医保竞赛试题Word格式.docx
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有第三方责任的不予报销。
18、参保居民因意外伤害住院，如属因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，需提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明，按正常疾病住院支付比例报销。
19、参保居民自费部分占总住院费用的比例，一级医院不超过10%，二级医院不超过15%，三级医院不超过20%。
20、血液类制品，居民医保仅限急性白血病、再生障碍性贫血可纳入报销范围，首先自负比例为15%；
居民医保患者在患有其他疾病时在急救、抢救期间使用的血液类制品不在可申请的报销范围。
21、城镇职工患者在同一家医院住院前3天内与本次疾病相关的门诊检查费用可并入住院费，并纳入报销范围，不包含药品费、治疗费。
22、城乡居民门诊慢性病支付比例：
经批准享受门诊慢性病种的门诊医疗费由医保基金按照65%的比例支付，住院不设起付标准。
23、城乡居民慢性病门诊报销限额：
一个自然年度内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾_功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高支付限额可累计计算：
其它病种门诊医疗费最高支付限额L万元。
24、城乡居民门诊慢性病中特殊疾病适当提高基金支付比例，血友病报销比例为
75%，常规血液透析报销比例为80%，腹膜透析、血液滤过报销比例为70%
25、在职职工在二级医院住院费用3万元以内的报销比例为88%。
26、2017年调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准在一个自然年度内，参保职工在一、二、三级医院的首次住院起付标准分别调整为300元、600元、1000元。
27、2017年《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》中规定城镇职工
在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由7万元调整为
10万元。
28、2017年《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》中规定城镇职工在一个自然年度内，大额医疗救助金最高支付限额由18万元调整为20万元,支付比例90%!
基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额累计为30万元,累计支付限额以上部分，由医保、个人各承担70%、30%，上不封顶。
29、为降低住院患者医疗费的负担，工作中应做到尽量使用医保目录内的项目、提_高医护质量、提高床位周转率。
30、2016年对职工及居民医保普通病房床位费限额报销标准统一规定为：
一级医
院床位费调整为孔元/日，二级医院床位费为2L元/日，三级医院床位费为30元
/日，县级公立医院改革床位费为眩元/日。
31、严格掌握出入院标准。
严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替」解住院，两次住院间
隔15玄以内的，必须有病情急性发作说明，并且需经各级医保经办机构网上审批后方可联网住院。
32、首次病程记录应在入院8小时内完成，出院3天内应将病历及时书写完毕归档，死亡病历应在乙天内应将病历及时书写完毕归档。
33、医疗服务中要坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，因病施
治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为。
34、单味中草药住院不报销。
35、患者因病情需要使用自费药品、检查、治疗项目的，应提前告知患者或家属并
签字，及时填写《医保目录外医疗服务项目使用审定表》/《自费项目表》。
36、列举常见的不属于基本医疗保险支付范围的有：
重睑术、腋臭手术治疗、空调
费、取暖费、生活费。
37、居民患者出院带药规定：
抗生素不得超过7送用量，出院带药情况应记录在病历及出院记录中，只能带口服药，不准带检查、治疗、康复费用、静脉输液以及与
病情无关的药物。
38、城镇职工门诊慢性病医疗待遇：
门诊慢性病医疗费不设起付标准，在职人员基金支付比例为85%，退休人员支付比例为90%，异地就医降低5%。
门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算。
39、门诊慢性病的鉴定期限：
一般每季度或半年鉴定一次，对恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、
重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、按月鉴定，次月可用。
40、门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围。
门
诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病
五种药的要求（中草药按一种药品对待），为患者提供医药服务；
对尚未核
定用药范围的，要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。
未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销。
41、2015年，山东省人力资源和社会保障厅公布了“关于近期两起医疗保险违规
案件查处情况的通报”两家医院分别被处罚，有的甚至被暂停医疗保险服务，他们存在的主要问题是，过度检查和违规收费。
违规收费有超标准收费、自立项目收费、重复收费。
42、2017年居民大病保险起伏标准为万元，个人负担合规医疗费用万元以下的部分不予补偿；
个人负担合规医疗费用万元以上（含万元）、10万元以下的部分给予50%补偿;
10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%补偿；
20万元以上（含20万元）的部分给予65%的补偿。
一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
43、我市城乡居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置放材料，国产的
个人首先自付20%、进口的个人首先自付40%后再纳入报销
44、对于重复参保缴费的居民，医保不予重复补助，不予重复报销待遇。
45、居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。
执行全省统一的居民基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围目录、住院_病种目录。
46、医保政策规定，三级医院自付比例不超20%，所以我们在保证病人安全的情况下，尽量少用或不用目录外诊疗项目或药品，尽量用基本的，国产的，少用高档
的，进口的。
47、合理用药方面：
严禁无指征用药及抗生素滥用，发现一例无指征用药、抗生素
滥用，不合理预防及联合应用抗生素扣除分。
48、2015年9月6日，聊城市纪律检查委员会和聊城市监察局联合发布《关于开
展发生在群众身边的四风和腐败问题专项整治活动的公告》第5条医疗卫生服务领
域：
重点是全市各级医疗机构“大处方”“收红包”“重复治疗”“超标准收费”“过
度医疗”“医保审查中吃拿卡要”“骗取城乡居民医保资金”等问题。
49、基本医疗保险是一种国家强制性的社会保险。
50、建立双向转诊制度有利于充分发挥社区卫生服务机构基本医疗的功能和作用，
同时可以减轻大医院过高的诊疗压力，形成“小病在社区，大病进医院”的良好就医局面。
51、双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间的转院诊治的过程。
它有纵向转诊、横向转诊两种形式。
52、双向转诊的原则有：
患者自愿原则，分级诊治原则，无缝式管理原则。
53、知情权的三项基本内容：
真实病情了解权、治疗措施知情权和医疗费用知晓权。
54、〈〈新工伤保险条例》第十六条规定：
职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
55、2016年《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）》中规定，对病情
危重、医疗费用较高的住院参保患者，市级医疗机构一次性总花费20万以上，在
县级医疗机构一次性花费13卫以上，由定点医疗机构提出书面申请，报医保经办按程序核定后，合理合规部分予以据实结算。
56、聊城市居民医疗保险定点医疗机构，对参保居民发生的医疗费用实现总额控下的复合式结算办法，复合式结算办法主要包括单病种结算」日均费用结算、按服务项目结算和按人头结算等。
57、2017年城镇职工单位新增人员、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，或参保后中断后缴费6个月以上，自首次缴费后补交之日起，住院医疗保险待遇免责期调整为3个月，门诊慢性病医疗待遇免责期调整为6个月。
58、2017年城镇职工大额医疗救助金缴纳标准调整为每人每月15元（其中单位
10元，个人5元）。
参保单位在年初缴纳基本医疗保险费时，一次性缴清本单位在
职职工和退休人员全年的大额医疗救助金。
59、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》聊医保字[20佝48号中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当地最高级别的医院或本市三级综合医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊，无法确诊的疑难杂症；
或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例；
或临床急危重症，难以实施有效救治的病例。
60、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》聊医保字[20佝48号中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当地最高级别的医院或本市三级综合医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊，无法确诊的疑难杂症：
或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例：
61、《关于加强转外就医管理有关问题的通知》聊医保字[2016]48号中规定，转往省内定点医院诊治，按规定办理转诊手续且办理联网登记手续的，报销比例按照全—省统一的比例执行；
转往省外定点医院诊治，按规定办理转诊和备案手续的，个人按规定比例自负后，再按本地三级医院报销比例处理；
未按规定备案或办理联网手续的，不予报销。
62、城乡居民门诊慢性病病种包括（21种）：
恶性肿瘤的门诊放化疗；
肾功能衰竭透析治疗；
器官移植患者的抗排异治疗；
白血病；
血友病；
帕金森综合征；
扩张型心肌病；
风湿性心脏病；
慢性肺源性心脏病；
肝硬化；
脑瘫；
再生障碍性贫血；
系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；
类风湿性关节炎（活动期）；
糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；
高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；
脑血管病；
结核病（在治疗疗程内）；
重症肌无力；
冠心病；
重性精神疾病。
63、城镇职工门诊慢性病病种包括（40种）：
恶性肿瘤门诊放化疗；
肾功能衰竭透
析治疗；
器官移植抗排异治疗；
高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；
慢性肺源性心脏病；
支气管哮喘；
糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；
类风湿性关节炎（活动期）；
系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；
慢性再生障碍性贫血；
骨髓增生异常综合症；
原发性血小板减少性紫癜；
慢性肾炎、紫癜性肾炎；
帕金森综合症；
股骨头坏死；
重症肝炎、肝硬化；
脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；
强直性脊柱炎；
冠心病；
艾滋病；
硬皮病；
脱髓鞘病；
真性红细胞增多症；
弥漫性肺间质纤维化；
肝豆状核变性；
运动神经元病；
血栓闭塞性脉管炎；
重性精神疾病；
扩张型心肌病；
原发性血小板增多症；
慢性阻塞性肺疾病（CODP）;
干燥综合征；
自体免疫性溶血性贫血；
克罗恩病；
结肠代食道手术后遗症；
结核病（在治疗疗程内）。
64、聊城市精神疾病病种包括16种:
精神分裂症、恐怖症（严重）、强迫症（严重）、躁狂症、抑郁症（严重）、疑病症、更年期精神病、癔症、分裂样精神病、情感性精神病、偏执型精神病、严重应激障碍和适应障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
65、可以办理生育保险备案手续的时间是孕11周以后。
66、申领生育津贴的地址和时间：
自分娩之日起五个半月后到市（区）生育保险科办理申领手续。
67、有生育保险的职工需要转院的，要先填写《聊城市生育保险转院审批表》，经科室主任和医保办审核同意，报市（区）社会劳动保险事业处生育保险科批准后方可转院。
情况紧急的，三天内补办手续；
逾期未办理的，费用由个人承担。
68、生育保险孕期免费检查的项目有：
血常规、尿液分析、心电图、肝功、多普勒听诊、胎心监护、血型、丙肝抗体、凝血四项、产科超声、艾滋病抗体、梅毒。
69、生育保险职工申领生育津贴所需材料：
申领生育津贴时请携带本人身份证，结婚证，生育服务手册，出生医学证明，出院结算发票，生育保险统筹结算单，诊断证明。
上述证件需提供原件及复印件（A4纸）。
70、生育保险办理备案需要的证件：
孕妇本人的身份证、结婚证、生育服务手册、确诊怀孕的超声报告、育龄妇女信息卡的原件和复印件。
二、选择题（单项，共18分，每题2分）
1、城镇职工患者出院慢性病带药量不应超过C_天，抗生素带药量不应超过_A天；
并记录在相应栏目内。
A、7天B、14天C、28天D、35天
2、下列A行为符合医疗保险政策
A因病施治，合理检查，合理用药，合理收费
B不核验参保人员医保证、卡，造成医保基金损失
C分解处方，分解收费，重复检查，滥检查
D推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的
3、下列可以报销的材料是_C
A、义齿B、助听器C、导尿管D、角膜
4、下列可以纳入医保统筹范围内的项目是：
C
A、高间费、空调费、取暖费、陪人椅、治疗用服
B、挂号费、病历工本费。
会诊费、出诊费
C、体外震波碎石与高压氧治疗
D、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费
5、参保人在以下什么情况下，享受规定的医疗保险待遇：
_B
A.因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害的
B.非工作原因，因本人过失造成的意外伤害
C.因他人侵害行为造成伤害的
D.因交通事故、医疗事故造成伤害的
6、下列哪种情形不能申请转往市外医疗机构就诊：
（D）
A.所患病种属于市人社局公布的转诊疾病种类；
B.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症
C.属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人
D.本市定点医院能治疗的疾病7、下列哪项治疗项目可以纳入基金支付范围：
（B）
A.各种器官或组织移植时，其见习器官源或组织源费用
B.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和置换的费用
C.近视和整容费用
D.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平稳医学疗法、营养疗法和各种磁
疗等辅助性治疗项目费用
8、以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的项目：
（B）
A.床位费B.空调费C.院内会诊费D.护理费
9、城镇居民医疗保险缴费期结束之后仍可以办理参保手续：
（A）
A.缴费期之后出生的新生儿B.暂住本市的外地流动人员
C.未在规定期限内参保缴费的居民D.中断职工医保关系的人员
多选题：
10、下列哪些项目需参保患者个人部分自付：
（AD）
A磁共振检查BX线拍片检查C动态心电图检查D直线加速器放疗
11、下列属于基本医疗保险可支付范围的是：
（AC）
A股骨头坏死人工关节置换术B除皱术C冠心病支架置入术D近视眼矫正术
12、下列项目不属于基本医疗保险可支付范围的是：
（BCD）
A监护病房费B目录外药品C义齿修复D试管婴儿治疗费用
13、参保人员在治疗过程中，下列哪些项目须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或家属同意，在《自费项目表》及《高值耗材项目确认表》上签字确认后才可以使用。
（A、B、C）
A、使用医疗保险不予支付的药品
B、使用医疗保险不予支付的诊疗项目、服务设施
C、使用高值耗材项目
14、下列治疗项目不能纳入医保报销范围的是：
（A、B、C、D）
A、重睑术B、腋臭手术治疗C、输血或血液制品（非急救，非白血病或再障）
D、近视眼矫正术E、监护病房费F、磁共振（MRI）检查G、体外震波碎石H、高压氧治疗
15、双向转诊的原则是什么（A、B、C）
A、患者自愿的原则B、分级诊治的原则C、无缝式管理原则
16、居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：
（A、B、C、D、E）
A、全覆盖、保大病、多层次、可持续
B、医疗保障水平与经济社会发展水平相适应
C、个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应
D、基金以收定支、收支平衡、略有结余
E、统筹城乡、互助共济、整合资源、提高效率
17、有下列情形之一的，不得认定为工伤且不在医保报销范围的：
（A、B、C）
A、故意犯罪的
B、打架斗殴的
C、有第三者责任的
18、职工因工作遭受事故伤害或患职业病提出工伤认定申请的，告知病人或家属准备下列资料：
（A、B、C）
A、工伤认定申请表
B、与用人单位存在劳动关系，包括事实劳动关系的证明材料
C、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书，或者职业病诊断鉴定书
19、双向转诊中，上转上级医院的条件是：
（A、B、C、D、E）
A、临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例
B、不能确诊的疑难杂症病例
C、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例
D、认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例
E、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例
20、双向转诊中，下转条件是：
（A、B、C、D、E、F）
A、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例
B、诊断明确，不需特殊治疗的病例
C、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀
D、需要长期治疗的慢性病病例
E、老年护理病例
F、一般常见病、多发病病例
三、判断题
1、气管切开护理含药物滴入、定时消毒、更换套管及纱布、并包括气管插管护理
（V）
2、外伤患者在病历中应详细注明受伤时间及原因。
（V）3、出院病历中出院诊断不需要记录齐全。
（X）
4、对基本医疗保险服务范围外的治疗项目应事先征得参保患者的知情同意后方可
使用。
（“）
5、医务人员对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、
医嘱、处方等记录相吻合。
6、心电监护费用与测量血压的费用是可以同时收取的。
（X）
7、在收取换药费的同时无需收取换药碗的费用。
8、腰椎管静脉穿刺术中包含卫生材料。
9、医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，只要不被发现，也可以提供少量医保服务。
10、医务人员在对医保病员进行救治时应向患者介绍基本医疗保险支付项目供患者
选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
11、病人住院24小时内请务必将医保证或居民卡和身份证交到医保结算窗口，办
理联网手续。
12、医保受限项目是指在符合医保限制范围内使用时才可按要求进入医保报销范围
再按比例报销。
13、生育保险备案的孕妇分娩时全部花费都报销。
14、生育保险的孕妇无剖宫产指征要求剖宫产的费用予以报销。
15、如未经审批私自转院分娩的生育保险患者将无法享受报销待遇以及申领生育津
贴（产假期间工资）。
16、聊城市城镇职工住院患者检查CT（或磁共振）等先自付比例为15%。
（V）17、聊城市城乡居民住院患者检查CT（或磁共振）等先自付比例为20%。
18、2017年全省居民大病保险筹资标准在每人52元的基础上，每人增加10元,
从居民基本医保基金中划拨。
19、《关于建立城镇职工长期护理保险制度的通知》聊人社字〔2014〕267号中规
定，参保患者享受护理保险待遇期间，不重复享受住院、门诊慢性病、普通门诊等
应由城镇职工基本医疗保险基金支付的相关待遇。
（“）
20、以参保患者治疗为名开具药品处方，虚记检查治疗费，串通参保患者抵消应自负部分，或兑换成现金、其他物品的；
根据《聊城市基本医疗保险医保医师管理暂
行办法》（试行）聊医保字[2013]13号文件，处以暂停医保医师资格3个月的处罚。
（X）（注：
应为6个月）
四、简答题
1、简述医保外伤病人入院审核、联网审批流程
医保外伤病人入院审核、联网审批流程
等待审批
无需联网
持住院诵知书到住院处办于甲住院手续
卄
入院24小时内持住院通知书、医保证、居民卡、身份证（14岁以下儿童
1
入病区
3、简述医保病人的出院流程
病区在院内信息系统中给患者办理出院
患者或家属带住院押金条到医保结算窗口办理报销手续
住院处结账
回到温暖的家
4、在收入患者入院时应主要审核哪几项证件？
答：
身份证（首位）或户口本、医保本/居民卡手续。
5、回当地报销病人需要协助病人带齐哪些材料？
答:
患者的身份证或户口本、医保证、患者住院发票、费用汇总明细清单、诊断证明、病历复印件。
6、医保病
升级会员 