广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表Word下载.docx

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监督机构：

肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站

广东省住房和城乡建设厅制

工程概况

工程名称

鼎湖·

商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2

工程地点

广利院主

施工

许可证号

441286201308260101#

建筑规模

6314.75m2（延米）地上4层，

地下/层

工程造价

1117.71075万元

开工日期

2013.8.26

竣工日期

2015.3.12

建设单位

单位名称

广东省华城建筑设计有限公司

法定代表人

黄建华

项目负责人

黄军鹏

监理单位

广东天衡工程建设咨询监理有限公司

张艳文

总监理工程师

肖龙岗

总包单位

广东中信建江工程有限公司

莫杰

技术负责人

崔育文

刘明峙

专职安全员

崔科江

安全生产

许可证编号

（粤）JZ安许证字[2011]002349廷

合同造价

专业承包

单位

　　　　万元

劳务分包

　　　　万元

备注：

如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

项　目　自　评

序号

自评内容

自评情况

1

每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评

无有

2

因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况

（包括通报表扬、表彰奖励）

3

因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况

（包括通报批评、行政处罚）

4

建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况

5

落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况

6

项目发生生产安全责任事故情况

7

项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料

施

工

单

位

考

评

申

请

本企业所施工的鼎湖·

商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。

自评总结如下：

优良合格不合格

法定代表人（签名）：

　　　　　（公章）

年月日

建

设

审

核

意

见

（公章）

年月日

监

理

年月日

商务办公楼AM3-1～AM3-6

广东永达建筑有限公司

商务办公楼AM3-1～AM3-6

441286201306280101#

18244.2m2（延米）地上3层，

3229.2234万元

2013.6.28

2015.3.1

金永正

广东永达建筑有限公司

麦尔敏

李帝胜

张文斌

严威

商务办公楼AM3-1～AM3-6工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。