病例分析Word格式.docx
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2.血气分析、X线胸片
3.肝肾功能、血电解质
4.心电图、超声心动图
四、治疗原则（3分）
1.病原治疗：
抗生素
2.心衰治疗：
强心、利尿、扩血管剂
3.对症治疗：
吸氧、祛痰、解痉平喘
4.糖皮质激素的应用：
主要是平喘解痉
2［病例摘要］
男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊
患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：
BP139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示：
右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。
体检：
T38℃,BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅，左侧Babinski'
sSign阳性。
（一）诊断右额颞急性硬膜外血肿
1.有明确的外伤史
2.有典型的中间清醒期
3.头部受力点处有线形骨折
4.出现进行性颅内压增高并脑疝
二、鉴别诊断（5分）
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：
同有外伤史；
血肿多出现于对冲部位；
意识障碍持续加重；
明确诊断靠CT
三、进一步检查（4分）
头颅CT平扫
四、治疗原则（3分）
急诊行开颅血肿清除术
3急性肠梗阻
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［病例摘要］
男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。
两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。
三年前曾作过阑尾切除术。
急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。
心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：
血红蛋白160g/L，白细胞10.6×
109/L，尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
（一）诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2.腹胀，呕吐；
停止排便与排气
3.有腹部手术史
4.腹透有多个液平面
1.急性胃肠炎：
有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
2.输尿管结石：
持续时间不会太长，尿（-）等
3.其他外科急腹症：
消化道穿孔、胆囊炎等
1.尿常规及沉渣镜检
2.B超1分
3.血酸碱度及电解质
1.禁食，胃肠减压，抗生素
2.输液，纠正脱水及酸中毒
3.手术治疗
4缺铁性贫血
患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个
月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难
受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈
出血。
睡眠好，体重无明显变化。
既往体健，无胃病史，无药物过敏史。
结婚半年，月经初
潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，
皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝
脾不大.
Hb60g/L,RBC3.0?
1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC
6.5?
109/L,分类:
中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260?
109/L，网织红细胞1.5%,尿
蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50?
g/dl。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：
1.缺铁性贫血 月经过多所致
2.月经过多原因待查
（二）诊断依据：
1.月经过多
2.化验：
小细胞低色素性贫血
3.血清铁低
二、鉴别诊断（5分）
1.慢性病贫血
2.海洋性贫血
3.铁幼粒细胞贫血
三、进一步检查（4分）
1.骨髓检查+铁染色
2.血清铁蛋白、总铁结合力
3.妇科检查：
包括B超、必要时诊刮
四、治疗原则（3分）
1.去除病因：
治疗妇科病
2.补充铁剂
5急性阑尾炎
女性，26岁，已婚。
腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×
109/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25。
T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
Hb162g/L,WBC24.6×
109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-）,大便常规:
稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）
1.转移性右下腹痛
2.右下腹固定压痛、反跳痛
3.发热，白细胞增高
1.急性胃肠炎、菌痢
2.尿路结石感染
3.急性盆腔炎
1.复查大便常规，血常规
2.B超：
回盲区，阑尾形态
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术
6急性有机磷农药中毒
女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。
既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
血Hb125g/L,WBC7.4×
109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×
109k/L
（一）诊断急性有机磷农药中毒
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
3.无其他引起昏迷的疾病史
1.全身性疾病致昏迷：
肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：
安眠药等中毒
3.脑血管病
1.血胆碱酯酶活力测定
2.血气分析
3.肝肾功能、血糖、血电解质
1.迅速清除体内毒物：
洗胃、导泻
2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：
解磷定应用等；
抗胆碱药：
阿托品的应用
包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
7肾外伤
男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。
伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。
急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。
平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg。
发育营养中等，神清合作，痛苦病容。
巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。
腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。
右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
①WBC10.2×
109/L,HGB98g/L,尿常规：
RBC满视野，WBC0-2个/高倍。
②B超：
右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。
③胸片正常
（一）诊断
1.肾外伤（右肾）
2.轻度脑震荡
1.右腰部外伤史
2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
4.受伤后神志一度不清
1.肝脏破裂：
通过体检，体征，B超检查可排除
2.肠破裂：
有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查（4分）
1.大剂量造影剂排泄尿路造影：
可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
2.CT：
可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则（3分）
1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等）。
经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
2.抗休克、抗感染及对症处理
3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积
8肝癌（原发性，肝细胞性）
男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。
既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。
腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（-）,腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
Hb89g/L,WBC5.6×
109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。
B超：
肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）
（二）诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
4.B超所见
1.转移性肝癌
2.肝内其它占位病变：
血管瘤，腺瘤等
1.上消化道造影，钡灌肠检查
2.CT
3.必要时行肝穿刺活检
1.手术
2.介入治疗
3.肝移植
9上消化道出血
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。
发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。
70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
1.上消化道出血：
2.食管静脉曲张破裂出血可能性大
3.肝硬化门脉高压、腹水
1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）
2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便
3.腹部移动性浊音（+）
1.胃十二指肠溃疡
2.胃癌
3.肝癌
4.胆道出血
1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规
2.影像学检查：
B超、CT，缓解时可作食管造影
3.内镜检查
1.禁食、输血、输液
2.三腔二囊管压迫
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血
4.贲门周围血管离断术
10结肠癌
女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。
有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。
无发热，进食可。
近来明显乏力，体重下降约4kg。
为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。
右下腹似可及约4×
8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
大便潜血（+）,血WBC4.6×
109/:
Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
（一）诊断结肠癌
1.排便习惯改变，便次增加
2.暗红色血便，便潜血（+）
3.右下腹肿块
4.伴消瘦、乏力
1.炎症性肠病
2.回盲部结核
3.阿米巴痢疾
1.钡剂灌肠造影
2.结肠镜检
3.腹部B超
1.病理证实后行根治性手术
2.辅助化疗
11梗阻性黄疸－胆总管结石
男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。
随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。
为求进一步明确诊断和治疗来我院。
半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。
无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
一般情况好，发育营养中等，神清，合作。
巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。
腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-）,肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常
实验室检查：
WBC5.0?
109/L,BHb161g/L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8μmol/L,（正常值1.7-20.00）,DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<
6.00）；
肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
（一）诊断梗阻性黄疸：
胆总管结石
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B超示胆总管可疑扩大
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤：
胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
1.开腹探查总胆管切开探查，引流
2.或EPT手术
备注：
总胆管下端结石，经ETP切开取石
12急性弥漫性腹膜炎:
急性胰腺炎
男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。
既往无类似腹痛，无溃疡病史。
体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。
急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。
肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±
），肠鸣音弱。
Hb96.1g/L,WBC18.9×
109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBI
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