潢川县第二人民医院创建二级综合医院实施方案Word文件下载.docx
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职
责：
全面负责创建二级医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。
创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
2、创建二级医院工作领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下：
创建等级医院办公室
主
任：
王修奎
副主任：
鲁信义罗正才
陈培丽宋同军魏紫璐罗永丽及各科室信息员
信息员：
魏紫璐
职责：
在医院创建二级医院工作领导小组的领导下，负责创建二级医院的具体工作。
（1）制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求
（2）督促指导、检查考核创建工作，检查各科室创“二级”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见（3）掌握评审内容，负责对创“二级”工作进行技术指导，组织落实评审工作。
收集整理、汇总分析各类资料信息（4）作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。
3、创建办下设十个工作组（信息员由组长指定报创建办）
医疗管理组长：
王修奎成员：
罗正才杨世林王佃刚信息员：
医技管理组长：
余永江成员：
冯彦斌曾兰萍殷勇信息员：
财务审计组长：
王瑞芳成员：
贺欣周礼华徐润霞信息员：
医保后勤组长：
李家琦成员：
陈冬磊唐亮姚全义信息员：
行政管理组长：
鲁信义成员：
雷鸣黄遵永信息员：
药事管理组长：
鄢金萍成员：
曹阳朝丽舒连江信息员：
护理管理组长：
毕桂月成员：
胡予霞及各单元护士长信息员：
科教信息组长：
罗正才成员：
黄遵永及各科信息员信息员：
院感管理组长：
王桂林成员：
各单元护士长信息员：
设备管理组长：
冯彦斌成员：
程银铸冯承哲信息员：
每组由一名院领导牵头负责，依据《二级综合医院评审标准2012版》、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》卫办医管发〔2012〕57号、《河南省医院评审办法（试行）》豫卫医〔2012〕150号等文件要求，按照医院创建二级医院实施方案，认真做好创建实施、自查整改、评审迎检等工作。
4、各科室创建工作小组（信息员由组长指定报创建办）
外科：
组长：
科室全体人员信息员：
骨科：
杨世林成员：
泌尿科：
王文忠成员：
内科：
周继虎成员：
心内科：
王佃刚成员：
妇产科：
许宏成员：
手术室：
王海军成员：
急诊科：
蒋晖成员：
五官科：
李国梁成员：
门诊：
功能科：
药械科：
供应室：
财务科：
后勤科：
陈冬磊成员：
职责：
按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》卫办医管发〔2012〕57号负责本科室二级医院评审工作的落实，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。
每个科室选出一名信息员，负责评审联络工作，负责（精欧医管专业提供医院创建培训和咨询服务）收集、编写整理二级评审所需的必备资料。
严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（记录），实施好二级医院评审工作中本科室各项内容。
5、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建二级医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。
认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院创建二级医院工作领导小组的统一部署下，成立创建二级医院科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
7、全院党员、共青团员、业务骨干要在创建工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二级医院作出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级医院浓厚氛围。
9、创建二级医院工作领导小组、创建办公室及各创建组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
10、创建二级医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门，汇报创建工作进展情况，获得支持和帮助
四、工作步骤与要求
我院创建工作采取分阶段按计划组织实施，申报评审时间拟定在2014年3月。
（一）学习动员阶段（2013年1月至2月）
1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级医院对我院生存与发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结合科室管理职能及医疗质量万里行评价指南，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。
4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
5、组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
6、各创建组、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级医院的重要性，增强信心。
（二）分解指标、下达任务、组织实施。
（2013年2月至2014年2月）
在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。
抓好各项工作的落实。
各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。
1、各创建组要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。
按照职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。
医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业，实施规范管理。
严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-科室二级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。
按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。
认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院二级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。
充分发挥医疗质量、病案、药事、护理、医技、院感等管理委员会的职能和作用；
医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。
全院各创建组、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。
强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。
加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。
认真落实二级医院财务管理和信息管理的要求；
进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。
认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专业技术人员三基考核要人人达标。
进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。
全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
（10）加强硬件建设。
2013年12月前完成医院搬迁项目前期准备工作；
购置和更新部分大型仪器和设备。
（11）合理设置科室。
根据创建标准，进一步合理设置临床科室，按要求分科设立急诊科、儿科、中医科、重症医学科、感染性疾病科等；
到2013年全院至少完成1－2个重点专科（腔镜科、心血管内科）建设，实际开放床位达到120张。
（12）大力推进信息化建设，进一步提高医院管理水平和服务能力。
优化医院HIS信息化管理系统；
建立医院网站；
全面实行电子病历和电子处方；
特殊病种建档率达70%以上；
实现远程会诊、医疗信息共享，使我院信息管理达到科学化、规范化的发展目标。
2、各创建组要加强工作落实。
对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
（1）各创建工作小组要认真组织实施创建工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。
尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。
科室（精欧医管专业提供医院创建培训和咨询服务）通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各创建组无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。
需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报创建办，对创建办不能处理可上报领导小组统一组织协调解决。
（2）要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。
重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。
各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。
质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。
（3）各创建组要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
（4）各创建组除做好本组的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
3、各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2012—2014年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
4、医院创建二级医院领导小组要按照标准办法细则，定期组织全面检查。
（三）自查自纠阶段（2014年3月-2014年6月）
1、医院创建二级医院领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。
各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。
2、医院将统一组织模拟上级医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。
对考评结果实行评比奖罚。
4、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。
医院创建二级医院领导委员会将模拟上级医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。
根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。
（四）迎评阶段。
（2014年7月至12月）
1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级医院申报材料按程序呈报等级医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。
3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。
全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接等级医院评审委员会的专家对我院的考核评审。
4、创建办收集、整理全套达标自查资料，上报医院创建二级医院领导小组审阅，并向上级评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2014年6月30日前完成。
五、重点要求
1、提高思想认识，强化组织领导。
高度认识等级医院创建的重要性，要坚持分工明确，落实到人的工作责任制，院领导作为分管创建工作的第一责任人，要充分发挥领导作用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。
同时，医院创建二级医院领导委员会作为组织保障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，使全院员工主观能动性得到最大的发挥，将创建工作真正落实到位。
2．强调全员参与，营造良好氛围。
要始终坚持高标准、严要求，此次开展“创建二级医院”工作，每一位员工都将参与其中，都应有强烈的责任感、使命感和荣誉感。
树立“院兴我荣，院衰我耻”的意识。
此次创建工作与日常工作相互贯穿、相互融合，领导小组办公室和各创建组要根据阶段性工作重点，利用网站、宣传栏等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。
3、各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。
通过创建二级医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
4、根据新标准，医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的
（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；
（三）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；
（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”以下情况的：
1、《医疗机构执业许可证》未在校验期内的；
2、诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目范围执业的；
3、评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的；
4、评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的；
5、年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）的；
6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的；
7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的；
8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的；
9、核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4︰1的；
10、优质护理服务未覆盖100%病区的；
11、不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件的；
12、年度内发生放射安全事件或环保安全事故的；
13、年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的；
14、2年内发生重大医院感染暴发责任事件的；
15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的；
16、抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的；
17、医院信息系统未能联网运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的；
18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的；
19、政府指令性任务未完成的。
（五）评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；
（六）有其他严重违法、违纪、违规行为的。
各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。
5、医院将创建二级医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。
各职能科室要根据创建工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院创建办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。
全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。
全院中层干部在申评工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。
创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；
也将作为晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
6、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各科室主任、护士长是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实，中共党员、共青团员在创建工作中要起模范带头作用。
7、创建二级医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。
医院各科室、各部门要紧紧围绕创建二级医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。
全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二级医院评审顺利通过。
潢川县第二人民医院
二0一三年二月二十六日
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