机械通气总论PPT文档格式.ppt

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1450-1458,机械通气的比例,1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;

106:

1188-1193;

2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?

Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;

1450-1458;

3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;

287:

345-355,机械通气,机械通气常见问题的处理,3,4,常见疾病的机械通气策略,机械通气的应用,1,常用的机械通气模式,2,呼吸模式,VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRV,PRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS,机械通气的常用模式,1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;

345-355,呼吸机的参数设置,呼吸机的设置定容通气时的潮气量9ml/kg压力支持通气时压力支持水平19cmH2O呼气末正压（PEEP）5cmH2O,EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?

1450-1458,选择不同机械通气模式,改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复,呼吸模式介绍,如何开始吸气吸气如何进行如何结束吸气优点缺点,容量控制通气,VolumeControlVentilation（VCV）,容量控制通气参数的设置,参数潮气量（ml）或分钟通气量（l/min）吸气流速（l/min）呼吸频率（b/min）PEEP（cmH2O）FiO2（%）吸呼比吸气末暂停时间（s）或吸气末暂停百分比（%）触发灵敏度,容量控制通气:

参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定流速flow=Vt/Tinsp如何结束吸气设置吸气时间或潮气量,容量控制通气:

吸气的开始,VIM,PIM,VIM,Tb=60/f,Theventilatormonitorstimeintervalsfromaspecificevent（forexample,triggeringaPIMorthetransitionfrominspirationtoexhalation.）DuringA/Cintheabsenceofpatienteffort,theventilatordeliversoneinspirationatthebeginningofeverybreathperiod,asshowninfigure.Suchabreathiscalledaventilator-initiatedmandatory（VIM）breath.Ifthepatientsinspiratoryeffortsgenerateapressureorflowtriggerbeforethebreathcyclehaselapsed,theventilatordeliversaPIM.,容量控制通气吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,吸气触发的方式及设置,压力触发（pressuretrigger）-1to-2cmH2O流量触发（flowtrigger）-1to-3lpm,吸气触发的方式压力触发,P（cmH2O）,呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平020cmH2O例如PEEP=0（10）Triggersensitivity=-2即气道压力为-2（12）cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式流量触发,呼气流量吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量吸气管路中气体流量提示：

患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,吸气触发的设置,-20,0,触发灵敏度,难,易,容量控制通气:

吸气的进行,1,2,I,容量控制通气在设置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流速的方式给予预置的潮气量吸气流速恒定,由医生设定,容量控制通气:

吸气的进行,P,t,Flow,t,容量控制通气:

潮气量和呼吸周期,参数MVVtf（frequency）FlowTinspTtotalInsp%I:

E,公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:

E=Tinsp/（TtotalTinsp）,容量控制通气:

潮气量和呼吸周期,容量控制通气:

吸气末暂停,P,t,Flow,t,容量控制通气:

吸气末暂停,肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）,R,C,r,c,容量控制通气:

吸气末暂停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFTduringthePlateauPhase,容量控制通气:

吸气末暂停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,NoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow,容量控制通气:

吸气末暂停,使恒定流速下的通气更为均一床旁没有判定指标缺乏统一设定标准作为吸气时间的一部分,计算吸呼比,容量控制通气:

吸气的结束,a,t,UPL,Pause,b,当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后,如果达到气道压力报警上限,容量控制通气:

呼气相,呼气相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降到PEEP水平,容量控制通气:

吸气流速不足,患者吸气力量过大,或吸气流速设置过低时,吸气相气道压力降低解决办法增加吸气流速改为定压通气模式,容量控制通气:

评价,优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单,缺点气道压力不恒定吸气力量Raw,Crs,stVt,Flow通气不均一吸气末暂停人机对抗,压力控制通气,PressureControlVentilation（PCV）,压力控制通气:

参数设置,参数患者范围选择:

成人,儿童,婴儿气道压力报警上限压力控制水平PEEP吸气触发灵敏度呼吸频率（b/min）吸气时间（s）或吸气时间百分比（%）压力上升时间（s）或压力上升时间百分比（%）或压力上升斜率分钟通气量上限及下限报警FiO2（%）,压力控制通气:

参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置吸气时间,压力控制通气吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,压力控制通气吸气的进行,2,3,I,压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力.呼吸机根据预置的呼吸频率,吸气时间及吸气压力水平进行通气,吸气流速为减速气流呼吸机控制预置的压力水平.设置的压力水平,吸气时间,及肺的机械特性均影响潮气量,吸气上升时间,Insprisetime,100%,吸气上升时间,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;

31:

2604-10.,吸气上升时间的影响,0.470.10,0.450.07,0.230.09,0.160.03,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;

2604-10.,吸气上升时间的影响,0.590.14,0.750.14,0.650.15,0.820.18,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;

2604-10.,吸气上升时间的影响,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;

2604-10.,压力控制通气吸气的进行,2,3,1,吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长,吸气末流速可能达到0,压力控制通气吸气的结束,a,b,I,下列情况下吸气相终止:

经过预置的吸气时间后达到气道压力报警上限,UPL,压力控制通气评价,优点压力恒定通气均一漏气补偿设置简单,缺点潮气量不恒定吸气压力吸气力量Raw,Crs,st,压力支持通气,PressureSupportVentilation（PSV）,压力支持通气参数设置,参数患者范围选择:

成人,儿童,婴儿压力报警上限压力支持水平PEEP吸气触发灵敏度呼气触发灵敏度吸气上升时间（s）或吸气上升时间百分比（%）分钟通气量报警上限和下限FiO2（%）,压力控制通气:

参数设置,如何开始吸气患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置呼气触发灵敏度,压力支持通气吸气的进行,1,2,压力支持模式保证患者吸气过程中吸气压力维持恒定呼吸机按照预置吸气压力送气,患者决定呼吸频率及吸气时间,压力支持通气呼气触发灵敏度,0,100%,40%,10%,10%,5%,1%,呼气触发灵敏度对保证患者舒适及人机同步非常重要.呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点.例如,对呼气阻力较高的患者,应将呼气触发灵敏度设置较高,以确保有充分的呼气时间,呼气触发灵敏度,机械通气的模式,吸气峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,呼气触发灵敏度的影响,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;

2604-10.,压力支持通气吸气的开始与结束,4a,4b,UPL,3,当患者触发呼吸机时吸气开始,吸气结束:

当吸气流速下降到预置水平以下时（呼气触发灵敏度）若达到气道压力报警上限,%,100,x,压力支持通气评价,优点气道压力恒定,缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率,同步间歇指令通气及压力支持通气,SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationandPressureSupport（SIMV+PSV）,SIMV+PSV参数设置,参数患者范围选择:

成人,儿童,婴儿压力上限报警压力支持水平PEEP吸气触发灵敏度SIMV频率（b/min）潮气量吸气时间（s）或吸气时间百分比（%）吸气末暂停时间（s）或吸气末暂停时间百分比（%）分钟通气量上限及下限报警FiO2（%）,SIMV+PSV,Tb,Tm,Ts,Tb=SIMVbreathcycle（includesTmandTs）,Tm=Mandatoryinterval（reservedforaPIMbreath）,Ts=Spontaneousinterval（VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm）,SIMV（VC）+PSV,PressureSupportLevelabovePEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个SIMV周期为60PresetSIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:

SIMV窗口:

指令通气或同步通气自主呼吸窗口:

触发产生压力支持通气,SIMV（VC）+PSV,SIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气,PressureSupportLevelabovePEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV（VC）+PSV,在SIMV通气后,患者所触发的每次通气均为压力支持通气,PressureSupportLevelabovePEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV（VC）+PSV,PressureSupportLevelabovePEEP,PEEP,Trig.,如果SIMV触发窗内没有任何吸气动作,则在SIMV触发窗结束后,呼吸机将给予指令容量控制通气,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV+PSV评价,优点保证最小分钟通气量人机同步性有所改善,缺点模式复杂,机械通气,常用的机械通气模式,2,4,常见疾病的机械通气策略,机械通气的应用,1,机械通气常见问题的处理,3,气道高压报警,紧急情况?

需要立即进行复苏?

气道高压报警,临床意义气压伤病情变化通气不足,700ml,-70,70l/min,气道高压报警,Pressure,Flow,Volume,Pressurealarmlimit,气道高压报警,患者问题?

设备问题?

患者问题或设备问题?

设备问题?

物理学:

EquationofMotion,A（PAW）,B（PALV）,Flowxresistance,Volume/compliance+PEEP,呼吸机设置不当,潮气量过大吸气流速过大吸气时间过短PEEP过高,管路问题?

患者问题?

EquationofMotion,A（PAW）,B（PALV）,Flowxresistance,Volume/compliance+PEEP,气道高压报警,气道阻力气管插管支气管痉挛呼吸系统顺应性肺实质胸膜腔胸廓肺容积,气道高压报警,气道阻力气管插管支气管痉挛呼吸系统顺应性肺实质胸膜腔胸廓肺容积,气道高压报警,气道阻力气管插管支气管痉挛呼吸系统顺应性肺实质胸膜腔胸廓肺容积,气道阻力气管插管支气管痉挛呼吸系统顺应性肺实质胸膜腔胸廓肺容积,气道高压报警,A（PAW）,B（PALV）,Flowxresistance,Volume/compliance+PEEP,PAW=Flowxresistance+Palvwhenflow=0PAW=Palv,物理学:

EquationofMotion,物理学:

EquationofMotion,在吸气末暂停时测定气道压力没有气流估计肺泡最大压力,吸气末暂停压力,=吸气平台压力肺泡压力峰压与平台压差值:

大气道阻力高小呼吸系统顺应性低,氧合下降,单侧插管意外拔管/脱机呼吸机故障氧源故障导致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因肺栓塞气胸,氧合下降,胸廓运动?

调FiO2=1.0,氧合下降,胸廓运动?

调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?

呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低,治疗病因调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置与功能,No,氧合下降,胸廓运动?

调FiO2=1.0,体格检查特别注意:

单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛,治疗病因调整呼吸机设置,Yes,氧合下降,胸廓运动?

呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低,体格检查特别注意:

单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛,治疗病因调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置与功能,Yes,No,机械通气,常用的机械通气模式,2,机械通气常见问题的处理,3,机械通气的应用,1,4,常见疾病的机械通气策略,机械通气患者的分类,呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病,肺部正常患者机械通气的原因,中枢驱动力的缺乏药物过量,脑干结构损伤神经肌肉疾病高位颈髓损伤急性特发性脊髓炎重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气颅脑损伤后ICP升高的治疗,呼吸机的最初设置肺部正常,严重气流梗阻,哮喘持续状态吸入性损伤主气道病变,严重气流梗阻,常规进行较深程度的镇静,伴或不伴肌松减少氧耗降低气道压力减少意外拔管的危险,呼吸机的最初设置严重气流梗阻,严重气流梗阻,内源性PEEP过高肺泡过度膨胀胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性PEEP的方法延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP?

严重气流梗阻,增加流量不能显著延长呼气时间TEVtRRflowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用,延长呼气时间治疗哮喘持续状态,目的:

评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈（DHI）的影响气道平台压患者:

12名因严重哮喘接受机械通气患者设置:

定容通气,潮气量613100mL,吸气流速794L/min,分钟通气量约10L/min干预:

呼吸频率18126bpm,LeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMed2004Jul;

32（7）:

1542-5.,延长呼气时间治疗哮喘持续状态,LeathermanJW,McArthurC,S