绩效自评价报告及附表格式Word文档下载推荐.docx

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（一）项目概况

专项资金设立背景（委各专项资金主办处室在此表述专项资金立项背景，具体项目单位在此处表述具体项目的立项背景）、项目投入、项目实施范围和方式、资金使用等情况

（二）项目绩效目标

1.项目绩效总目标

2.项目绩效阶段性目标

二、绩效评价工作情况（委各专项资金主办处室按以下小标题要求表述；

项目单位仅表述绩效评价工作的组织落实情况）

（一）评价思路

（二）指标设定

（三）评价方法

三、做法和成效

（一）主要做法（主管部门表述项目选择、项目跟踪管理的做法，项目单位表述项目实施管理的做法）

（二）取得成效

（三）评价结论

四、存在问题

五、相关建议

六、其它需要说明的问题或情况

附表

表1：

项目基本情况表

表2：

项目资金安排和使用情况表（共性指标-投入类）

表3：

项目管理情况表（共性指标-过程类）

表4：

项目产出与效果等情况表（个性指标）

表5：

项目单位绩效指标基础数据采集表（个性指标）

表6：

问卷调查表（略，由委各专项资金主办处室具体制定印发）

表7：

绩效评价人员表

一、项目基本情况表

项目名称

项目实施单位

联系人

电话

手机

地址

邮编

评价时段内项目概况及绩效目标

项目起止时间

计划开始：

计划完成：

实际开始：

实际完成：

项目评价时段

2014年1月至2014年12月　

近三年获得省经信委专项资金支持项目及完成情况

二、项目资金安排和使用情况表（共性指标-投入类，15分）

投入指标

评价内容（万元）

标准值

评价得分（共15分

行次

合计

财政资金

其它资金

小计

中央

省级

市县

单位自筹

银行贷款

其它

预算

安排

（1）

-

应到

位数

（2）

实际

到位

（3）

支出

（4）

实际

到位率

（5分）

（5）=（3）/

（2）

100%

支出

实现率（5分）

（6）=（4）/（3）

预算

执行率（5分）

（7）=（4）/

（1）

得分

（8）

补充资料（万元）：

资金使用情况

项目支出内容（财政经济科目）

实际支出数

计划支出数

是否政府采购（或招投标）

财政资金支出数

其它资金支出数

工资福利支出

商品服务支出

对个人和家庭的补助

对企事业单位的补贴

转移性支出

赠与

债务利息支出

债务还本支出

基本建设支出

其他资本性支出

贷款转贷及产品参股

其他支出

合计

三、项目管理情况表（共性指标-过程类，20分）

管理指标

评价内容（单位根据表格中的提示据实以文字描述，并加附必要附件）

评价等级（在对应格中标“1”）

评价得分

优

良

中

合格

差

业务管理（10分）

管理制度健全性

（2分）

（项目建设或施工、运营管理等各项制度是否健全；

是否专门制定项目实施办法）

业务管理过程

（8分）

（项目建设或施工、运营管理等各项制度是否有效落实；

项目单位是否具备人员、设备、场地等保障条件；

项目管理机构是否健全、人员分工是否明确；

项目是否按计划进度实施；

项目内容调整是否报经批准；

项目建设规范、实施程序是否符合规定；

项目合同、招投标资料、验收报告、技术鉴定等项目资料是否齐全并归档）

财务管理（10分）

（内部财务管理制度、会计核算制度、项目资金管理制度等制度是否健全）

财务管理过程

（财政资金是否专款专用、专账核算，有无虚列、套取、截留、挤占、挪用和超标准支出等情况；

会计核算是否规范，会计信息是否及时、完整、规范，财务票据是否规范、齐全；

项目重大支出管理流程是否规范；

各项财务制度是否按规定有效执行）

得分小计

评分方法：

各评价内容的评价等级转换为初始得分（“优”95、“良”85、“中”75、“合格”65、“差”30）后,初始得分乘以分值权重。

各行评价内容得分之和，即得分小计。

四、项目产出与效果等情况表（个性指标，65分）

一级指标

分值

二级指标

三级指标

实际值

备注

产出类

产出数量

“实际值”从表5中取值。

评分计算方法：

。

产出质量

效果类

经济效益

社会效益

社会评价类

社会公众满意度

服务对象满意度

65

--

--

项目评价

得分总计

100

表二、表三、表四“得分小计”加总

注：

本表由委各专项资金主办处室对具体指标、分值、标准值细化明确后，在具体布置文件中印发。

（本表由委各专项资金主办处室对具体指标、分值、标准值细化明确后，在具体布置文件中印发）

评价指标

计算公式

计算因素1

计算因素2

计算因素3

计算因素4

计算结果（实际值）

名称

数值

一、产出指标

…

二、效果指标

三、社会评价指标

公众满意度（%）

服务对象满意度（%）

七、绩效评价人员表

姓名

单位

职务/职称

签名

绩效评价组组长（签字）