贫血诊断程序Word文件下载.docx
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MCH（pg）
MCHC（g/L）
具体疾病举例
正细胞正色素性贫血
82～92
27～31
32～36
急性失血，急性溶血，再生障碍性贫血
小细胞低色素性贫血
<
80
24
30
缺铁性贫血，慢性失血，珠蛋白合成异常
单纯小细胞性贫血
32-36
慢性肾功能衰竭等慢性病贫血
大细胞性贫血
>
94
32
巨幼红细胞性贫血
表2不同情况的RDW和MCV与常见疾病的对应关系
RDW
MCV减低
MCV正常
MCV增高
正常
慢性病贫血，地中海贫血
慢性病贫血，急性失血脾切除后，Hb病红细胞内酶异常贫血
再生障碍性贫血
增高
缺铁性贫血，珠蛋白异常性贫血，HbH病
早期或混合性营养不良性贫血，Hb病，骨髓纤维化，骨髓增生异常综合征
巨幼红细胞性贫血免疫性溶血性贫血镰状细胞性贫血骨髓增生异常综合征
1.贫血形态学分类时，还应当结合红细胞直方图分析。
正常的红细胞直方图，其峰值所对应的是红细胞的MCV，其底线的宽度基本代表RDW，基本上呈现一个正态曲线。
从直方图上形态变化上可得到不同贫血的诊断特点，例如缺铁性贫血为小细胞性贫血，直方图曲线左移；
而缺乏叶酸或维生素B12的营养不良性贫血为大细胞性贫血，直方图曲线右移；
铁粒幼细胞性贫血会在直方图上出现双峰，表明患者有体积大小不同的两类红细胞。
此外红细胞直方图还可以帮助临床医生估计治疗效果。
例如，缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，在治疗前红细胞中可能存在小红细胞与正红细胞和大红细胞与正红细胞两个群体，因此在直方图上可能有两个峰。
随着治疗，红细胞形态逐渐趋于一致，直方图逐渐变成一个峰。
直方图截距的出现和增高，可能提示有极小红细胞、红细胞碎片、巨血小板以及血小板聚集块的出现。
在这种情况下，进行外周血片的人工显微镜检查是必要的和必须进行的。
2.按造血的增生状况，可分成增生性贫血和不增生性贫血。
一个简单的过筛试验是外周血的网织红细胞计数（RET）。
网织红细胞是从幼稚红细胞向成熟红细胞发育过程中的过渡细胞，这类细胞在外周血中的数量反映了骨髓造血的情况。
网织红细胞增加常见有溶血性贫血、缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。
网织红细胞减少常见有再生障碍性贫血。
此外，网织红细胞计数还可以帮助临床医师判断贫血的治疗效果，在正确治疗后Hb和RBC大约需要1～2周时间才开始上升，时间缓慢，而网织RBC在3～5d内即可升高，因此可作为治疗效果评价的早期指标。
在骨髓及外周血干细胞移植后，网织RBC也可作为移植是否成功的指标。
3.外周血涂片红细胞形态的观察。
除了对红细胞进行定量性检测外，认真观察外周血中红细胞的形态，对鉴别贫血的类型有着重要意义。
正常红细胞大小不等，直径为6～9μm，体积相差并不悬殊（RDW<
15%）。
正常红细胞呈现为圆形双凹状，中心区域Hb含量相对周边较少，故呈现中心淡染，称为中心淡染区，约为红细胞直径的1/3。
但是，在疾病状态下，红细胞的形态、大小、染色以及内部结构会发生变化，出现异常。
例如，球形红细胞形态呈小球状，直径<
6μm、厚度>
2.6μm，主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、Hb病；
靶形红细胞形态为中心出现Hb浓集，红细胞变薄，呈靶状，常见于地中海贫血、严重缺铁性贫血、某些Hb病、肝病和脾切除后；
结构异常有嗜碱性点彩红细胞、卡波环、豪-周氏小体，主要见于增生性贫血，如溶贫、恶性贫血，也是病态造血的特征，如骨髓病态造血。
4.了鉴别贫血病人是单纯贫血，还是同时伴有其它血细胞减少，则需了解该病人的其他血象，例如白细胞和血小板计数。
一般缺铁性贫血、大部分巨幼细胞贫血和溶血性贫血为单纯贫血；
而再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化以及部分溶血性贫血，如阵发性睡眠性Hb尿常伴有白细胞和血小板减少，称为“全血细胞减少”。
5.必要的生化检查。
有些贫血与造血原料缺乏有关，可以通过检查血清中相关物质帮助诊断；
溶血性贫血是红细胞大量破坏产生的，因此可以通过反映胆红素代谢的生化指标进行初步诊断。
（1）缺铁性贫血的诊断可以检查铁代谢生化指标，如血清铁、血清总轶结合力、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、红细胞内游离原卟啉，转铁蛋白和转铁蛋白受体。
缺铁性贫血的诊断应包括缺铁、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血三个阶段。
缺铁期红细胞的各项参数和血清铁正常，只是骨髓铁减少、转铁蛋白受体减少；
缺铁性红细胞生成期红细胞的各项参数正常，红细胞内游离原卟啉增加、转铁蛋白和转铁蛋白受体减少。
（2）巨幼红细胞贫血的生化检查主要是血清叶酸、VitB12水平测定，其水平减低。
6.溶血性贫血的实验室检查。
溶血性贫血（HA）是由于某一些原因使红细胞破坏增加或寿命缩短，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。
溶血分血管内和血管外两种。
血管内溶血是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内在物质（Hb）被释放到血浆中。
而血管外溶血是红细胞在脾脏，肝脏中被巨噬细胞吞噬后被破坏。
这两种溶血的发病机制是不同的，因此，临床表现和实验室检验的特点也不相同。
无论是血管内溶血，还是血管外溶血都要按照以下三个诊断步骤进行，做相应的检查。
（1）是否为溶血性贫血。
实验室检查发现血清间接胆红素增高、网织红细胞增高、红细胞寿命明显缩短。
（2）溶血部位的鉴别见表3。
表3 血管内溶血和血管外溶血的实验室鉴别
检查项目
血管内溶血
血管外溶血
红细胞形态异常
正常或轻微异常
明显异常
血浆游离Hb
明显增加
正常或轻度增加
高铁血红素白蛋白
增加
尿Rous试验
阳性
阴性
Hb尿（尿隐血试验）
常阳性
（3）溶血原因的诊断。
常用的特异性诊断试验有：
抗人球蛋白试验，主要用于自身免疫性溶血性贫血的诊断；
酸溶血试验，主要用于阵发性睡眠性Hb尿的诊断；
红细胞机械脆性试验，主要用于遗传性球型红细胞增多症的诊断；
Hb电泳，主要用于异常Hb病（如地中海贫血）的诊断；
高铁Hb还原试验和变性珠蛋白小体生成试验可用于葡萄糖6磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症的诊断。
7.骨髓检查。
骨髓检查是诊断贫血及血液病的重要手段，经过以下检查仍不能确定诊断者需要骨髓检查，某些贫血，如巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血等则必须经过骨髓细胞学检查才能最后确诊。
但是，骨髓检查对缺铁性贫血和溶血性贫血的诊断就不是必须的。
附一白细胞直方图
由于不同厂家及型号的血细胞分析仪设置的技术参数和使用的试剂性能不同，致使不同型号仪器直方图的形状不完全相同。
现主要以CoulterJT-IR（白细胞直方图）和SF-3000（红细胞和血小板直方图）为例进行介绍。
一、白细胞直方图的特点与临床意义
（一）正常白细胞直方图
血细胞分析仪通常在35-450fl的范围内分析白细胞。
根据正常白细胞（图1-a）在溶血剂作用后体积的大小，在直方图上从左至右可确认其相应的三个细胞群：
1 小细胞群小细胞群是位于左侧又高又陡的峰，分布在35～90fl范围，以成熟淋巴细胞（LYM）为主要特征细胞；
2 大细胞群大细胞群是位于右侧较低且分布宽的峰，跨越160～450fl，以中性粒细胞为主要特征细胞；
3 单个核细胞（MONO）单个核细胞（MONO）位于大、小细胞群之间的较平坦的区域，分布在90～160fl范围，是单个核细胞（MONO），也被称为中间细胞（MID），以单核细胞为主要特征细胞。
（二）异常白细胞直方图
由于正常外周血中的白细胞以淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞为主，白细胞直方图显示为有三个峰的光滑曲线，而且在这三群细胞分布区域的交界处均存在一个低谷（即报警监测点）。
当白细胞分类的比例异常或出现异常细胞时，白细胞直方图曲线峰的高低、数量和低谷区的特征将会出现一些变化，并显示相应的报警。
1 中性粒细胞比例增高或淋巴细胞比例减低（图1-b）白细胞直方图表现为粒细胞峰明显变大，淋巴细胞峰明显变小。
在严重的细菌感染时，如果中性粒细胞发生中毒性改变，粒细胞峰可向左移动或向右延伸，有的可显示“R3”或“R4”报警提示。
2 中性粒细胞比例减低或淋巴细胞比例增高（图1-c）白细胞直方图表现为粒细胞峰明显变小，淋巴细胞峰明显变大。
3单核细胞比例增高（图1-d）
白细胞直方图表现为在单个核细胞区出现一个明显的峰，其大小与单核细胞比例增高的程度有关，常显示“R3”报警提示。
值得注意的是，仪器显示的“MO”或“MID”增高仅表示可能是单核细胞增高，也可能是嗜酸性粒细胞或幼稚细胞等，因此，必须涂片染色后经显微镜确认。
4嗜酸性粒细胞比例增高（图1-e）
白细胞直方图上也在单个核细胞区出现一个明显的峰，其大小也与嗜酸性粒细胞增高的程度有关，可显示“R2”或“R3”报警提示。
注意事项与单核细胞比例增高相同。
5急性淋巴细胞白血病（图1-f）白细胞直方图表现为淋巴细胞峰向单个核细胞区扩展变宽，其程度与原始及幼稚淋巴细胞的比例高低有关，常伴有“R2”报警。
6急性非淋巴细胞性白血病（图1-g）白细胞直方图常以单个核细胞峰增高为主，并向淋巴细胞区和粒细胞区扩展，常显示“R2”、“R3”及“Rm”报警提示。
其异常峰的高低及扩展的程度与原始及幼稚细胞的比例高低有关。
7慢性淋巴细胞白血病（图1-h）
白细胞直方图与正常淋巴细胞比例增高时相似，但淋巴细胞峰底略宽，有时可显示“R2”报警。
8 慢性粒细胞白血病（图1-i）白细胞直方图表现为多区异常，为形状单一而分布广泛的图形，淋巴细胞峰可有可无，随淋巴细胞所占的比例大小而异。
白细胞直方图的特点
a、正常白细胞
b、中性粒细胞比例增高或淋巴细胞比例减低
c、中性粒细胞比例减低或淋巴细胞比例增高
d、单核细胞比例增高
e、嗜酸性粒细胞比例增高
f、急性淋巴细胞白血病
g、急性非淋巴细胞性白血病
h、慢性淋巴细胞白血病
I、慢性粒细胞白血病
（a~f：
CoulterJT-IR测试；
g~I：
Cell-Dyn1700测试）
白细胞直方图表现为粒细胞峰明显变大，淋巴细胞峰明显变小。
在检查时我们还应该注意那些问题呢？
1判断白细胞计数时是否受到其他因素的干扰
白细胞计数时先加入溶血剂，使红细胞破坏，保留的“膜包核”状的白细胞进行计数，但下列状况出现时，均可误计数为白细胞等，此时白细胞直方图也可发生相应的改变。
干扰因素：
这些均可误计数为白细胞等，此时白细胞直方图也可发生相应的改变。
当实验结果出现这些图形时（图2），提示白细胞计数和分群结果均不准确，需要复查。
（1）某些贫血的病理红细胞及新生儿红细胞对溶血剂有较强的抵抗力，使之不溶解或不完全溶解；
（2）有核红细胞；
（3）血小板聚集成团。
各种干扰因素引起的白细胞直方图变化
a.聚集的血小板干扰
b.不完全溶解的红细胞干扰
c.巨大血小板干扰
d.冷球蛋白干扰
2 判断白细胞直方图是否符合白细胞分类筛选标准，以决定涂片镜检
经过溶血剂处理后的“膜包核”白细胞体积与其自然体积无关。
含有较多颗粒的粒细胞经溶血剂处理后的体积比颗粒细、少的单核细胞和淋巴细胞体积要大些，尽管其真实体积与单核细胞相等或更小。
白血病细胞、异形淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等多出现在单个核细胞区域，少数也可见于淋巴细胞或粒细胞区。
在一个细胞群中，可能以某种细胞为主，但由于细胞体积间的交叉，可能还存在其他细胞；
也可能存在与白细胞体积大小相近，而实际上并非细胞的颗粒（如聚集的血小板）。
由此可见，电阻法仪器只是根据“膜包核”颗粒体积的大小，将白细胞分成几个群体，这是比较粗糙的分类，很难正确地反映出病人血样中各类白细胞比例的真实情况。
因此，只能用于健康体检或无明显血液学异常且白细胞体积分布直方图正常的病人。
准确的白细胞分类不能完全脱离显微镜检查！
3 不能仅根据白细胞直方图的变化，进行某种疾病的诊断
图形和报警提示相同、细胞不同的白细胞直方图变化
（a与b比较；
c与d比较）
a、嗜酸性粒细胞比例增高（24%）
b、非典型淋巴细胞（核分叶、棘突和浆混浊）23%
c、异型淋巴细胞（Ⅰ、Ⅱ型）22%
d、非典型淋巴细胞（核分叶和浆空泡）13%、
中晚幼粒10%
上图显示了一组图形相似、报警提示相同，但白细胞种类不同的白细胞直方图变化，由此可见，尽管引起血液学变化的病因不同，白细胞种类的变化不同，但白直方图变化很相似。
下图将显示了一组细胞种类相同，但图形和报警提示不同的白细胞直方图变化，说明白细胞直方图形变化无特异性。
因此，异常的直方图只是提示检查者粗略判断各类白细胞细胞比例变化或有无明显异常细胞出现，进而在显微镜复检时注意这些变化的真正病理意义，或在正常人体检中筛选是否需要进一步血涂片检查，而不能仅根据白细胞直方图的变化来进行临床诊断。
那种认为白细胞直方图的某种变化，即可代表某种疾病的说法是不正确的。
细胞相同、图形和报警提示不同的白细胞直方图变化
a、嗜酸性粒细胞比例增高（20%）
b、嗜酸性粒细胞比例增高（24%）
c、嗜酸性粒细胞比例增高（18%）
附二红细胞直方图的特点与临床意义
（一）正常红细胞直方图
仪器在35-250fl的范围内分析红细胞。
红细胞体积分布直方图的显示范围为25-250fl。
正常红细胞（图5-a）主要分布在50-150fl范围内，从红细胞直方图上看好似两侧对称正态分布曲线。
（二）异常红细胞直方图
如果红细胞的体积大小发生改变，均可见红细胞直方图左移（MCV变小）或右移测（MCV变大），或出现双峰（存在两个细胞群），RDW值也呈相应的变化。
与白细胞直方图不同，某些贫血的红细胞体积直方图有其特点，此种图形变化再与其他参数结合分析，对贫血鉴别诊断颇有价值。
分析时，应注意观察直方图峰的位置、峰底的宽度、峰顶的形状及有无双峰现象。
下面介绍几种贫血的红细胞直方图变化。
1缺铁性贫血的直方图（图5-b）：
其特点为曲线峰左移，峰底变宽，显示小细胞不均一性。
2轻型地中海贫血的直方图（图5-）：
：
图形表现为曲线峰左移，峰底变窄，显示小细胞均一性。
3铁粒幼细胞性贫血的直方图（图5-d）：
图形表现为曲线峰左移，可呈“双峰”形，峰底明显变宽。
缺铁性贫血经铁剂治疗有效，在三周左右时也可出现类似的“双峰”状图形，但峰底更宽。
4巨幼红细胞贫血的直方图（图5-e）：
：
治疗前的直方图曲线峰变低、右移，峰底明显变宽，显示明显的大细胞不均一性，是叶酸或维生素B12缺乏引起巨幼细胞性贫血的重要直方图特征。
经叶酸或B12治疗后，正常红细胞群逐步释放进入外周血，而病理性红细胞并未完全消亡，检测的红细胞直方图可呈“双峰”形，说明治疗有效。
5急性失血性贫血的直方图（图5-f）：
直方图的曲线峰变低，其它特点与正常红细胞直方图一致。
应该指出，不同型号仪器的特点及使用稀释液不同，红细胞分布曲线的形状亦有差异，但反映病理变化的基本特征是相同的，上述内容只是描述的某一型号仪器的图形变化。
在实际工作中，不同实验室应根据自身仪器的特点进行对比分析。
各类红细胞直方图（SF-3000测试）
a.正常红细胞（MCV：
89.4fl，RDW：
13.8%）
b.缺铁性贫血（MCV：
66.2fl，RDW：
23.9%）
c.轻型β-海洋性贫血（MCV:
71.9fl，RDW:
13.3%）
d.铁粒幼细胞性贫血（MCV:
73.6fl，RDW:
22.8%）
e.巨幼细胞性贫血（MCV：
131.2fl，RDW：
24.2%）
f.急性失血性贫血（MCV：
91.3fl，RDW：
13.0%）
（三）RDW的临床应用
1用于缺铁性贫血和轻型地中海贫血的鉴别诊断：
由于Hb合成障碍，两者均可表现为小细胞低色素性贫血，但前者RDW增高，后者大多数（88%）病例RDW正常。
2用于缺铁性贫血的早期诊断和疗效观察：
绝大多数（96%）IDA时RDW均增高，特别是MCV尚处于正常参考值范围时，RDW增高是缺铁性贫血的早期诊断的重要指标，当MCV减低时，RDW增高更明显。
给予铁剂治疗有效时，RDW先增高，随着正常红细胞的增多和小红细胞的减少，RDW逐渐降至参考范围。
3用于贫血的形态学分类：
Bassmen提出了MCV/RDW分类法（1983年），根据MCV和RDW二个参数，将贫血分为小细胞均一性（MCV减低，RDW正常），小细胞不均一性（MCV减低，RDW增高），正细胞均一性（MCV正常，RDW正常），正细胞不均一性（MCV正常，RDW增高），大细胞均一性（MCV增高，RDW正常），大细胞不均一性（MCV增高，RDW增高）六类。
附三血小板细胞直方图的特点与临床意义
（一）正常血小板直方图
血细胞分析仪通常在2-30fl范围分析血小板，正常血小板（图6-a）主要集中在于2-20fl范围内，一般在25-30fl之间的某一点与横坐标重合，直方图是一条呈对数正态分布的光滑曲线。
（二）异常血小板直方图
血小板与红细胞在同一个通道内测量，二者在体积上有明显的差异，仪器设定了特定的阈值，将高于阈值者定于红细胞，反之为血小板。
但红细胞群体中的小红细胞或细胞碎片可落在血小板的阈值内，巨大血小板或聚集的血小板可误认为红细胞，这些均可从血小板直方图上反映出来。
乳糜微粒、冷球蛋白颗粒和红细胞冷凝集等也可干扰血小板计数结果，但血小板直方图无明显的变化。
1大血小板直方图（图6-b）：
曲线峰右侧右移，在大于30fl的某一点与横坐标重合，MPV值明显增高。
如果血小板数减低，可见于ITP及体外循环时；
如果血小板数升高，见于脾切除术后。
如果血小板数正常，可见于慢性髓性白血病、骨髓纤维化等。
2小血小板直方图（图6-c）：
曲线峰右侧左移，在小于20fl的某一点与横坐标重合，MPV值明显减低。
如果血小板数减低，可见于AIDS病毒感染和脾亢等；
如果血小板数正常，可见于慢性再障；
如果血小板数升高，可见于反应性血小板增多症。
3聚集的血小板直方图（图6-d）：
曲线峰变低，如果以<
20个的血小板聚集为主，曲线峰右侧抬高呈拖尾状，不与横坐标重合；
如果以>
20个的血小板聚集为主，则曲线峰变低、变平，右侧抬高不明显。
此时，在白细胞直方图的35fl处有一个小峰。
见于标本采集不当或EDTA依赖性血小板聚集等。
4小红细胞干扰的血小板直方图（图6-e）：
在曲线峰的右侧抬起并上扬，不与横坐标重合。
可见于IDA或发生溶血的标本。
由于多种因素均可导致血小板直方图异常（图6-f），影响血小板计数和MPV的结果，因此，分析血小板直方图是血小板检测分析后质控的重要步骤。
但血小板直方图对于医生作为诊断与治疗依据价值不大。
各类血小板直方图
a、正常血小板直方图
b、大血小板直方图
c、小血小板直方图
d、聚集的血小板直方图
e、聚集的血小板直方图
f、小红细胞干扰的血小板直方图
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