护理质控整改措施基础护理二级质控整改措施Word格式文档下载.docx

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1、落实基础护理三级质控检查：

即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。

实行组长负责制，护长加强监督。

加强基础知识的培训。

2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。

篇三：

护理质控记录一月份护理工作小结一月份工作计划：

1、制定护理工作年计划、季安排、月重点2、制定“三基三严”培训计划。

3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。

4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。

2、工作小结：

本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了2022年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。

组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。

对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。

一月份护理工作存在的问题：

1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。

3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；

执行医嘱皮试结果未填写。

4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；

巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。

5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。

6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。

3、整改措施：

1、护理部加强制度落实的督导。

2、强调护士长在科室管理中的重要性。

3、

科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。

4、加强护士言行规范的学习。

5、严格执行技术操作规程和护理常规。

6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。

4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划：

1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。

2、安排春节值班和组织节前巡查。

5、工作小结：

本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。

护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：

1、各科室春节值班人员已落实。

2、急救药械管理规范，完好率100%。

3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2各备用氧气以备急需。

6、存在问题：

1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。

2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。

3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。

4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；

护理记录单内容填写不完整。

7、整改措施：

1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。

3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

8、护理部三月护理工作存在问题及整改措施一、存在问题：

1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。

2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。

3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。

对待病患态度欠热情周到。

4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。

5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。

9、二、整改措施1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。

2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实的给予相应的经济处罚。

3、加强护士言行规范的学习。

每日晨会护士长督导。

4、严格执行技术操作规程和护理常规。

5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。

10、护理部2022-3四月护理工作小结四月工作计划1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）

2、重点检查各科室院感管理情况。

11、工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：

加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责任人，避免了许多安全隐患；

严格执行查对制度和护理操作规程，巡视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。

对各科室院感管理情况进行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标准的加大力度整改，逐步完善。

护士节文艺活动准备工作有条不紊进行。

12、三月份工作中存在的问题如下：

个别病人物品放置过多、过乱，个别病人使用小电锅热饭；

护理文书周测血压漏测记。

医嘱单临时医嘱漏签名；

护理记录中外出病人未归院漏记录。

13、整体护理存在问题：

对病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

14、整改措施：

对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。

倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境；

对新入院的病人护理员在病人病情许可的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；

技术操作要反复多次练习，力求精益求精；

治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；

护理文书的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班前再核对一次；

整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管护士要及时评价，持续改进。

加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无菌技术操作。

15、护理部五月护理工作小结五月工作计划1、组织庆祝5.12护士节活动。

2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况16、

工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：

加强病房管理，做好卫生健康宣教；

病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；

成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。

对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到位。

查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。

本月存在问题：

病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及时进行卫生处置。

技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益求精。

消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉执行制度的意识教育。

护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后自查一遍的习惯，继续强化教育。

护理部2022年5月六月护理工作存在问题及整改措施一、存在问题：

1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；

个别科室“三短九洁”落实不到位；

床单位病人出院后终末消毒不及时；

2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。

3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；

产房进出未换鞋和未穿隔离衣．4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。

二、整改措施1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均要参与病房管理，随时督导整理；

加强病人基础护理，做好病床单位的终末消毒。

2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。

避免不必要的繁琐。

3、严格落实消毒隔离制度的落实，严格执行无菌技术操作规程做好消毒灭菌和隔离工作

4、护士长加大管理力度，做好各项病历文书的书写和各项登记工作着重强调正确的书写方式，加强工作责任心

护理部2010年6月七月护理工作小结七月工作计划1、组织全院护理操作考试．2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．3、重点检查健康教育落实情况工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：

加强病房管理．做好卫生健康宣教：

严格消毒隔离制度落实到位．按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并组织考试，合格率100%。

抽查病人及家属对相关健教知识知晓．本月存在问题：

1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位．2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等．3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者．4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极．整改措施：

1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作．2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量．对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考．护理部2022年7月八月护理工作小结八月工作计划1、组织全院护理操作考试。

2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。

3、重点检查健康教育落实情况。

严格消毒隔离制度落实到位。

急救药品物品器械管理规范，完好率100%;

按时组织护理操作考试，考试合格率95%。

开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%,.各

科室无菌物品完好率100%;

护士行为基本规范；

各科室质控工作开展持续改进，有记录和质量追踪。

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。

3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。

4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。

5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。

4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。

5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知晓。

6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。

护理部2022年8月九月护理工作小结九月工作计划1、组织全院护理操作考试。

严格消毒隔离制度落实到位急救药品物品器械管理规范，完好率100%;

开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。

各科室无菌物品完好率100%;

1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。

2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。

3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。

4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。

工作中未做到四轻。

5、交接班制度落实不到位，交

目

录一、护理质量评价指标及计算方法„„„„„„„„„„„„„„2二、各项护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„41、病房管理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„„42、分级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„„62.1、特级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„72.2、一级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„92.3、二级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„112.4、三级护理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„133、急救物品管理质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„144、护理文书书写质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„155、消毒隔离质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„176、消毒供应室工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„197、手术室工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„218、急诊科工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„249、门诊部工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„2910、输液室、注射室工作质量考核评分标准„„„„„„„„3211、产房工作质量考核评分标准„„„„„„„„„„„„„3512、节假日护理安全检查评分标准„„„„„„„„„„„„3813、夜班护士工作质量考核标准„„„„„„„„„„„„„3914、总护士长岗位工作标准及评估细则„„„„„„„„„„„40

15、副总护士长岗位工作标准及评估细则„„„„„„„„„„4216、护士长岗位工作标准及评估细则„„„„„„„„„„„„4317、护士考核标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„45

18、护理服务意见改进调查表

（一）„„„„„„„„„„„„4729、护理服务意见改进调查表

（二）„„„„„„„„„„„„4830、优质护理服务考核标准„„„„„„„„„„„„„„„„4931、中医特色护理质量评价检查表„„„„„„„„„„„„„5032、健康教育质量评分标准„„„„„„„„„„„„„„„„5133、护理安全管理质量评分标准„„„„„„„„„„„„„„5234、责任制整体护理考核评分标准„„„„„„„„„„„„„53一、护理质量评价指标及计算方法序号项目指标计算方法合格率说明1病区管理质量（标准分100分合格分≥90分）病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数某100％100%包括：

①护士管理②病区环境管理③物品的管理④护理安全管理2急救物品质量（标准分100分、合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数某100％100%随机抽查抢救物品若干件包括：

药物、器械、用物3分级护理质量（标准分100分、合格分≥90分，其中特、一级护理合格率≥98%）

特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数某100％98%1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理5个患者，按月算合格率2、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，计算总合格率3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因4基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现（基础护理标准分40分、合格分≥38分，基础护理合格率≥100%）

基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数某100％100%1、一级质控检查：

各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率2、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，2例二级护理患者、2例三级护理患者3、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因5消毒隔离质量（标准分100分、合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数某100％常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数某100％100%随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求6护理文书书写质量（标准分100分合格,分≥85分）护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数某100％≥95%每个病区抽查病历3本：

其中体温单3份、护理记录单2份、患者入院护理评估单2份、医嘱单3份7消毒供应室工作质量（标准分100分、合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%）

常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数某100％100%随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求8消毒供应室工作质量（标准分100分、合格分≥95分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%）处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数某100％98%随机抽查器械包3个9护理技术操作合格率（合格分为90分）

护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数某100％100%随机抽查护理操作10护理理论考试合格率（合格分为80分）

护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数某100％100%笔试、口试等11年护理事故发生次数012年压疮发生次数0除特殊情况外、但需通过备案、论证二、各项质量考核评分标准1、病房管理质量考核评分标准（标准分100分）

科室：

得分：

检查人：

时间：

项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理10分

10查排班1、排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位2、严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗3、有紧急状态下护士调配预案脱岗扣5分。

一项不合要求扣2分

抽查护士4、护士仪表、行为符合要求

30现场检查1、各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，

有标识一项不符合要求扣1分

抽查患者2人2、信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法

现场检查3、推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范4、病区安静，无噪声，护理人员做到：

说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

物品管理30分

30现场检查1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程

2、药品（注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识3、药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显一项不符合要求扣1分

查记录本4、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名一项不符合要求扣1分。

帐物不符一项扣5分

现场检查8、危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置6、冰箱清洁，物品放置有序

护理安全管理30分

30抽查护士1、严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班2、结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位

一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分

查记录本3、认真执行医嘱查对制度并记录，医嘱查对班班执行，护士长每周总查一次4、输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录

抽查3个患者5、输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求

现场查看

6、有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个7、药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目8、患者不在病房未能注射、发药有警示标志9、根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

10、危重患者的转科交接有交接记录11、危重患者转运及外出检查有医务人员护送

查记录本14、有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。

每月有差错情况记录

查工休会本及询问患者15、工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施

查记录，提问质控员16、质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次

注：

药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历2、分级护理质量考核评分标准说

明

一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）

1、特、一级护理标准分100分，合格分90分；

基础护理标准分40分，合格分38分。

2、一级质控检查：

特级护理必查、一级护理患者1例，二级护理患者2例，三级护理患者2例，按月计算合格率。

3、二、三级质控检查：

每个科室特级护理病例必查，一级护理患者1例，二级护理患者2例，三级护理患者2例，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率。

4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因。

二、基础护理合格率：

1、基础护理总分40分，合格分38分。

各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率。

3、二、三级质控检查每个病区抽查:

5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，2例二级护理患者、2例三级护理患者。

4、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者；

若无二级护理患者，改查三级护理患者。

5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题。

2.1特级护理质量考核评分标准（标准分100分）

床号：

姓名：

责任护士：

项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察30分5现场查看1、一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理一项不符扣1分，查排班无专人负责扣5分

15

抽查护士、患者各项1人2、护士对危重患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

5现场检查3、床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣1分

5查护理记录4、护理记录客观、真实、及时、准确、完整。

体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理一项不符各扣1分专科护理30分10

查看患者1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2、患者能按时服用药物

3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时4、各种治疗工作到位一项不符扣2分

10

现场检查并抽查护士1人5、根据病情备齐急救药品、器材未备或不适用扣5分，不齐全扣3分

6、熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分

7查看患者7、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8、管道护理做到：

正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换9、护士知晓管道护理的相关知识导