亚急性联合变性Word文件下载.docx

亚急性联合变性Word文件下载.docx

《亚急性联合变性Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《亚急性联合变性Word文件下载.docx（4页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

有资料表明部分胃切除患者15%有显著的血清维生素B12含量下降。

先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱，均可影响维生素B12的代谢过程。

亦有报道母乳喂养的婴儿，由于母亲摄入维生素B12过少而致婴儿发病。

（二）发病机制

　　维生素B12因分子中含钴，因而又称钴胺素。

食物中的B12需结合在蛋白质上，在胃中经酸水解或在肠内经胰蛋白酶，使其与蛋白质分开，然后和胃黏膜细胞分泌的一种特异糖蛋白所谓“内因子”（intrinsicfactor，IF）结合，在回肠远端吸收，通过回肠黏膜时，维生素B12与IF解离，同血浆中的转钴胺素Ⅱ结合，形成B12-T（Ⅱ）复合物。

该复合物经血液运输，可与细胞表面受体结合进入细胞转化变为羟钴胺素、甲基钴胺素或5’-脱氧腺苷钴胺素，前者可以转化为后二者，多储存在肝中。

甲基钴胺素参与同型半胱氨酸的甲基化反应，生成蛋氨酸和四氢叶酸。

5’-脱氧腺苷钴胺素催化甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA。

维生素B12缺乏可导致甲基四氢叶酸、半胱氨酸和甲基丙二酸尿症。

脂肪酸的合成也受影响，支链脂肪酸合成增加，神经髓鞘的正常合成转化受到干扰，正常细胞膜的结构可能被破坏，神经髓鞘出现变性退化，此为神经系统损伤的主要机制。

也有学者认为神经系统损伤主要是由于维生素B12的依赖酶（蛋氨酸合成酶，methioninesynthetase）失活，使蛋氨酸生物合成减少所致。

　　病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束。

以中胸段脊髓受损最早也最严重，越向颈段病损越轻，上颈段脊髓只有后索受到损害，特别是在薄束。

下腰段脊髓只累及锥体束。

多先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区，并向周围扩展，以后累及侧索，严重者除皮质不受损外，白质包括后索、锥体束及脊髓小脑束等均被累及。

损害区域髓鞘肿胀，断裂而脱失，然后轴突随之变性。

以往曾认为B12缺乏只引起脱髓鞘，并且动物实验也有同样的发现，现已证明B12缺乏可造成轴突变性。

早期治疗可获得完全恢复者，说明病变可停止在一定阶段，此时轴突可能仅小部分受损，至于髓鞘已经脱失是否又能再生，尚无定论。

在病变过程中，可有星形胶质细胞反应。

急性期星形细胞体轻度肿胀，突起变厚，数目增多;

慢性发展者，先在受损早的区域胶质纤维增生，而近期病变区域胶质增生则不明显。

少数患者脑部白质中血管周围有小的界限不清晰的脱髓鞘灶，可见于冠状放射，但不损害内囊、大脑脚及脑桥上下行走的传导束。

病变特点和脊髓所见相似。

此外可见毛细血管及小动脉出血及纤维化。

　　维生素B12缺乏是否引起周围神经变性有过争论。

早期的研究提示有节段性脱髓鞘，较近期的报道则认为主要是轴突变性。

肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。

　　有恶性贫血时，骨髓中巨幼红细胞增生占优势。

周围血中呈高色素巨红细胞贫血，出现带核红细胞。

【症状】

　　男女均可累及。

一般中年后起病（40～60岁）。

病情逐渐加重。

主要是脊髓后索、皮质脊髓束和周围神经损害的表现，也可有视神经损害。

可有精神症状和脑部症状，但较少。

　　最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺、烧灼、发冷等感觉异常，尤以下肢为甚。

感觉异常可向上伸展到躯干，在胸腹部产生束带状感觉。

脊髓侧索变性时出现两下肢无力或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进和锥体束征阳性。

后索变性时，下肢震动觉和位置觉等深感觉减退。

因深感觉障碍产生不同程度的下肢共济失调，肢体动作笨拙，步态不稳，容易跌倒，闭目或在黑暗行走时更为明显，肌张力和腱反射减退或消失。

晚期有括约肌症状。

周围神经变性时，产生手套或袜子样分布的浅感觉减退或消失，腓肠肌压痛和肢端无力等。

临床体征的轻重程度根据病变对周围神经、后索及锥体束影响的相对严重度而定。

　　脑神经中除了视神经病变所表现的暗点、视力减退或失明外，一般不受影响。

约5%患者有视神经损害。

　　少数患者出现猜疑、妄想、躁狂，后期有嗜睡、谵妄、痴呆、Korsakoff综合征，或严重情绪低落，甚至出现忧郁等精神症状。

　　部分患者有胃酸缺乏。

一部分患者有轻度或严重的贫血，偶尔周围血象正常，但骨髓中有恶性贫血的表现。

可有轻微的舌炎，心慌、头昏、双下肢乏力和轻度水肿。

有胃肠道疾病伴发时，有食欲减退、便秘或腹泻等。

　　早期进行治疗者，神经症状大多恢复。

肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。

　　根据中年发病，亚急性或慢性病程，有典型脊髓后索损害的症状和体征伴有精神症状，智能减退，周围神经及视神经损害，血清维生素B12水平低，胃吸收不良及贫血的改变，结合Schilling试验及其他辅助检查，一般不难作出诊断。

但疾病早期，尤其是神经症状早于贫血出现时，诊断有一定困难。

【饮食保健】

【护理】

【治疗】

　　合理膳食、防止维生素B1及B12缺乏,防治胃吸收不良症及恶性贫血。

【检查】

　　1.血象和骨髓象贫血大多较严重，属大细胞正色素性贫血。

MCV增高，MCHC正常，中性粒细胞分叶核过多，骨髓红细胞增生显著，有巨幼红细胞，粒∶红比例降至1∶1。

血象和骨髓象均提示巨幼细胞性贫血。

　　2.胃液分析进行快速组胺试验，做胃液分析可发现抗组胺胃酸缺乏。

抗体测定部分患者血中可检测到抗胃壁细胞抗体或IF抗体。

　　3.Schiling试验口服放射性核素57Co标记的维生素B12，测定其在尿、便中的含量，对确定维生素B12缺乏的原因很有意义，是较为敏感的检测方法。

正常人吸收量为62%～82%，尿排量为7%～10%。

　　4.血清维生素B12测定正常含量为140～900ng/L。

当低于100ng/L时，有诊断意义。

　　5.尿甲基丙二酸测定由于维生素B12缺乏，甲基丙二酰CoA不能转化为琥珀酰CoA，患者尿中甲基丙二酸含量增高，故测定尿中甲基丙二酸，可进一步支持该病诊断。

目前尚缺乏简便准确的测定方法。

　　6.脑脊液检查无异常。

　　1.脊髓CT、MRI检查损害区域可显示髓鞘肿胀，断裂而脱失征候。

　　2.肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。

【鉴别】

　　需注意与以下疾病鉴别：

　　1.脊髓压迫症早期可单纯出现神经根刺激症状，并持续较长时间，感觉障碍呈上行性发展。

一般从一侧开始，脊髓后索、侧索均可受累。

表现为Brown-Sequard综合征，后期呈横贯性损害，有括约肌功能障碍，无脑及视神经损害。

脑脊液蛋白升高，脊髓MRI造影有助确诊。

常见病因有髓内、外肿瘤、颈椎骨关节病、颈椎管狭窄等。

　　2.多发性硬化起病急，有明显的缓解与复发交替出现的病史。

首发症状多为视力减退或复视。

眼球震颤，小脑征，锥体束征，后索功能障碍，无对称性周围神经损害的表现，脑脊液检查，诱发电位，头颅CT和MRI均有助于诊断。

　　3.周围神经病中毒、炎症、营养缺乏、血管疾病等引起的周围神经病可有四肢远端感觉障碍，类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害。

但一般无后索或侧索的改变，无维生素B12缺乏，结合病史，不难鉴别。

　　4.脊髓痨脊髓后根及后索受累，出现变性萎缩。

阿-罗瞳孔是较具典型的体征。

结合患者有冶游史，梅毒血清学阳性可以鉴别。

【并发症】

　　随维生素B12缺乏程度不同，以及患者自身的免疫学发病基础不同，病情轻重亦不同，故症状体征多种多样,如可有恶性贫血的各种表现。

亦可看作是本病的并发症。