河南省建设工程安全监督备案申请表Word格式.doc

河南省建设工程安全监督备案申请表Word格式.doc

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7．其他有关资料。

三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。

四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。

一、基本情况

工程名称

工程地址

结构形式

框架-剪力墙

层数

（建筑高度）

5~27层

（18.2~79.9米）

建筑面积（规模）

约19万平方

造价

约4.5亿

地下层数

（基坑深度）

1~2层

（5~7米）

计划开竣工时间

自：

2016年11月1日

至：

2018年8月22日

工程建设各方责任主体基本信息

建设单位

（全称）

房地产开发企业资质等级、证书编号

/

联系电话

15038653593

勘察单位

核工业第五研究设计院

资质等级、证书编号

甲级、B141013284

0371-67726666

设计单位

机械工业第四设计研究院有限公司

甲级、A141011214

18537902033

监理单位

甲级、E141016730

13592026949

施工单位

壹级、D141004572

安全生产许可证号

（豫）JZ安许证字【2005】100040-03

13782256266

专业或劳务分包

施工单位

（土方、基础等）

工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息

工程建设责任主体

主要管理人员

姓名

职务

技术职称

安全生产考核合格证书编号

执业资格证书编号

（手机）

法定代表人

胡大鹏

管委会主任

13837995885

项目负责人

杜贵峰

指挥长

13526993799

项目安全负责人

古德军

院长

项目现场代表

陈俊伟

丁跃达

0379-64819476

项目设计负责人

隋元强

赵丹江

施工总

承包单位

曾瑞

总经理

15237472009

企业技术负责人

李建民

公司总工

企业安全负责人

吴晶晶

安全科长

18539016113

项目经理

杨永生

豫建安B（2009）SZ0000224

13523288113

项目技术负责人

马树梓

豫建安B（2014）1002418

15893786111

张继根

安全员

豫建安C（2013）1002201

15893711709

李战军

0379-60697118

赵武岗

企业技术负责

0379-60697119

企业安全负责

项目总监

谢晓轩

总监

13838829778

项目安全

监理人员

李新定

总监代表

专业分包单位

劳务分包单位

注：

1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。

2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。

二、危险性较大的分部分项工程清单

危险性较大的分部分项工程清单

安全管理措施编制情况

预计实

施时间

如涉及请在

括号内打√

一、基坑支护、降水工程

开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

（）

二、土方开挖工程

开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。

三、模板工程及支撑体系

（一）各类工具式模板工程：

包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。

（二）混凝土模板支撑工程：

搭设高度5m及以上；

搭设跨度10m及以上；

施工总荷载10KN/m2及以上；

集中线荷载15KN/m及以上；

高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

有

（√）

（三）承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系。

四、起重吊装及安装拆卸工程

（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。

（二）采用起重机械进行安装的工程。

（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。

五、脚手架工程

（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。

（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。

（三）悬挑式脚手架工程。

（四）吊篮脚手架工程。

（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。

（六）新型及异型脚手架工程。

六、拆除、爆破工程

（一）建筑物、构筑物拆除工程。

（二）采用爆破拆除的工程。

七、其他

（一）建筑幕墙安装工程。

（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。

（三）人工挖扩孔桩工程。

（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。

（五）预应力工程。

（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

（七）其他工程

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

安全管理措

施编制情况

一、深基坑工程

（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

二、模板工程及支撑体系

（一）工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程。

搭设高度8m及以上；

搭设跨度18m及以上，施工总荷载15KN/m2及以上；

集中线荷载20KN/m及以上。

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。

三、起重吊装及安装拆卸工程

（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程。

（二）起重量300KN及以上的起重设备安装工程；

高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

四、脚手架工程

（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

五、拆除、爆破工程

（一）采用爆破拆除的工程。

（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑安全的拆除工程。

（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

六、其他

（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；

跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。

（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。

（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

（六）其他工程

在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定要求编制（审核）专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。

建设单位项目责任人（签字）

建设单位（盖章）

三、安全文明施工措施费用支付计划

合同约定费用总额

约1200万

支付时间计划及比例：

全部支付完成时间：

四、安全文明施工标准化创建目标

类别

达标目标

责任人

安全文明工地创建

省级□市级

安全标准化考评

优良合格□

意见

（我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。

）

负责人签字：

（单位盖章）

年月日

负责人签字：

当地住建部门

安全监管机构

审查意见

年月日