神经内科常见病诊疗常规Word下载.docx
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（五）辅助检查
1．实验室检查：
血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、凝血五项、血沉、肝肾功能、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。
腰穿：
不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。
2．头颅CT：
8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；
24小时后一般可以明确看到低密度区。
脑干、小脑病变显示欠清。
3．MRI：
对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。
4．血管彩超及MRA。
5．TCD。
6．其它：
如心脏彩超，胸片，心电图，脑电图。
（六）诊断依据
1．脑血栓形成：
（1）发病年龄多较高；
（2）多有高血压、糖尿病及动脉硬化史；
（3）病前TIA发作；
（4）多于静态起病；
（5）症状多于数小时以上达高峰；
（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；
（7）CT早期正常，24-48小时后出现低密度病变。
2．脑栓塞：
（1）突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；
（2）部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；
（3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐；
（4）常有其他部位栓塞；
（5）CT早期正常，24小时后出现低密度。
【鉴别诊断】
1．脑出血；
2．TIA；
3．颅内占位性病变；
4．癫痫。
【治疗】
（一）原则
1.超早期治疗：
力争发病后尽早选用最佳治疗方案；
2.个体化治疗：
根据患者年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗；
3.整体化治疗：
采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。
（二）方法
1.一般治疗：
主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。
（1）调整血压：
1）、准备溶栓者，血压控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。
2）、缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密监测血压变化，必要时可静脉应用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
3）、有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。
4）、脑卒中低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
（2）吸氧、通气支持：
脑干卒中和大面积脑梗死等病情危重患者或有气道受累者。
（3）血糖控制：
血糖超过11.1mmol/l时立即予以胰岛素治疗。
使用胰岛素时注意监测血糖。
血糖低于2.8mmol/l时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。
（4）防治脑水肿：
可用甘露醇、甘油果糖，也可用速尿等。
（5）感染：
呼吸道、泌尿道感染可给予抗生素，但不推荐预防性使用抗生素。
（6）上消化道出血：
应激性溃疡引起可给予止血、抑酸对症治疗。
（7）发热：
中枢性发热者以物理降温为主，对体温大于38°
的患者应给予退热措施。
（8）深静脉血栓形成：
鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。
对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。
（9）水电解质平衡紊乱：
注意监测电解质，保持平衡。
（10）心脏损伤：
脑心综合症，在脑梗塞后24小时应常规进行心电图的检查，必要时进行心电监护。
避免和慎用增加心脏负担的药物。
（11）癫痫：
1）、不推荐预防性应用抗癫痫药物2）、孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。
3）、脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。
4）、脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。
（12）吞咽困难：
1）、建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估2）、吞咽功能短期内不能恢复着早期可插鼻胃管进食，并可行吞咽功能康复治疗。
2.特殊治疗
（1）静脉溶栓：
适用于超早期和进行性卒中。
发病6小时内的缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。
使用方法：
尿激酶100-150万IU溶于生理盐水100-200ML，继续滴注30分钟，用药期间严密观察病情。
溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还有抗凝治疗者，应推迟到溶栓24小时后进行。
有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。
符合下列条件者不推荐溶栓治疗：
1）溶栓前症状、体征迅速改善者。
2）伴发癫痫不能控制者。
3）有脑出血史，6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。
4）严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。
5）半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌尿系出血者。
6）已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。
7）凝血酶原时间＞5秒，血小板计数＜10×
109/L，血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。
8）出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。
溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。
（2）动脉溶栓：
发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中和发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。
（3）抗血小板聚集：
阿司匹林、氯吡格雷。
（4）抗凝治疗：
低分子肝素钠5000UIHq12h，适用于进展性脑梗死。
（5）脑保护治疗：
针对急性缺血或再灌注损伤的药物可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。
如依达拉奉、胞二磷胆碱。
（6）血管内治疗：
征得患者及家属同意可行介入疗法。
（7）外科治疗：
单侧重度颈动脉狭窄》70%，或经药物治疗无效者考虑颈动脉内膜切除术（本院尚未开展，可转上级医院）；
对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。
（8）降纤：
对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗，如纤溶酶。
（9）其他药物治疗：
中药。
临床中应用舒血宁、血栓通、红花、疏血通等，以通过活血化瘀改善脑梗死症状。
（10）康复治疗：
应早期进行，遵循个体化原则。
一旦病情稳定，发病24小时即应进行康复治疗（一对一徒手功能训练、器械运动训练、言语吞咽治疗、中频电疗、脑循环、起立床、气压式血液循环驱动器）。
早期应行按摩及被动运动；
有主动运动则应鼓励多活动。
（二）功能锻炼（康复医师参与）
1、主动活动
尽量让脑梗塞患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。
可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。
2、被动活动
被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。
可让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。
注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。
坐轮椅时，应确保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上;
应尽量避免在患手输液，避免过度牵拉手关节及意外的损伤。
这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。
3、保持良姿位
所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。
平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：
健侧卧位时肩关节屈曲约90°
，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。
良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。
4、床上训练
为站立和步行打基础。
如:
翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训练。
5、步行训练
当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作:
双上肢扶床边或周围固定物，双摆放与肩同宽，下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲，髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。
本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。
上肢练习也是从被动—助动—主动—负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽量使生活走向自理。
6、日常生活能力（ADL）训练
根据ADL的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人，即病人在被动状态下，接受护理人员喂饭、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与ADL训练。
脑卒中患者会有肢体功能障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于回归社会，适应新生活。
7、语言的康复训练
首先教会患者及家属运用数字（1～10）和简单的字重复训练。
采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。
从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。
临床疗效评价
【疗效标准】
（根据第4届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准）
见脑血管疾病临床疗效评定标准。
1．基本治愈：
病残程度为0级。
2．显著进步：
功能缺损评分减少21分以上，且病残程度在3级。
3．进步：
功能缺损评分减少8～20分。
4．无变化：
功能缺损评分减少或增多不足8分。
5．恶化：
功能缺损评分增加9分或更多。
6．死亡。
（一）患者总的生活能力状态（评定时的病残程度）
0级：
能恢复工作或操持家务。
1级：
生活自理，独立生活，部分工作。
2级：
基本独立生活，小部分需人帮助。
3级：
部分生活活动可自理，大部分需人帮助。
4级：
可站立走步，但需人随时照料。
5级：
卧床、能坐，各项生活需人照料。
6级：
卧床，有部分意识活动，可喂食。
7级：
植物状态。
（二）中国脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表（1995）
1．
意识（最大刺激，最佳反应）
分值
（1）
两项提问：
⑴年龄；
⑵现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）
均正确
一项正确
都不正确，做以下检查
1
（2）
两项指令（可以示范）：
⑴握拳、伸掌；
⑵睁眼、闭眼
均完成
完成一项
都不能完成，做以下检查
3
4
（3）
强烈局部刺激（健侧肢体）
躲避刺激或防御动作
肢体回缩
肢体伸直
无反应
6
7
8
9
2．
水平凝视功能
正常
侧凝视动作受限
眼球侧凝视
2
3．
面瘫：
轻瘫、可动
全瘫
4．
言语：
正常言语
交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，错语较多
可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍
不能言语达意
5
5．
上肢肌力：
正常Ⅴ级
Ⅳ级
Ⅲ级抬臂高于肩
Ⅲ级平肩或以下
Ⅱ级上肢与躯干夹角＞45°
Ⅰ级上肢与躯干夹角≤45°
０级
6．
手肌力：
正常Ⅴ级
Ⅲ级握空拳，能伸开
Ⅲ级能屈指，不能伸
Ⅱ级屈指不能及掌
Ⅰ级指微动
7．
下肢肌力：
Ⅲ级抬腿45°
以上，踝或趾可动
左右，踝及趾不能动
Ⅱ级腿抬离床，不足45°
Ⅰ级水平移动，不能抬高
8．
步行能力：
正常行走
独立行走5米以上，跛行
独立行走，需扶杖
有人扶持下可以行走
自己站立，不能走
坐不需支持，但不能站立
卧床
高分45，最低分０
轻型０～15
中型16～30
重型31～45
脑出血（中风）（TCD码：
ICD-10码：
I61.902）
诊疗方案
【概述】：
脑血管病的危险因素：
高龄和高血压是脑出血最重要的危险因素，脑淀粉样血管病变作为老年人脑叶出血的原因也逐渐增多。
其他危险因素有血管畸形、动脉瘤、凝血障碍、使用抗凝药和溶栓药、脑梗死后出血、脑肿瘤出血和吸毒等。
大约15％的患者在睡醒后出现症状；
约50％的患者有不同程度的意识水平下降，而在缺血性卒中不常见；
约40％的患者出现头痛，缺血性卒中患者为17％；
呕吐是脑出血的一个重要体征，特别是大脑半球血肿，约49％的患者有呕吐，而颈动脉供血区缺血患者约2％的患者有呕吐，蛛网膜下腔出血患者45％有呕吐。
呕吐是后颅窝各种类型卒中患者的常见症状；
90％的患者在急性期血压升至较高水平；
6—7％的患者癫痫发作，脑叶出血较深部出血更常见。
本病的预后取决于以下因素：
（1）出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后不好
（2）意识障碍程度（3）出血后的继发性脑改变（如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水）（4）基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病（5）有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染（6）有无活动性脑出血（7）脑水肿的程度和影响范围（8）有无水、电解质紊乱。
【诊断】：
（一）临床表现：
1.起病年龄：
中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年龄较轻。
2.起病形式：
急性起病，症状数分钟至数小时达高峰。
3.病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。
4.症状：
突然发生的剧烈头痛，常伴恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍（嗜睡至昏迷）。
因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪，麻木，语言困难，偏侧视野缺损等。
5.体征：
根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。
（1）壳核出血：
表现为不同程度的三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。
病灶在优势半球可有失语。
（2）丘脑出血：
偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。
血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。
（3）脑干出血：
不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫，双侧病理征阳性。
重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，可很快死亡。
（4）小脑出血：
眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大着颅内压增高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。
（5）脑叶出血：
不同部位表现有不同体征，枕叶出血表现为皮质盲。
额叶出血可有精神症状，对侧肢体偏瘫。
颞叶出血可有精神症状，感觉性失语等。
（二）辅助检查：
1.头颅CT：
血肿已经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血肿大小，有无占位效应，是否破如脑室等。
目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。
2.头颅MRl：
对于后颅凹（脑干，小脑）出血，MRI显示病灶优于头CT。
3.脑血管造影：
可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤，同时可以确定病变部位、范围及动脉瘤的大小。
【鉴别诊断】：
1.其他脑血管疾病2.颅内占位性病变3.全身代谢性中毒性疾病。
凡诊断不明确者应做相关检查。
【治疗】：
一.治疗原则：
宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼
吸、神志、瞳孔变化。
二.治疗：
（一）脱水降低颅内压：
1.20％甘露醇l25～250ml静脉滴注，每隔8～l2小时一次，根据病情严重程度而定。
2.呋塞米（速尿）：
20～40mg，静脉注射或入输液小壶中，每日1～4次，可与甘露醇交替使用。
3.甘油果糖250ml～500ml静脉输液，一到两次每日。
（二）适度降低血压：
1.脑出血急性期（1～3天）内不急于降低血压。
2.血压≥200／110mmHg或平均动脉压>
130mmHg应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；
当血压＜180／105mmHg时，可暂不使用降压药。
收缩压在180-200mmHg或舒张压100-110mmHg之间时，需要密切监测血压；
即使应用降压药治疗，也需要避免应用强降压药，防治因血压下降过快引起脑低灌注；
收缩压＜90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，尽量将血压控制在正常范围内。
3.降压原则：
应选降压作用肯定、对脑血管影响小，作用缓和而平稳的降压药物。
GL受体拮抗剂：
乌拉地尔（压宁定）25～50mg加入5％葡萄糖或生理盐水250m1中缓慢滴注（可应用输液泵）调整滴速，使血压维持在正常水平。
硝普钠，及血管紧张转换酶剂奎那普利也
可酌情选用，使血压维持在正常水平。
4.血压控制在140～150/90-100mmHg左右为宜，不宜降压过低。
（三）止血药物：
脑内血肿原则上不需应用止血剂，如为脑室出血可酌情应用止血药。
（四）对症、支持治疗：
防治继发感染（尤其是吸入性肺炎）及各种并发症，注意保证足够的水分、热量、维生素及电解质平衡。
（五）早期康复治疗：
脑出血患者恢复的速度和程度因人而异，经数月康复后仍有半数幸存者生活不能自理。
认知、心理治疗以及社会支持程度都会影响患者康复，故应尽早接受多学科的康复治疗。
（六）手术治疗指征：
1、基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）时应考虑手术；
2、小脑出血≥l0ml或直径≥3CM，或合并明显脑积水时应考虑手术治疗；
3、重症脑室出血（脑室铸型）。
但要结合患者具体情况综合考虑（如年龄、全身情况、有无并发症等）。
【疗效评价标准】：
（一）脑血管疾病临床疗效评定标准
基本痊愈，功能缺失评分减少91%～100%，病残程度为0级。
显著进步：
功能缺失评分减少46%～90%，病残程度为1～3级;
进步：
功能缺失评分减少18%～45%;
无效：
功能缺失评分减少或增加17%;
。
恶化：
功能缺失评分增加18%;
死亡。
（二）中国脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表（1995）
⑴握拳.伸掌；
⑵睁眼.闭眼
轻瘫.可动
0级
高分45，最低分0
轻型0～15
TIA（短暂性脑缺血发作）（TCD码：
G45.901）
短暂性脑缺血发作（TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。
凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。
【病史采集】：
1.发病年龄、诱因。
2.发作形式、持续时间、复发形式。
3.恢复完全否，是否留有后遗症。
4.既往是否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。
【物理检查】：
1.全身检查：
2.专科检查：
（1）大血管搏动情况，有无杂音
（2）心脏有无杂音，节律规则否，大小等（3）发作时体征。
【辅助检查】：
1.实验室检查：
血常规、尿常规、粪常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、C-反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
2.器械检查：
（1）动脉系统及心脏彩超，经颅TCD
（2）血液流变学，颈椎片等（3）头部CT、MRI检查，必要时行DSA或MRA检查。
【临床诊断】：
多数病人年龄50～70岁，突然发病，持续时间为10～20分钟，最长不超过24小时；
症状恢复完全，常反复发作，多为刻版性。
神经影像学未发现任何急性梗死病灶。
根据颈动脉系统和椎基底动脉系统不同而表现不同。
（1）颈动脉系统TIA：
发作性偏瘫或单瘫，可伴失语、偏身感觉障碍及偏盲。
（2）椎基底动脉TIA：
阵发性眩晕、恶心。
呕吐，很少耳鸣，可有一侧或两侧视力障碍或视野缺损，也可出现复视，眼震，共济失调，平衡障碍，构音障碍及交叉瘫。
（3）实验室检查有时可发现高血压，高血糖，血液高凝等，有时也可发现心脏的节律异常及杂音等。
1.癫痫的部分性发作2.美尼尔氏病3.心脏疾病：
阿斯综合症，严重心律失常等4.其他：
颅内肿瘤.脓肿.慢性硬膜下血肿等。
1.病因治疗：
调整血压，治疗心律失常，纠正血液成分异常。
2.药物治
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