB12的吸收障碍或丢失问题；

——活动期IBD血清铁蛋白水平可上升，但同时也有可能在严重缺铁时处于正常范围。

转铁蛋白饱和度亦可用来评价贫血的水平。

若条件允许，最好行可溶性转铁蛋白受体（sTfR）检测（价格昂贵，亦为急性期蛋白）；

——血清VB12水平下降提示吸收障碍；

——肝酶和肝功能检测（INR，胆红素，白蛋白）；

——HIV。

•P-ANCA和ASCA（用于IBD分类）

——p-ANCA抗原阳性，ASCA阴性提示UC；

——P-ANCA抗原阴性，ASCA阳性提示CD；

——若内镜检查或影像学检查可作出更明确的诊断，则无需进行此二项检查。

Crohn’s结肠炎时，p-ANCA可阳性，因此，若病变为未分类的结肠炎，则不能鉴别CD及UC。

ASCA对CD特异性更高。

•除有瘘管形成、会阴病变、大便带血等确切症状表明非乳糜泻，均应行乳糜泻相关抗体检测。

•排除结核（结核高发病率地区适用）

——PPD皮试（部分国家如巴西直径>

10mm阳性；

美国>

5cm阳性）；

——血清PPD抗体检测；

——γ干扰素法（Quantiferon，T-SPOT，TB检查）。

影像学及内镜检查

•腹部平片

——在一些病例中可判断是否存在结肠炎症及炎症范围；

——怀疑肠梗阻及肠穿孔时选用；

——排除中毒性巨结肠。

•钡剂灌肠/小肠钡剂造影

——严重病例不推荐选用；

——小肠钡剂造影目前仍被普遍用于评定上消化道（GI）至远端小肠病变；

——钡剂灌肠在无内镜检查条件的情况下或结肠镜不能完全通过狭窄段的情况下可能有助于病变观察。

•乙状结肠镜、结肠镜

——检查溃疡、炎症、出血及狭窄；

——结肠及末端回肠多点活检；

——重症及暴发型病例为结肠镜检查相对禁忌症，以防肠穿孔的发生；

——普通治疗无效的病例行乙状结肠镜或结肠镜前，若为长期行免疫抑制治

疗的病例，需考虑CMV感染；

若便检无法排除艰难梭菌感染，亦需考

虑此可能；

——UC及Crohn’s结肠炎病程8年以上患者需定期行结肠镜随访筛查不典型增生。

•上消化道内镜

——有上消化道症状（恶心、呕吐及上腹部疼痛）需行此项检查（注意：

因上消化道病变更多见于儿童CD，故此项为儿童CD患者常规检查）。

•断层影像：

计算机断层扫描（CT）、超声（US），MRI（包括CT和MRI肠道成像）。

——有助于判断病变范围、严重程度及CD肠穿孔的并发症。

超声和MRI为首选，因患者多较年轻，可能需长期反复检查。

•胶囊內镜在怀疑CD诊断但其它检查阴性时有帮助。

•推进式小肠镜、双气囊小肠镜

——其它检查均阴性时明确小肠病变；

——可能为达到小肠狭窄部位行球囊扩张的有效方法。

•有胆汁淤积迹象时，需行MRCP或ERCP检查。

•有需要的病例可行双能X线骨密度仪（DEXA）检查评定骨密度。

•胸片检查用于排除肺结核，同时也用于判断是否有膈下游离气体存在，排除穿孔。

注：

应尽量减少常规放射检查，以降低放射性恶变的发生率。

级联化流程：

IBD诊断

级联1：

诊断的选择

根据可利用的资源选择诊断方式。

可利用资源时：

1．体格检查；

2．粪便检查，排除感染，行隐血实验、便白细胞检查；

3．CBC，血清白蛋白；

4．HIV和TB高发地区需行相关检测；

5．有条件者行乙状结肠镜或结肠镜检查；

6．无条件行内镜检查但可行钡剂检查者，则需同时行小肠钡剂造影及钡剂灌肠检查。

可利用资源充足时：

1.体格检查；

2.粪便检查，排除感染；

3.便隐血实验、便白细胞检查（若有条件行内镜检查则无需行此2项检查）；

4.CBC，血清白蛋白，血清铁蛋白，C反应蛋白（CRP）；

5.HIV和TB高发地区需行相关检测；

6.有条件者行乙状结肠镜或结肠镜检查；

7.无条件行内镜检查但可行钡剂检查者，则需同时行小肠造影及钡剂灌肠检查；

8.腹部超声；

9.腹部CT。

有更多可利用资源时：

3.CBC，血清白蛋白，血清铁蛋白，CRP；

4.HIV和TB高发地区需行相关检测；

5.结肠镜检查；

6.腹部超声；

7.腹部影像学检查首选MRI，因其无放射性，其次为CT；

8.TB高发病率地区，行下消化道内镜检查时必须送检TB培养，此点至关重要；

9.若无法明确是否为小肠病变，行小肠钡剂造影；

10.怀疑有结肠瘘时，若断层影像学扫描不能明确病变且结肠镜检查不能完成，需行钡剂灌肠检查；

11.疑诊CD但通过上述检查仍不能确诊时，行胶囊內镜检查。

评估

诊断标准：

见表1-5。

UC和CD鉴别诊断：

见表6。

诊断原则：

•首发病例若缺乏典型临床、影像学、内镜或组织病理学表现，需随访3-6月。

•无法鉴别CD与TB时，需行试验性抗结核治疗，观察治疗效果。

•结肠镜检查发现弥漫性炎症且便培养阴性并不足以确诊UC，UC的诊断要求长期慢性炎症改变（若一直未能确诊，需观察6个月），并同时需组织学慢性炎症征象。

•长期UC及CD结肠炎需行结肠癌筛查。

鉴别诊断：

见表7。

IBD和肠结核

•作出IBD诊断前，必须排除肠结核；

•尚未证实副结核分枝杆菌及IBD之间存在因果关系；

•TB高发人群或地区，若不能排除TB诊断，需先行试验性抗结核治疗，不可用激素治疗；

•TB症状出现的顺序为：

发热、腹痛、腹泻，而CD症状出现的顺序为：

腹痛、腹泻、发热（常不出现）；

•TB病程呈连续性，CD病程呈缓解、复发交替，有助于TB和CD的鉴别；

•TB可能有腹水及肝脾肿大表现，CD罕见。

见表8。

IBD治疗

IBD治疗的关键是能够让患者充分了解自己所患的疾病，了解自己的病情。

医师应鼓励患者积极参与各项决策，从而提高患者的依从性。

IBD的治疗是一个以药物为基础的长期综合的控制疾病的过程。

医师在用药的过程中，应注意可能出现的药物相互作用及副作用。

因有不少患者需手术治疗，内外科医师之间应密切协作，使患者能够得到最优化、最有效的治疗。

IBD的治疗应基于：

•是UC还是CD（尽管在早期治疗中，是否明确并不重要）；

•病变部位及表型；

•严重程度；

•并发症；

•患者对症状的反应；

•患者对药物治疗的耐受性；

•患者目前所能得到的诊治条件；

•病程及持续时间，包括过去一年复发的次数。

治疗目标为：

•改善并维持患者的一般状况（病人自觉生活质量提高）；

•治疗急性病变

——消除症状，尽量减小副作用及长期的不良反应；

——减轻肠道炎症，尽量达到粘膜愈合。

•维持无激素缓解（减少复发的频率及严重程度，减少激素依赖）；

•预防并发症及手术；

•维持良好的营养状态。

饮食及生活方式需注意：

•饮食对UC/CD炎症活动的影响尚不清楚，但饮食结构的调整有助于减轻症状：

——病情活动期应减少纤维摄入。

若可以耐受，则可维持乳制品的摄入；

——低渣饮食可减少排便次数；

——溃疡性直肠炎时可进高渣饮食（病变局限于直肠时便秘比腹泻更常见）；

——少数数据表明减少可酵解寡糖、双糖、单糖及多元醇的摄入可减轻IBD的症状。

•CD饮食及生活方式改变的可减轻炎症：

——流质、配方饮食及禁食（NPO状态）可减轻梗阻症状。

全肠内营养可减轻炎症性病变，特别是在儿童患者；

——戒烟有助于缓解CD病程，从整体健康角度讲，对UC患者亦有益（戒烟与UC发作有关）。

•减压及适当的处理压力可改善症状。

必要时可寻求心理工作者的帮助，需谨防同时患精神疾病的可能性。

IBD药物治疗

•氨基水杨酸：

抗炎药物

——包括：

▪5-氨基水杨酸（5-ASA），美沙拉嗪；

▪在美国及西欧上市的口服制剂：

柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；

直肠局部给药制剂：

美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓剂。

——可用于治疗结肠炎的发作及维持缓解。

——氨基水杨酸类用于UC缓解期治疗包括：

▪5-ASA口服或直肠局部给药；

▪5-ASA口服+局部联合治疗；

▪直肠局部给药5-ASA比激素更有效。

——柳氮磺胺吡啶主要用于治疗累及结肠的CD病变。

——柳氮磺胺吡啶治疗者需同时补充叶酸。

——必须达到有效治疗剂量：

活动期2-4.8g/d，维持期≥2g/d。

•糖皮质激素：

——通常可迅速抑制炎症、缓解症状；

——IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时有使用指征；

——不可用于维持缓解；

——副作用限制其（长期）使用；

——给药途径取决于病变部位及病变程度：

▪静脉给药（甲强龙、氢化可的松）；

▪口服给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地塞米松）；

▪直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。

•免疫调节剂：

▪硫代嘌呤：

6-巯基嘌呤（6-MP）及硫唑嘌呤（AZA），用于UC或CD；

▪钙依赖磷酸酶抑制剂：

环孢素A（CsA）用于UC，他克莫司用于CD；

▪甲氨蝶呤（MTX），用于CD和UC（虽无确切证据表明可用于UC，但因此药价格低廉，在尚无抗TNF药物的国家仍值得一试）。

——硫代嘌呤及MTX起效较慢，初次给药后需2-3月见效，但CsA一周内即可见效

——不作为急性发作期治疗用药（急性重症UC时CsA除外）。

——以下情况适用：

▪减轻或消除IBD的激素依赖；

▪氨基水杨酸类及激素类药物治疗均无效或效果不佳；

▪UC和CD氨基水杨酸类难以维持缓解；

▪瘘管治疗首选；

▪CD复发激素治疗后替代用药；

▪在激素依赖病例，用于维持缓解及激素撤药；

▪开始AZA或6-MP治疗之前，行硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）水平表型或基因型测定有利于指导用药剂量。

若酶水平很低，则用药风险可能很高。

若无条件性此项检查，需在用药后第2周、第4周以及之后每隔4周复查CBC。

即使有条件行此项检查，也应每月复查CBC。

钙依赖磷酸酶抑制剂：

特殊情况方可使用。

▪CsA仅限用于急性重症结肠炎；

▪他克莫司仅限用于其它治疗方案均无效的CD；

▪用药时间不可超过6个月，以限制肾毒性。

若仍需继续用药，则需调整为其它免疫抑制剂，如AZA，6-MP或MTX；

▪接受CsA治疗的患者12个月内行结肠切除术的几率相当高；

▪静脉CsA取得预期治疗效果后需改为口服用药，或加用6-MP，AZA或MTX。

•抗TNF药物（非“一线”治疗方案）

——英夫利昔单抗（infleximab）、阿达木单抗（adalimumab）、赛妥珠单抗（certolizumab）为美国食品和药物管理局（FDA）批准用药，用于中度-重度+标准治疗效果不佳的CD；

——英夫利昔（IFX）用于激素难治性重症UC的挽救治疗；

——在TB及HBV较流行的发展中国家，IFX的使用会导致此两种疾病复发，需谨慎用药；

——静脉IFX的药效可维持8周左右，规律而有计划性的给药比不规律间断给药效果好。

若治疗效果不佳，可将剂量加至5mg/kg-10mg/kg，或缩短给药间隔。

阿达木单抗2周皮下注射一次，若效果不佳，可调整为每周给药。

赛妥珠单抗4周皮下注射一次；

——同时使用免疫抑制剂是否可获更加效果仍有争议，SONIC与COMMIT两项研究结果相互矛盾。

在医疗资源缺乏的机构，规律且有计划的维持治疗尚是一个遥不可及的梦，而间断治疗是目前唯一的选择（不可避免免疫原性的问题）。

根据SONIC研究结果，若有条件应同时使用AZA治疗，以降低免疫原性，增强疗效；

——infliximab是已通过随机试验证实可用于瘘管治疗的唯一用药；

——诱发淋巴瘤的几率很低，但仍为目前关注的问题。

其它肿瘤的发生率也可能增高；

——轻微感染及重症感染的风险亦为目前关注的问题；

——若患者对一种抗TNF药物不耐受或治疗失败，换用其它抗TNF药物依然有效。

•抗生素

——甲硝唑和环丙沙星为CD治疗中最常用的抗生素；

——用于各种CD并发症的治疗，如肛周病变、瘘管、炎性包块及狭窄部位细菌过度繁殖；

——虽尚无随机对照试验证实，甲硝唑及环丙沙星仍为会阴瘘管的一线用药；

——尚无数据表明抗生素对UC有效，但常规作为暴发性结肠炎的经验用药。

•益生菌

——肠道菌群的改变可诱发或加重IBD；

——尽管目前益生菌已作为很多IBD患者的常规用药，仍无确切证据表明益生菌对UC或CD的有治疗效果；

——少数研究表明E.coliNissle1917对IBD的治疗不劣于5-ASA，但这些研究支持率不高。

2项意大利研究及1项意大利/英国研究均发现由8种益生菌组成的VSL#3可以减少结肠袋炎的发作。

•实验中的药物（举例）

——UC：

抗粘附分子，抗细胞因子治疗，抗炎蛋白；

——CD：

抗粘附分子，抗细胞因子，T细胞标记治疗，间质干细胞。

•对症支持治疗，如非暴发型UC用易蒙停止泻；

回肠切除术后用考来烯胺。

——对乙酰氨基酚镇痛治疗，若效果不佳可用可待因镇痛；

——VB12不足应予以补充；

——阳光照射不足的地方需常规补充VD；

——所有患者常规补充多种维生素；

——慢性缺铁性贫血若不能耐受口服铁剂，需行肠外补铁（每周肌注或静脉给药）。

病变程度及用药选择

见表9。

手术治疗

IBD患者因手术或药物控制效果不佳而入院治疗的费用占总费用的一半以上。

CD的手术治疗

•70%-75%的CD患者在病程发展的过程中，因药物治疗失败或并发症的发生需行手术治疗；

•手术对CD并无根治作用，手术后CD仍可复发；

•部分患者手术后可达到CD的长期缓解；

•CD可行的手术方式包括：

——脓肿引流；

——节段切除；

——肠道旷置狭窄成形；

——回结肠或回直肠吻合；

——严重的肛周瘘管形成时，回肠或结肠造瘘。

UC的手术治疗

•25%-30%的UC因治疗无效或出现不典型增生而需行手术治疗；

•目前认为全结肠切除对UC有治愈效果；

•UC可行的手术方式包括：

——短期回肠造口；

——全结直肠切除术+永久回肠造瘘；

——回肠袋