河源城乡居民基本医疗保险经办规程Word下载.docx

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每年9月中旬前，各县区社保经办机构根据相关部门提供的特殊人群参保名单生成托收单，相关部门根据托收单金额向当地财政局申请缴费资金，财政局将资金直接划入河源市城乡居民医保收入户，市级财务部门负责到账确认。

第十条选定年度普通门诊基层定点医疗机构

城乡居民缴费时，必须同时就近选择一家我市基层定点医疗机构（社区门诊、乡镇卫生院）作为普通门诊首诊医院，首诊医院一经选定，在一个年度内原则上不予变更。

参保人在本年度内发生户口迁移、工作单位流动等情况或因普通门诊定点医疗机构资格变化等原因，可凭户籍迁移、工作调动等材料到参保地社保经办机构办理变更手续。

在未办理变更手续情况下，到非选定普通门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人支付。

第三章就医管理

第十一条门诊就医管理

（一）普通门诊

参保人凭身份证、社保卡或户口簿在经审核选定的普通门诊基层定点医疗机构就医。

（二）城市公立医院门诊诊查

在城市公立医院（市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、源城区人民医院）办理就医挂号，统筹基金支付6元/次。

（三）门诊特定病种

1.申请登记。

由参保人填写《河源市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊申请表》（详见附件4），经二级以上定点医疗机构的医师审核并填写治疗方案简述，医务科签署确认意见，凭疾病证明、检查结果、出院小结或近一年来门诊病历等资料到参保地社保经办机构申请。

符合条件的，经初审、复审、审批后录入系统备案，出具《河源市特定病种门诊登记表》。

2.就医。

参保人凭身份证或社保卡到市内定点医疗机构就医。

（四）急诊留观

参保人凭身份证、社保卡或户口簿在定点医疗机构办理急诊抢救、留院观察。

第十二条住院就医管理

（一）市内就医

参保人凭身份证、社保卡或户口簿在定点医疗机构办理就医登记。

（二）异地就医

参保人凭身份证（或社保卡）、转诊证明（或疾病诊断书）到乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所或社保经办机构办理异地就医登记，经审核完成备案后出具《广东省异地就医备案登记表》。

参保人凭身份证（或社保卡）、《广东省异地就医备案登记表》到异地医院就医。

（三）外伤就医

患者因意外伤需要住院治疗的，病人家属提供定点医疗机构出具病历首页及病人外伤承诺书，经参保地社保经办机构稽查核实后出具就医介绍信，在定点医疗机构进行联网即时结算。

第四章费用结算

第十三条联网即时结算

参保患者在市内定点医疗机构因普通门诊、城市公立医院门诊诊查、特定病种门诊、急诊留观、一次性医疗补助、普通住院发生的医疗费用，诊疗结束后凭本人身份证或社保卡办理即时结算，支付个人自付金额，统筹基金支付金额由社保经办机构与定点医疗机构结算。

各定点医疗机构应向参保患者出具明确统筹基金支付和个人自付金额的票据、疾病诊断书、费用汇总清单、结算单等资料；

每月10日前向所在辖区社保经办机构提交清算申请并提交人员分类汇总表。

各县区社保经办机构每月20日前对定点医疗机构提交的清算申请经初审、复审、审批后，提交市级。

市级医疗部门汇总，并经医疗、财务部门复核、领导审批后，于每月25日前移交财务部门支付。

参保患者在市外定点医疗机构因住院发生医疗费用，诊疗结束后凭本人身份证或社保卡办理即时结算，支付个人自付金额，统筹基金支付金额由市级审核后通过省异地就医平台与各定点医院结算。

市级医疗部门汇总，并经医疗、财务部门复核、领导审批后，于每月24日前移交财务部门支付。

第十四条零星报销

参保人在定点医疗机构发生符合规定的医疗费用因系统、网络故障等原因未能即时结算，凭相关资料到各县区社保经办机构或乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所申请报销，需提交材料如下：

（一）普通门诊（含狂犬疫苗、免疫性球蛋白）：

门诊费用票据、费用清单、疾病诊断书、身份证、社保卡或银行卡。

（二）特定病种门诊：

门诊费用票据、费用清单、身份证、社保卡或银行卡。

急诊留观：

急诊费用票据、抢救病情记录、费用清单、疾病诊断书、身份证、社保卡或银行卡。

（三）生育医疗补助：

住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、结婚证、《申领城乡居民生育待遇承诺书》、身份证、社保卡或银行卡，非本市户籍参保人需提供准生证（计划生育服务证）和出生证。

（四）普通住院：

住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、身份证、社保卡或银行卡。

（五）外伤

1.己方责任：

参保人自身原因外伤住院，凭病历首页、住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、承诺书、住院介绍信、身份证原、社保卡或银行卡等材料按比例报销。

属交通事故的，统筹基金支付金额应先剔除交强险赔付部分，再按比例报销。

2.他方责任：

参保人自身无责任的外伤住院，由责任方全额负担其医疗费用，统筹基金不予支付。

如无法确定责任方、责任方确无法赔付、责任方逃逸等，根据司法行政部门的法律文书，经当事人或当事人家属申请，凭病历首页、住院费用该票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、承诺书、住院介绍信、身份证、社保卡或银行卡等材料，基金可按规定予以先行支付。

3.多方责任：

参保人因交通事故、打架斗殴等原因外伤住院，根据公安、交警等相关行政主管部门的责任认定确定责任分担比例。

符合统筹基金支付的部分，己方负主要责任的，分担70%，己方负次要责任的，分担30%；

负同等责任的，分担50%。

属交通事故的，统筹基金支付金额应先剔除交强险赔付部分，再按上述分担比例报销。

符合基金先行支付条件的，可按规定予以先行支付。

参保人凭病历首页、住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、承诺书、责任认定材料、住院介绍信、身份证件、社保卡或银行卡等材料办理报销。

（七）新生儿报销

1.随父母报销：

符合计划生育政策出生的新生儿，出生时其父母一方已参加本市基本医疗保险，其在出生自然年度内发生的住院医疗费用，凭住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、《申领城乡居民生育待遇承诺书》、新生儿父亲或母亲的身份证、结婚证、社保卡或银行卡等材料办理报销，非本市户籍参保人员需提供准生证（计划生育服务证）和出生证。

2.参保报销：

新生儿在出生三个月内入户凭户口簿参保，其出生到参保前发生的住院医疗费用，凭住院费用票据、费用清单、疾病诊断书、出院小结、社保卡或银行卡等材料办理报销。

（八）住院费用票据破损、遗失报销流程

参保患者的住院费用票据损坏或遗失，需到就诊医疗机构复印存根联（盖章），连同费用清单、疾病证明、出院小结、承诺书、身份证、社保卡或银行卡等资料到乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所或社保经办机构提出申请并填写《医疗业务办理申请表》（详见附件5）。

经稽查核实，按规定核发医疗待遇。

第十五条医疗费用录入与审核

乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所或社保经办机构工作人员在录入系统时，要根据“河人社发〔2016〕5号”规定，录入系统时凭票据清单按乙类与自费逐项明细录入，包括检查费（含化验、检验费）、药费、材料费、治疗费、床位费、手术费等费用。

（一）个人自费25%费用的特殊诊疗项目，在录入系统时应单项录入。

特殊检查项目类：

N乳头立体照像、眼视盘+N纤维层照像、无他性希氏束心电图、窦房结功能测定、程序结功能测定、视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发哮喘试验、经食道超声心电图、彩色多普勒超声检查、伽玛显像、单光子发射电子计算扫描仪（SPECT）、CT、核磁共振成像（MRI）、除明确不列入医保基金支付范围的项目外其他单项费用在300元（含300元）以上的检查项目。

（二）特殊治疗项目类，在录入系统时也应单项录入。

个人需自费25%，其中进口材料自费40%然后再按报销比例报销。

特殊治疗项目类包括人工关节、人工喉、人工晶体、血管支架、钢板和心脏起搏器以及其他植入性器材（进口材料40%）；

伽玛刀治疗；

光刀治疗；

心脏激光打孔；

快中子治疗项目；

体外震波碎石；

高压氧仓治疗；

射频治疗；

除明确不列入医保基金支付范围的项目外，其他所使用的同一名称材料总费用或单次项目（不含手术费）治疗费用在1000元以上（含1000元）的项目（肿瘤病人使用医疗直线加速器治疗时除外。

（三）药品的明细录入需逐一各项录入系统。

具体参照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017版）和《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版），在两本内容有冲突的情况下，按照更有利于参保人员用药保障的限定支付范围执行。

1.未列入《药品目录》范围内的药品和未经批准的自制药剂均为自费药品，录入丙类药类别，基金不予支付；

2.标注“乙类”字样的药品，按95%报销比例纳入统筹基金支付范围；

3.使用全血或成份血时，按“乙类”药品支付；

4.白蛋白只限急救时和适应症使用，个人自付30%后，再由基金按比例支付。

5.参保患者出院带药限《药品目录》内，属于治疗所需的药物，其带药限量：

急性病不得超过3日药量，慢性病不得超过7日药量。

乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所或社保经办机构工作人员收到参保患者提交的医疗待遇申请资料之日起，根据以上系统操作规则在5个工作日内录入明细并提交到本辖区县区社保经办机构，县区社保经办机构在5个工作日内将报销明细提交到市级，市级在5个工作日内打印汇总拨付清单，所有报销流程需在15个工作日内处理完毕，再由市级财务部门根据集中支付流程做好相关拨付工作。

第十六条大病保险

（一）大病保险“一站式”即时结算：

参保人出院时，无须垫付大病保险费用，同时完成基本医疗保险和大病保险费用的即时结算。

（二）参保人出院时未联网即时结算的大病保险应赔付费用，由参保患者先行垫付，凭社保卡或银行卡、身份证等资料到乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所或社保经办机构申请报销，由保险公司拨付。

第五章基金核算与统计管理

第十七条基金预算

市级社保经办机构应按照规定表式、时间和编制要求，综合考虑本年度全市城乡居民医保基金预算执行情况、下年度全市城乡居民医保工作计划等因素，统一编制全市下年度基金预算草案，报市级人力资源和社会保障、财政部门审核。

市级社保经办机构应严格按照批复预算执行，定期向市级财政部门和市级人力资源和社会保障部门报告预算执行情况，加强基金运行监督，发现问题及时处置。

基金预算不得随意调整。

执行中因特殊原因要调整时，市级社保经办机构应当编制预算调整方案，报人力资源和社会保障和财政部门审核执行。

第十八条基金收入

市级财务部门每月根据信息系统缴费汇总数据与城乡居民医保收入户实际到账的缴费收入核对，经科室审核、复审后在信息系统进行逐笔确认，如遇数据有差异的应及时反馈市级信息和业务部门，待生成正确的缴费汇总数据后，由市级财务部门负责到账确认。

每月终了，市级财务部门根据确认到账的缴费收入生成“城乡居民基本医疗保险基金缴费收入到账汇总表”，分县区数据登记入账。

财政专户发生的利息收入直接计入财政专户，收入户和支出户的利息收入定期缴入财政专户，且不得跨年。

第十九条基金支付

（一）市内就医联网结算、零星报销及大病保险费支出：

每月市级社保经办机构业务部门应将审批好的全市汇总单据于25日前提交市级财务部门，市级财务部门于月底前完成各项待遇的制单、审核、复审、拨付；

业务部门于25日后提交单据的，于次月拨付。

拨付待遇后，银行应于1个工作日内反馈行内数据、3个工作日内反馈跨行数据，财务科核对数据无误后在业务信息系统回盘。

（二）异地就医联网结算：

省内异地就医的，市级财务部门于月底前根据业务部门审批好的拨付表在业务信息系统提交拨付指令传送至省结算平台，再由省社保经办机构负责拨付；

跨省异地就医的，由省财政厅负责拨付。

市级财务部门应按省局规定按时足额拨付异地就医预付金至省异地就医结算专户，并根据每月专户余额情况及时上划周转金，保证参保人异地就医费用的及时结算。

城乡居民医保基金支出户原则上每月应保留两个月周转金用于待遇支付。

市级社保经办机构应在每月5日前，将各县区社保经办机构上月实际支付的各项待遇汇总统一向市：

级财政部门申报请拨，市级财政部门在5个工作日内将款项划拨入市级社保经办机构城乡居民医保基金支出户，由市社保局负责拨付。

第二十条会计核算

城乡居民医保基金实行集中核算分账管理。

次月初，财务科根据银行对账单、回单及业务汇总单据等材料编制记账凭证，完成凭证的审核、复审、记账，并按上级部门要求准时报送会计报表。

市级财政部门、市级社保经办机构应定期对账，保证账账相符、账款相符。

第二十一条基金结余

城乡居民医保基金当年入不敷出时，由市局财务部门拟稿向上级汇报。

第二十二条账户管理

城乡居民医保基金账户分为收入户、支出户和财政专户。

收入户、支出户由市级经办机构确定协议银行，并向全市通报，财政专户由市级财政部门负责确定协议银行。

对存入城乡居民医保基金收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。

对存入财政专户的存款，利率比照同期居民储蓄存款利率管理。

第二十三条基金决算

年度终了，市级社保经办机构应按照规定编制年度城乡居民医保基金决算草案，报市级人力资源和社会保障、财政部门审核。

第二十四条统计管理

各级社保经办机构要按照统计报表制度，完成统计数据的采集和报表的编制、审核、汇总、上报等工作。

统计报表（详见附件6）要做到内容完整、数据准确、上报及时。

各级社保经办机构应定期整理业务数据，建立统计台账，实现数据来源的可追溯查询。

各级社保经办机构统计人员应做好城乡居民医保统计数据定期和专项分析工作，形成运行分析报告，用于管理服务现状的评估与决策。

第二十五条会计档案管理

会计档案包含记账凭证、会计、统计报表。

财务科应于次月完成会计档案装订，年度终了编造会计档案清册，移交档案保管部门。

第六章稽核内控

第二十六条稽核

（一）稽核范围

1.定点医疗机构。

定点医疗机构是否建立医保管理组织和相关制度，配备相对稳定的专职人员和基本设备，能否为参保患者提供优质、高效、安全的医疗、补偿服务；

是否在显著位置设置了医保宣传栏与公示栏，向参保患者宣传医保相关政策和管理规定，公布参保患者就诊流程、收费标准及补偿情况；

是否在醒目位置设立医保投诉箱，公布举报投诉电话，对参保患者反映的问题，是否及时安排专人调查，按相关规定进行了处理；

是否在参保患者就诊期间，认真核查了医保卡、有效身份证件、户口薄等相关证件，对其参保身份进行确认与登记；

参保患者就诊的医疗文书是否规范、补偿资料是否齐全，整理规范并归档。

2.定点医疗机构质量管理。

定点医疗机构对参保患者住院是否严格掌握入院指征、手术指征；

是否严格依照临床诊疗技术规范，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗；

使用《目录》外药品和诊疗项目时，是否征求参保患者（或家属）同意并签字；

《目录》外用药费用比例是否控制在规定范围以内。

3.定点医疗机构收费管理。

定点医疗机构是否使用正规财务票据；

是否保障票据的真实性；

是否存在参保患者住院分段结帐或要求参保患者在门诊缴费的现象；

是否提供医药费用日清单、总清单；

医疗服务收费是否合理。

4.定点医疗机构费用控制管理。

定点医疗机构是否建立了医疗住院费用控制管理制度，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；

门诊总费用、住院总费用比例；

住院病人次均费用；

检查费用、治疗费用、药品费用占住院总费用的比例，平均床日、抗生素使用、中成药、中草药使用率；

理疗总费用占住院总费用的比例；

医疗服务价格收费等是否采取有效控制措施。

5.定点医疗机构信息管理。

定点医疗机构对参保患者就诊是否进行了网络化管理；

是否按规定及时上传参保患者住院实时信息和统计数据资料。

（二）稽核办法

1.现场稽查审核组人员不得少于2人，稽查人员现场填写稽查审核记录表，被稽查单位负责人或经办负责人在稽查审核记录表上签字。

拒绝签字的，现场稽查人员如实记录。

2.对定点医疗机构存在的问题下达处理和整改意见书，对稽查审核情况与处理结果进行通报。

3.对所有举报及时调查、处理并通报调查情况和处理结果。

（三）处理意见

对稽查审核中发现的各类违规情况，按下列标准进行处罚。

1.发现冒名顶替、挂床住院，虚假住院者，除全额扣除补偿金额外，视情节处相应金额2-5倍的罚款。

2.发现医院乱收费、乱记帐的，扣除乱收费、乱记帐金额，并视情节处相应金额2-5倍的罚款。

以下情形定为乱收费、乱记帐：

（1）未做检查和治疗而记帐的；

（2）本院不能做的检查和治疗而记帐的；

（3）请上级专家教授会诊费、手术费记帐的；

（4）医疗纠纷或医疗事故赔偿费记账的；

（5）特殊病人（五保户、精神病）住院期间的生活费、特护费等费用设立名目记帐的；

（6）收费项目与医嘱不相符和无具体名目的检查费、治疗费记账的；

3.发现定点医疗机构工作人员编造入院指征，诱导门诊参保病人挂床住院、变相套取基金的，扣除补偿金额外，视情节处相应金额2-5倍的处罚。

4.发现定点医疗机构工作人员无指征使用抗生素，滥用昂贵内植材料、注射剂、保健药品、中草药等；

放宽入院指征将慢性腰腿痛、颈椎病收住入院进行各种中医中药特色治疗。

除扣除补偿费用外，再处相应金额2倍的处罚，对相关工作人员进行通报批评，一个自然年度内两次通报批评的，暂停医疗保险处方权。

5.发现定点医疗机构医务人员过度检查、重复检查、体检套餐式检查的，除扣除其检查补偿费外，相关工作人员将予以通报批评，一个自然年度内两次通报批评的，暂停医疗保险处方权。

第二十七条内控

各级社保经办机构应建立健全内部监督制度，完善工作机制，通过内部监督对城乡居民医保经办操作的合规性、准确性进行检查，防范经办风险。

（一）内部监督形式。

城乡居民医保内部监督的形式有日常检查、专项检查等方式。

1.日常检查。

根据工作计划随机抽取，按照内部控制制度的要求，对每一个业务环节进行检查。

2.专项检查。

根据上级布置或工作重点和薄弱环节有针对性进行检查。

（二）内部监督内容。

城乡居民医保内部监督的内容包括：

1.参保缴费监督：

检查城乡居民医保参保登记材料是否真实、完整、有效，手续是否完备，数据记录是否完整准确，保费收缴是否符合有关规定。

2.待遇支付监督：

检查待遇申报、待遇审核支付的合规性，包括材料是否真实完备；

经办手续是否规范；

支付金额是否准确；

办理业务的各个环节是否符合法律法规、政策等有关规定。

3.财务监督：

检查财务制度是否健全，基金收入、支出原始凭证是否真实完整，检查会计账簿，核对帐帐、帐表、账单是否相符。

4.信息系统监督：

包括业务操作、技术维护、数据管理、网络安全等内容。

5.档案管理监督：

各项业务经办过程中的相关材料是否按规定留存，是否按业务档案管理规定收集、立卷、归档。

6.岗位设置监督：

各岗位是否分工明确、职责明确，相关岗位之间的制约是否落实。

7.社保机构规定需内部监督的其他内容。

（三） 

内部监督的问题处理。

内部监督中发现的问题，根据内部检查记录提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行整改，并跟踪监督。

建立要情报告制度。

凡发现涉及基金违规违纪情况的，应在发现情况后及时报告同级人力资源和社会保障部门和上一级社保机构。

第七章档案管理

第二十八条档案整理

社会保险经办机构办理城乡居民医保业务过程中形成的记录、证据、依据，按照《关于印发<

广东省社会保险业务档案管理办法>

的通知》（粤社保〔2010〕13号）和《关于印发<

河源市社会保险业务档案管理办法>

的通知》（河社保〔2011〕3号）的要求进行收集、整理、归档、保管、统计、利用、鉴定销毁、移交和数字化处理等工作，确保归档材料的完整、安全，不得伪造、篡改。

（一）预立卷。

按照谁办理、谁整理、谁归档的原则，由业务部门对业务工作中形成的社保材料进行积累、预立卷和归档工作。

窗口工作人员受理时，需接收纸质材料，按照业务规程要求在系统录入相应的信息，并将接收的纸质材料进行扫描，生成影像材料和唯一的受理号。

受理完成后，纸质材料由经办人收集，并按业务类别、时间整理保管。

（二）整理方法。

城乡居民医保档案分类应当按照社会保险业务经办的规律和特点，以方便归档整理和检索利用为原则，采用单件立卷的方法，以人为单位，一笔业务形成的业务表单和相关审核凭证为一件,每件业务材料按照“业务表单在前、审核凭证在后,重要凭证在前、次要凭证在后”的原则顺序排列，凭证排列顺序应与业务表单名册中人员顺序保持一致。

档案管理部门应当对接收的档案材料及时进行检查、分类、整理、编号、入库保管，并及时编制索引目录。

第二十九条档案移交、鉴定、销毁按有关规定执行。

第八章信息系统管理

第三十条建立全市统一的城乡居民医保信息系统，实现城乡居民基本医疗保险与大病保险以及医疗救助同步结算。

第三十一条根据全市医疗保险信息系统建设的要求，做好系统维护，实现医保经办机构之间，医保经办机构与各经办网点、定点医药机构、金融机构和商业保险机