手术室安全管理制的度Word格式文档下载.docx

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7.严格遵守标本管理制度，防止差错和遗失手术标本。

8.手术室用具器材设备应经常检查、爱护使用，确保安全。

9.外人不得进入手术室，加强安全保卫工作。

10.严格执行给药查对制度，做到“三查八对一注意”。

患者交接制度

手术患者接送制度

1.根据手术排班表核对患者手术时间、病室、姓名后，提前15分钟将患者接到制定手术间，交由巡回护士接待。

2.检查术前用药、禁食情况，患者更换病员服并嘱患者排空膀胱，不带首饰及贵重物品。

3.检查手术需要带入手术室物品如病历、特殊用药、X光片等。

和病房护士共同核对后在《手术患者核对、交接记录单》上签全名。

4.手术结束后，将患者随同病房带来的一切用物送回病房，并与患者接班护士当面交清。

由麻醉医师、巡回护士一起护送患者包括局麻患者，以防回病房途中发生意外。

5.接送患者时注意患者安全。

尤其是特殊患者，如神志不清、急症手术患者、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同，以保证患者安全。

6.若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准备后由病房护送至手术室。

7.每天早上7:

45开始接患者，各病房在上午7:

30以前做好术前准备。

8.按照手术排班表顺序接患者，如有疑问或变动必须和手术室护士联系确定后，方可将患者接至手术室。

手术患者交接制度

手术室实行连台连班制，应尽量减少手术患者交接环节，疑难、复杂、重大、新开展手术及抢救等手术，原则上不交接。

如遇特殊情况必须交接，应确保手术患者安全，不影响手术进程，并做到：

1.交接患者诊断、麻醉方式、手术名称。

2.交接手术进行情况。

3.交接输液、输血种类及输液量，穿刺部位有无外渗、是否通畅。

4.交接用药情况。

5.交接体位固定是否牢靠、舒适，皮肤有否接触金属物及受压情况。

6.交接清点纱布、器械、缝针等数目。

7.交接病区带来的物品。

8.交接精密仪器使用情况。

9.做好手术患者护理记录并签名。

手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前、对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

3.手术患者均应佩戴有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.凡有上下、左右等手术部位区别的手术，手术医生应于术前在病房做好患者手术部位的体表标示及手术部位标识图的标示。

5.手术安全核查由手术医生或麻醉师主持并填写手术安全核查表。

如无麻醉师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

6.实施手术安全核查的内容及流程

（1）麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按手术安全核查表中内容依次核对。

（2）手术开始前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄等）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查相关内容。

（4）三方核查人确认后分别签名。

7.手术安全检查必须按照上述步骤依次进行，每一步检查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

8.术中用药的核查，由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

9.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要负责人。

10.医院医务处、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

11.手术安全核查表应归入病案中保管。

12.手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

手术安全用药制度

1.掌握手术室常用药物的名称，了解药理作用、使用方法、途径、配伍禁忌、常用剂量、不良反应及注意事项。

2.根据医嘱用药，用药前必须严格执行“三查八对一注意”。

正确核对患者：

查看病历、腕带，让病人口述床号、姓名。

正确核对药物：

查看药名、剂量、有效期。

查看药物包装及完好情况。

3.根据医嘱执行单使用抗生素，必须查看医嘱，需做皮试者，结果阴性方可使用。

4.手术台上用药必须与洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上使用两种以上药物时，应做好标记，严防用错。

5.因抢救用药执行口头医嘱时，巡回护士应复述一遍，医生认可后，方能使用。

用过的安瓿、药瓶等放在固定位置，手术结束查对用量记录后方可丢弃。

6.护士初次使用的药物必须阅读药物使用说明书，或虽为常用药物，但是使用的剂量、途径、方法不熟悉，必须与手术医生或药房核实药物的作用、常用剂量、不良反应和使用注意事项，并确认使用方法。

7.静脉用药与其他途径用药分开放置，做好醒目标志。

8.药物使用后，在手术护理记录单的备注栏中及时据实记录使用药物的名称、剂量、使用途径和使用的时间。

9.对易出现过敏反应的药物及过敏体质的病人，用药后应密切观察患者反应。

手术室手术物品清点制度

1.清点范围

1凡开复开胸及有洗手护士配合的手术，清点项目为器械、纱布、纱垫、棉球、缝针及一些特殊用物等。

2特殊手术的清点：

如断指（趾）再植等小血管吻合术应增点血管针、血管夹；

阴道手术应增点宫纱；

颅脑及脊柱等手术增点面片。

2.手术开始前的清点

1洗手护士整理器械后，按次序清点器械、纱布、纱垫、棉球、缝针等。

2清点时器械护士与巡回护士共同清点，清点一项登记一项。

两人必须看清实物，特别注意螺钉螺帽是否完整、有无松动，保证各种进入体腔物品的完整性。

3全部清点完后与洗手护士核对登记。

3.术中管理

1手术开始前，要把手术间的纱布、纱垫等清点登记类的物品清理干净，拿出手术间。

2手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开或剪去蓝色尾带使用。

棉球不得撕开使用。

3术中送快速病理确需用纱布包裹时，洗手护士交巡回护士登记后再送检。

4手术开始不需要清点数字的手术，术中因各种原因扩大手术范围时，要及时整理清点物品，并按规定清点、核对、登记。

5凡术中增加清点范围内的物品，必须由巡回护士增加，并由巡回护士、洗手护士共同清点、核对。

6术中放在切口内的纱布、纱垫，护士要提示医生共同记住数字。

7洗手护士、巡回护士在手的始终，均需要注意观察手术间的情况，注意清点物品的流动，以保证数字清点的准确性，注意监督医生不向地下丢纱布、纱垫等，掉落的器械、纱布等巡回护士要及时收起，并告知洗手护士，术中用纱布数量多时（一般30块以上），巡回护士要及时整理，按10块一束整好。

8缝针用后及时别在针板上，断针要保存完整。

掉在台下的缝针，巡回护士要妥善保存。

9术中巡回护士交班要与洗手护士核实增加登记的数字，术中洗手护士交班要清点所有登记的数字。

4.关闭切口前的清点登记

1清点时巡回护士、洗手护士共同清点，清点一项，巡回护士登记一项。

2先清点台上，次序为器械、缝针，最后清点纱布、纱垫、棉球。

清点台下物品时，洗手护士也必须与巡回护士共同清点，清点完毕与洗手护士核对登记数字，无误后告知医生方可关闭切口。

3清点数字与登记数字不相符时，不得关闭切口，确实找不到时，要向护士长报告决定处理方案。

5.关闭切口后的清点登记

1切口关闭后再次清点数字，并与登记相符后签名。

2清点数字不相符时，应及时查找，无其他原因，要提出重新打开切口检查，并立即向上级汇报。

3连续接台手术时清点数字的物品全部拿出手术间后，再开始下一例手术。

6.一例手术两次清点数字的要求

1食管手术：

关膈肌时清点缝针、纱布、纱垫，关胸时全部清点。

2双切口手术：

一侧手术完后常规清点，做另一侧时重新清点，但前一侧用的纱布、纱垫要包起来放好，待手术全部结束后处理。

3直肠癌根治术：

肛门部用的器械单独清点登记；

而纱布、纱垫、缝针与开腹组手术一起清点。

4取髂骨手术：

取髂骨后清点纱布、纱垫、缝针，主手术关闭时全部清点。

7.大手术、危重手术和新开展手术时，不得中途换人进餐或从事其他工作。

8.确需换人时，交接人员应当面交清器械、纱布、缝针、棉球、辅料等物品。

手术标本管理制度

1.手术取下的标本，未经医生允许，任何人不得私自处理标本。

洗手护士负责手术台上标本管理，注意防止干燥或丢失，手术结束后将标本交给巡回护士。

2.巡回护士将标本放入病理袋，病理袋需注明病人姓名、病区、床号、标本名称、住院或门诊号、日期。

3.手术医生认真填写病理申请单，巡回护士将病理标本及病理单放入标本间，标本袋内倒入10%中性甲醛，固定液的量应淹没手术标本组织，并密闭标本袋封口，避免固定液外溢。

在病理标本登记本上逐项登记并签名。

4.微小标本留置在专用标本瓶中并注明相关信息后放于标本袋中。

5.术中需做快速病理切片者，手术医生于术前填好病理申请单和快速病理单，术中由巡回护士将标本放入病理袋并在病理标本登记本上逐项登记并签名，病理袋上需注明病人姓名、病区、床号、标本名称、住院或门诊号、日期。

巡回护士将病理标本及快速病理单交给卫生员，按规定在登记本上签名后，立即送至病理科。

病理科接受标本者签名，快速病理报告通过电话及信息系统发出。

6.手术室每天一次病理标本送检，送至病理科后与其逐项核对后在标本登记本上签名。

7.病理科发现不合格标本（申请单字迹潦草不清、申请单缺项、信息不全、申请单内容与送检标本不符、标本过小、固定不符合要求等）必须及时向手术室通报，手术室负责查找原因并联系相关科室人员，及时改正并送检。

8.因医学研究需要采集病理标本者，必须经过相关部门批准，按照规定执行。

任何人不得随意留取手术标本。

手术患者体位安全管理制度

1、术前了解病人的手术名称、手术时间、体位，体重指数、年龄、营养状况、皮肤完整性等。

根据病人情况准备合适的体位用物。

2、有皮肤缺损的病人，摆放体位时注意保护，防止缺损进一步扩大。

3、摆放体位时应严格按照各种体位摆放的操作常规执行，保持肢体的功能位，选择合适的体位垫，保持床单位平整、干燥，避免皮肤与床单之间产生剪切力，确保体位的安全放置。

对全麻病人，在不影响术野的同时尽量保持肢体功能位。

对局麻病人，在不影响术野的同时和病人沟通以最大程度保证病人的舒适感。

4、术中密切观察体位变化，防止因术中体位的改变，造成皮肤、神经、肌肉的损伤。

特殊状况下可与手术医生沟通，调整手术体位或抬高受压部位以缓解强迫手术体位时对手术患者的损伤。

5、评估术中体位可能造成的难免压伤，应申报护理部，采取强化措施配合术中体位放置，并加强术中体位观察和护理，手术结束后严密观察体位受压部位的皮肤、神经、肢体供血情况，在护理记录单上详细记录，并和病房护士做好交班。

输血护理管理制度

1、严格按《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）及《医疗机构临床用血管理办法》（中华人民共和国卫生部令第85号）规定的程序进行管理和操作。

2、加强输血过程质量管理监控及效果评价。

监控从采供血机构与医疗机构交接安全血液开始，直至患者输血后疗效评估的全过程，确保输血护理安全。

3、输血前由医师执行输血前评估、告知义务，与患者及家属签署《输血治疗同意书》后方可输血。

无自主意识且无亲属签名患者的紧急输血，输血治疗方案报业务主管部门批准后实施并计入病历。

输血后由经治医生及时评估输血治疗效果，调整输血方案。

4、临床用血申请单由本院医师逐项填写清楚，并签具全名，连同受血者标本由经培训的专业人员送交输血科配血，双方逐项核对并签收。

血样管上必须粘牢临床用血取血单联号，写明姓名、病区、床号、住院号或就诊卡号。

5、不知血型的患者，应严格遵循两次采集血标本的规定，即先做血型鉴定，不配血，输血或备血时，重抽血标本做血型鉴定和交叉配血实验。

如发现两次血标本血型不一致或者血标本血型与临床用血申请单所填写血型不一致时应通知科室重抽血标本复核血型。

6、血标本由患者所在科室采集，不得由别的科室代为采集。

采集血标本时，采血护士必须至少使用2种方法确认患者身份，只有当临床用血申请单上信息与患者腕带的信息完全一致时方可采集标本。

7、血配好后，由医务人员到输血科取血，并双方需认真逐项核对，认真检查血液质量和血袋是否完好，签收登记后，方可离开输血科。

8、护士执行输血过程中应严格遵守操作规程，按照《输血护理流程及质量标准》执行。

9、护士需掌握输血及成分输血有关保存、输注时间要求等相关并按要求落实。

输血速度原则上先慢后快，密切观察并记录于护理记录单上。

10、护士观察记录输血过程，一旦出现输血不良反应，立即停止输血，保留余血，按《输血反应应急处理预案》要求处理并查找原因，做好记录。

11、输血结束后将输血记录单保留于病历中。

血袋保存于黄色垃圾袋中24h。

手术室医用气体安全管理制度

手术室已用气体种类包括氧气、二氧化碳、氮气。

为保证医用气体安全使用，特制订如下管理制度：

1.采取“四定”管理：

定专人管理，定点存放，定储存基数，定时检查。

2.医用气体更换使用时，把好两个环节：

送气人与电脑班交接时；

气体使用前。

做到四个核对：

气体的名称与钢瓶的颜色是否与气体种类相符；

气体压力和容量是否达标；

钢瓶是否有变形、附件是否完好；

钢瓶布套完整性以及名称标识与气体种类是否一致。

做好交接登记记录。

3.使用者需掌握各种气体的性质、用途及使用范围。

氧气的压力调节视病情而调节；

氮气压力范围为0.5～0.8MPa；

二氧化碳压力范围为15～20㎜Hg。

当钢瓶剩余气体量低于0.05MPa时应及时更换，更换前注意挂“空”的标识，避免影响下次的使用。

使用后应排空余气。

4.熟悉不同气体瓶身颜色：

氮气为黑色，氧气为淡蓝色，二氧化碳为银灰色。

5.手术室医用气体更换使用管理流程：

需要更换气体时，由巡回护士电话通知电脑班送入备用气体；

巡回护士与洗手护士共同核对气体名称、压力；

检查钢瓶完好性；

巡回护士取走空瓶并电话通知送气员所需气体的种类；

送气员送入所需气体；

电脑班与送气员核对交接；

送气员取走空气体瓶；

电脑班登记气体更换日期；

套相应颜色的气瓶布套；

挂气体名称标识牌；

挂“有”的标识牌；

妥善固定，放置定点位置备用.

手术室医护相关监督执行核心制度的规定

凡与患者手术安全有关的一切医疗护理行为，均需保证严格按照医疗护理规范和流程执行，在手术过程中，参加手术的医护人员必须相互配合，密切合作，医护相互监督，确保患者安全和手术顺利进行。

1.手术安全核查：

手术室护士发现患者身份有疑问、手术部位标识和手术申请不一致等现象，必须及时和手术医生取得联系，由手术医生到手术室妥善处置患者。

无医生主持安全核查工作，切皮前未按流程或规范进行三方共同核查，手术室护士有权拒绝配合手术。

2.安全用药：

术前使用抗生素，出现下列情况护士可以拒绝执行（无医嘱执行单、病人有过敏史但无药物过敏试验结果）。

护士必须即时据实记录实际使用抗生素的具体时间、剂量、方法。

3.手术清点制度执行：

手术器械物品未清点不得先行开台手术。

手术医生有责任配合、协助护士共同清点和管理手术用各种物品器械，并共同遵守手术清点规范要求。

术中发现手术清点用物数目不符或缺失，必须医护共同寻找，手术医生探查切口和体腔，护士台上台下巡查，如巡查未果，可显影的应有影像资料留存。

手术医生和护士共同在事情经过上签字。

4.手术标本管理：

手术医生和护士共同对手术标本的安全送检负责。

出现无病理申请单、申请单填写错误、标本处理质量存在缺陷等问题时，护士联系手术医生，由手术医生到手术室现场改正。

未经手术医生许可，不得私自处理标本。

5.手术体位安全管理：

医生护士共同保证手术患者体位安全，手术体位安置好后，医生护士共同检查，确认体位安置安全方可开始手术。

医生手术过程中不得依压患者身体，电刀使用应符合规范，护士发现有上述问题应及时指出并提醒，器械护士加强电外科手术器械的规范管理。