037章静脉全身麻醉Word格式.docx
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V1为中央室分布容积；
Cp,initial为最初血浆药物浓度；
Cp,peakeffect为峰效应时血浆药物浓度。
表37-1丙泊酚诱导和维持麻醉所需血药浓度
浓度窗（μg/ml）
诱导和插管
未用麻醉前药
6~9
用麻醉前药
3~4.5
维持
合用氧化亚氮
2~5，3~7
合用阿片类药
2~4，4~7
合用氧
6~9，8~16
恢复满意通气
1~2
镇静
0.1~1.5，1~2
表37-2芬太尼类药维持麻醉所需血药浓度（ng/ml）
芬太尼
阿芬太尼
苏芬太尼
合用硫喷妥钠
3~5
250~400
0.4~0.6
8~10
400~750
0.8~1.2
合用氧化亚氮和挥发性麻醉药
1.5~4
100~300
0.25~0.5
1.5~10
100~750
1.25~10
15~60
1000~4000
2~8，10~60
1.5
125
0.25
计算静脉诱导剂量公式中之所以选用Vpeakeffect（峰效应时的分布容积），是因为从三室模型出发，如果选用V1（中央室分布容积），在药物达到效应室之前已发生再分布和排除，以致计算出的药物剂量偏低。
图37-2显示单次注射芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼后，达峰效应时血浆药物浓度与最初血浆药物浓度的关系。
前者分别为后者的17%、37%、20%。
图37-2
由于在临床浓度范围内，这一比率是恒定的，因此根据上述公式很容易计算出Vpeakeffect（表37-3）。
表37-3单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间
药物
峰效应分布容积
Vpeakeffect（L）
达峰效应时间
（min）
丙泊酚
24
2.0
75
3.6
5.9
1.4
89
5.6
雷米芬太尼
17
1.6
根据表37-3看出，芬太尼的Vpeakeffect是75L，假如要达到4.0ng/ml的芬太尼效应室浓度，根据公式计算出的芬太尼剂量=4ng/ml×
75L=300μg，而达峰效应时间为3.6min。
如果要达到5μg/ml的丙泊酚效应室浓度，计算出的丙泊酚剂量=5μg/ml×
24L=120mg，达峰效应时间为2min。
二、丙泊酚TCI静脉诱导的应用
TCI静脉诱导操作十分简便，麻醉医生主要是确定一个适宜病人个体的靶浓度。
表37-1和表37-2提供了丙泊酚和芬太尼类药物的麻醉诱导靶浓度的参考数据。
但实际应用时主要还是依靠麻醉医生的临床经验来确定。
据一个多中心的临床报道，丙泊酚TCI诱导与人工诱导进行比较。
562例病人，年龄18-85岁，来自29个医疗中心。
以对口头指令反应丧失为意识消失的指征。
人工诱导组采用注射泵以1200ml/h的速度注射丙泊酚。
TCI诱导组，血浆靶浓度根据麻醉医生经验来选择。
结果TCI组平均靶浓度为5.7μg/ml（2.5—12.0μg/ml）。
意识消失时丙泊酚用量为1.69±
0.50mg/kg，明显低于人工诱导组的丙泊酚用量，2.31±
0.75mg/kg（P<
0.01）。
意识消失时间，TCI诱导组为71±
54sec，高于人工诱导组（61±
31sec，P<
0.05）。
病人麻醉前ASA分级不同明显影响TCI靶浓度（表37-4）。
表37-4病人ASA分级与TCI丙泊酚诱导靶浓度
TCI血浆浓度（μg/ml）
平均
5.7（2.5~12）
ASAI
6.07
ASAII
5.08
ASAIII
4.46
丙泊酚TCI静脉诱导意识消失所需的时间长短与所选的靶浓度有关。
来自国内的经验，将丙泊酚诱导靶浓度分别设置为4μg/ml、5μg/ml、6μg/ml三组，在与咪唑安定（0.02mg/kg）和芬太尼（2μg/kg）联合诱导下，意识消失所需时间随所设靶浓度的增高而减少（表37-5）。
意识消失时三组病人的效应室浓度都尚未达到预定靶浓度，均<
3μg/ml。
而丙泊酚的用量三组大体相近，BIS也均降至60左右。
3min后行气管插管，此时三组效应室浓度已接近该组的预设靶浓度，BIS也降至45左右。
尽管三组效应室浓度不同，但是三组均无气管插管的心血管反应（血压、心率）。
表37-5TCI丙泊酚诱导时各参数变化
时间
（s）
血浆浓度（μg/ml）
效应室浓度（μg/ml）
BIS
剂量
（mg）
意识消失
I组
45.8±
12.99
4±
2.4±
0.51
60±
9.33
93±
15.5
II组
40.3±
4.98
5±
0.57
64±
7.27
76±
12.0
III组
37.8±
8.33
6±
2.7±
0.78
7.00
88±
14.1
全麻插管
3min
3.4±
0.11
45±
12.4
139±
13.6
4.3±
0.08
46±
8.30
129±
10.5
5.2±
0.39
4.56
133±
12.8
三、静脉麻醉联合诱导
联合诱导（co-induction）是两种或多种不同麻醉药物联合应用，以达到作用相加或协同的目的，从而可以减少麻醉药各自的用量，减轻可能产生的副作用。
例如，巴比妥类药物硫喷妥钠与苯二氮卓类药物咪唑安定联合诱导可以产生明显的协同作用。
因为二者共同作用于GABA受体（图37-3）。
因此在应用联合诱导时，TCI丙泊酚的靶浓度应适当降低。
图37-3
用咪唑安定0.02mg/kg与丙泊酚联合诱导，此量仅相当于咪唑安定产生意识消失ED50的1/10。
咪唑安定联合诱导较单纯用丙泊酚诱导明显减少意识消失时的丙泊酚用量（两药呈协同作用，表37-6）。
而用阿芬太尼0.02mg/kg与丙泊酚联合诱导，虽然也减少丙泊酚用量，但两药呈相加作用（表37-7）。
如将咪唑安定0.02mg/kg、阿芬太尼0.02mg/kg与丙泊酚联合诱导，可将丙泊酚诱导意识消失的用量平均减少86%。
表37-6咪唑安定与丙泊酚联合诱导的协同作用
丙泊酚诱导用量（mg/kg）
盐水
咪唑安定
变化
ED50
1.07
0.74
+45%
P<
0.01
ED90
1.88
1.03
+82%
表37-7阿芬太尼与丙泊酚联合诱导的相加作用
1.10
0.92
+20%
NS
1.62
1.24
+30%
咪唑安定与丙泊酚联合诱导的协同作用随咪唑安定剂量的增加而加强（表37-8）。
表中以意识消失作为观察指标，可以看出，随着咪唑安定剂量的增加，丙泊酚诱导量呈剂量相关的递减。
咪唑安定不同剂量间（0.02mg/kg、0.04mg/kg和0.06mg/kg）存在显著性差异。
表37-8不同剂量咪唑安定与丙泊酚联合诱导
咪唑安定剂量
（mg/kg）
丙泊酚用量（mg/kg）
意识消失BIS50
1.51±
0.32
3.09±
0.45
0.02
0.65±
0.17
↓58%
1.90±
0.31
↓39%
0.04
0.53±
0.12
↓65%
1.53±
↓50%
0.06
0.29±
↓81%
1.48±
0.28
↓52%
第3节麻醉维持
一、静脉麻醉维持期间给药速率的计算
理论上静脉麻醉维持给药速率应等于药物从体内的总清除率（Cls）乘以血浆浓度。
为了维持一个稳定的靶浓度（CT），给药速率应与药物从体内排除的速率相等：
静脉麻醉维持的给药速率=CT×
Cls
此计算公式概念浅显易懂，但它不适用于多室模型的静脉麻醉药长时间持续输注时的药代动力学特征。
图37-4可以看出药物的吸收和消除在以血液为代表的中央室，而药物的分布在一个或多个假定的周边室，消除和分布是同时进行的，且随着给药时间的延长，药物从中央室分布到周边室的量逐渐减少，其给药量也应随之减少，即以指数衰减形式输注给药：
维持给药速率=CT×
V1×
（k10+k12e-k21t+k13e-k31t）
图37-4
临床医师显然不会用此公式去计算给药速度，但有依据此公式提供的计算好的给药模式，例如维持1.5ng/ml芬太尼血药浓度，给药速率可按下列步骤：
最初15min速率为4.5μg/kg/h；
15~30min速率为3.6μg/kg/h；
30~60min速率为2.7μg/kg/h；
60~120min速率为2.1μg/kg/h。
尽管此模式也可提供较精确的血药浓度，但显然不如TCI系统计算机控制给药速率来得更为方便。
二、静脉麻醉维持期间靶浓度的调节
表37-9外科手术时所需麻醉药血浆浓度
切皮
大手术
小手术
自主呼吸
清醒
镇痛
或镇静
阿芬太尼（ng/ml）
200~300
250~450
<
200~250
--
50-100
芬太尼（ng/ml）
3~6
4~8
2~5
苏芬太尼（ng/ml）
1~3
0.2
0.02~0.2
雷米芬太尼（ng/ml）
2~4
（μg/ml）
2~6
2.5~7.5
0.8~1.8
1.0~3.0
依托咪酯（ng/ml）
400~600
500~1000
300~600
200~350
氯胺酮
0.1~1.0
50~250
（与阿片类药合用）
150~200,
20~70（与阿片类药合用）
40~100
1.手术伤害性刺激对TCI靶浓度的影响手术的伤害性刺激程度在手术中并非一成不变的，不同程度的伤害性刺激，如气管插管、切皮等，所需的血浆靶浓度也不同（图37-5）。
TCI系统只能帮助你计算和快速达到你所选定的靶浓度，术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化，都要麻醉医生随时观察，及时调整靶浓度。
表37-9列出手术中不同条件下常用静脉麻醉药所需的血浆浓度范围。
应该注意的是，提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比伤害性刺激后机体出现反应才处理要平稳得多，对机体的干扰和影响也小得多。
图37-5
2.TCI系统如何降低靶浓度TCI系统提高靶浓度比较好实现，计算机根据药代动力学原理，计算出给药模式和泵速，很快可以达到麻醉医生预期设置的靶浓度。
然而用TCI系统降低靶浓度，计算机所能做的工作就是停泵，然后完全依赖该药在体内的重新分布与代谢。
根据药代动力学参数，计算出何时下降到麻醉医生预期设置的靶浓度，再重新开启注射泵维持该靶浓度。
这方面，TCI不如吸入麻醉可以人工干预，通过加快药物从呼吸道的排除，来降低吸入麻醉药的靶浓度。
药物在体内下降的快慢过去认为主要取决于药物消除半衰期的长短。
理论上，一般经过4-5个半衰期，体内的药物基本排除（表37-10）。
目前又提出一个新的概念药物持续输注后半衰期（context-sensitivehalftime）。
表37-10药物消除半衰期
半衰期数量
药物剩余（%）
药物排除（%）
100
1
50
2
25
3
12.5
87.5
4
6.25
93.75
5
3.13
96.87
3.持续输注后半衰期持续输注后半衰期是指维持恒定血药浓度一定时间后停止输注，中央室的药物浓度下降50%所需的时间。
其意义在于它不同于药物消除半衰期（t1/2β）。
研究表明，某些具有较长的t1/2β的药物可以具有较短的持续输注后半衰期。
例如，苏芬太尼的t1/2β比阿芬太尼要长，但如持续输注8hr，停止输注后，苏芬太尼较阿芬太尼恢复要快，即持续输注后半衰期要短（图37-6），反之亦然。
图37-7可以看出常用的静脉麻醉药的持续输注后半衰期随输注时间的延长而变化。
芬太尼和硫喷妥钠明显不适于长时间输注。
图37-6
图37-7
三、麻醉性镇痛药的应用
镇痛是全麻中重要组分，也是全凭静脉麻醉中的重要成分。
TCI静脉麻醉中同样需要应用麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。
表37-1可以看出麻醉中是否复合用麻醉性镇痛药，对TCI丙泊酚靶浓度影响很大。
至于麻醉性镇痛药的用法，可以根据经验和临床需要单次或分次注射，也可以持续输注。
目前已有TCI系统应用麻醉性镇痛药的方法。
1.适用于TCI系统的理想镇痛药应该具有以下条件：
（1）在血与效应室之间的转运非常迅速；
（2）停药后药物浓度迅速下降；
（3）达到病人清醒和不抑制呼吸的水平。
2.阿片类药持续输注较间断给药的益处：
（1）减少总用药量；
（2）血流动力学稳定；
（3）减少副作用；
（4）减少追加；
（5）意识恢复迅速。
3.雷米芬太尼是近年阿片类药药理学上的新发展雷米芬太尼有独特的代谢机制——被非特异性的水解酶持续水解，因此其恢复几乎不受持续输入时间的影响。
图37-8可以看出，雷米芬太尼持续输入长达10hr，其持续输注后半衰期始终不变，在长时间输注后恢复方面，它较其他几个阿片类药有很大优势。
雷米芬太尼镇痛效能不减，术后无呼吸抑制之虑。
相反由于代谢过于迅速，停药后镇痛作用很快消失，没有术后镇痛作用成为其缺点。
图37-8
四、效应部位的浓度
TCI以血浆药物浓度为指标，而效应部位（室）药物浓度不等于血浆药物浓度，常常有一个滞后现象。
图37-9以脑电边界频率作为效应部位药物作用的指标，可以看出效应部位的反应曲线明显滞后于血浆药物浓度变化曲线。
TCI应以效应部位浓度为目标，而目前又无法测定效应部位的药物浓度，因此引出ke0和t1/2ke0的概念。
图37-9
1.ke0k为一级速率常数，表示单位时间内药物的转运量与现有量之间的比值，例如k=0.1/h，表示剩余药量中每小时有10%被转运。
从图37-10可以看出，e表示效应室；
0表示体外。
ke0本应是药物从效应室转运至体外的一级速率常数。
而目前通常用来表示药物从效应室转运至中央室的速率常数，即反映药物在中央室和效应室之间的平衡速度。
药物的ke0越大，平衡的时间越短。
例如丙泊酚ke0为0.239/min，是芬太尼ke00.105/min的二倍，丙泊酚效应室达峰时间也几乎是是芬太尼的二倍。
图37-10
2.t1/2ke0维持一个稳态血药浓度时，效应室（生物相）浓度达到血浆浓度50%时所需的时间为t1/2ke0。
可用0.693/ke0来计算。
表37-10静脉麻醉药单次给药后ke0和t1/2ke0
ke0（min）
t1/2ke0（min）
效应室达峰效应时间（min）
1.41
0.96
1.0
1.14
0.76
1.2
依托米酯
0.238
2.4
2.2
0.227
3.05
4.8
2.8
0.147
4.7
3.8
从表37-11可以看出原则上药物的ke0越大，t1/2ke0越小，效应室平衡的时间越快。
例如阿芬太尼ke0较大，达峰效应时间不到1min，达峰时单次剂量的阿芬太尼约60%再分布和排出体外。
而芬太尼，达峰效应时间要4min，达峰时80%以上的药物（单次注射）已再分布和排出体外。
图37-11可以看出。
药物的t1/2ke0越小，药物效应室达峰时间越短，效应室浓度占血浆浓度的比值也越高。
图37-11
五、静脉麻醉中知晓
麻醉中知晓的问题有关章节会详细介绍。
本文仅涉及静脉麻醉中知晓的某些特殊性问题。
麻醉中知晓包括外显记忆和内隐记忆，一般来说，麻醉下记忆的丧失是呈剂量相关的。
表37-12可以看出，病人术中的记忆功能随着麻醉药剂量的增加逐渐下降。
表37-12丙泊酚镇静与记忆功能
丙泊酚剂量
外显记忆保存
8μg·
kg·
min-1
88%
17μg·
86%
33μg·
65%
67μg·
18%
镇静浓度的丙泊酚尚不能完全消除外显记忆，更不能消除内隐记忆。
文献报道，丙泊酚输注速率达110μg·
min-1，病人意识消失。
但有作者报道，一组病人用丙泊酚110μg·
kg·
min-1复合硬膜外阻滞维持麻醉，根据病人脑电BIS的反应，分成BIS<
60组和BIS>
60组。
两组的BIS有显著性差异（72±
10.51vs56±
11.86,P<
0.05），但是无论BIS大于或小于60，两组病人麻醉中的内隐记忆都存在。
业已证实，临床认为满意的静脉麻醉，BIS维持在60-40，大脑处理听信息的过程仍可发生。
大脑仍能接受听刺激，并在一个相当复杂的水平处理这些听信息。
即临床满意的麻醉下仍可存在某些形式的记忆，特别是内隐记忆。
新近功能型脑成像技术已开始揭示内隐记忆的解剖学基础和证据。
然而记忆只能靠术后调查才能发现。
如何在麻醉中确保病人没有记忆，没有知晓，目前一个重要的发现就是中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）与麻醉下内隐记忆之间的联系。
AEPI（AEPindex）可以作为麻醉下内隐记忆的一个监测指标，它比BIS在反映意识的转变和有无记忆方面要更加精确。
第3节麻醉恢复
一、药物的药代动力学特性对麻醉恢复的影响
药物持续输入停止后，药物浓度的下降比负荷剂量给药后的下降要慢。
这与输入时间的长短有关。
输入时间越长，停止输入后药物在血中效应室衰减得就越慢。
这一现象的发生是因为随着输入时间的延长，大的周边室里药物已渐渐地充满，导致周边室和中央室浓度梯度减少，停药后药物由中央室向周边室分布减慢，当中央室的药物浓度小于周边室的药物浓度时，药物将反向流动（图37-4）。
输入时间更长的话，周边室和中央室最终达到平衡，此时继续输入将不会再增加停止输入后药物浓度的衰减变慢的情况，硫喷妥钠就是一个例子。
从图37-12可以看出，由于硫喷妥钠的清除速率很慢，甚至较短时间的输注后，血中药物浓度从适当麻醉深度恢复过来也要很长时间。
前文提到持续输注后半衰期的概念，硫喷妥钠属于有较长的持续输注后半衰期的药物，显然不适合用于静脉麻醉的维持，更不适用于TCI。
图37-12
而丙泊酚（图37-13）、雷米芬太尼有优越的药代动力学特点，长时间持续输入停药后恢复十分迅速。
图37-13
二、据药代动力学预测麻醉恢复
1.TCI技术计算药物浓度的下降TCI系统根据药代动力学原理可以快速正确地调控血浆中麻醉药和镇痛药的靶浓度，计算并显示效应室的浓度变化。
停药后TCI系统仍可以继续计算和显示血浆和效应室浓度的下降情况。
根据临床经验和药物的治疗窗（参见表37-1），可以准确地了解到病人的血药浓度是否已达到清醒或镇静水平。
2.药代动力学和药效学模型预测麻醉药物的恢复时间利用药代动力学和药效学模型，可以预测效应室药物浓度从麻醉状态降至苏醒可以拔除气管导管的时间。
例如从表37-2可以看出，苏芬太尼在麻醉恢复期达到满意通气水平的血药浓度为0.25ng/ml。
如果术中维持苏芬太尼血药浓度0.5ng/ml，持续2hr。
停药后，从图37-6苏芬太尼恢复曲线上可以看出，持续输入120min，停药后血浆药物浓度下降50%大约需要30min左右，也就是说30min后血浆苏芬太尼浓度将从0.5ng/ml降至0.25ng/ml，达到了恢复满意通气的水平，可以拔除气管内导管。
第5节TCI存在的问题和注意事项
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