普通外科手术关键技巧直肠癌根治术.docx

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普通外科手术关键技巧直肠癌根治术

普通外科手术关键技巧-----直肠癌根治术

[总结版]

首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。

为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。

1、直肠指诊

不要满足于发现肿瘤或活检确定肿瘤，还要对肿瘤进行仔细的探查！

肿瘤的中心一般是肿瘤原发位置，组织浸润最深。

但是两侧的溃疡中心并不一定是肿瘤的中心。

不知什么原因，在后壁，溃疡面积扩展的较快，在前壁相对较慢。

肿块的活动度要从两方面看。

一、肿瘤整块的活动度，说明肿瘤外侵的程度和深度。

二、肿块各个边缘的活动度，说明肿块扩展的方式和范围。

残留正常直肠粘膜的位置，可以作为手术游离的突破点！

周边器官的情况。

与阴道或前列腺粘连或侵犯有明显差别，手术中的差别更大。

肿块下缘与肛门的距离，决定了切除后重建方式。

常用的手测法误差较大，如果有可能，建议测量肿块下缘与齿状线的距离。

方法：

右手食指向上顶住肿块下缘，使一侧直肠粘膜拉直。

左手食指伸入肛管，至于齿状线，两指并拢一起退出，测量长度！

最好前后左右分别测量。

保留1~2厘米齿状线以上直肠粘膜是维持术后排便功能的最低要求！

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切除肿瘤下直肠2厘米是肿瘤切除的最低要求！

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如果行联合切除，建议亲自切开直肠观察与直肠指诊的差别！

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2、切口选择

对于可能进行腹壁结肠造口的病人，必须术前和病人一起确定造口位置，虽然对病人来说比较残酷，但是，一个不合理的造口更可怕！

医生的一个选择、一个决定，会对病人的生活造成巨大的影响！

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常规采用右侧旁正中或正中绕脐切口，即使有绝对把握保留肛门，也不要轻易选择左侧切口，万一吻合口瘘，万一肿瘤复发！

开腹后最好采用腹膜连续缝合护皮。

不要随便改变已经形成的切口习惯，就像赛车手不要随便更换赛车一样！

3、腹腔探查

以前，开腹后首先要探查肝脾有无转移结节，腹主动脉旁有无肿大淋巴结-----现在，这些问题更多地依靠术前影像学检查！

肿块探查是重点。

需要明确肿瘤位置、大小、与腹膜反折的关系、活动度，以及淋巴结情况，确定手术切除方式及范围。

确定结肠是否还有其他的肿瘤或息肉也非常重要！

本来，这个过程不会有问题，但是还是有一种情况经常被搞错：

直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠下端肿瘤，经常会与左侧盆腔发生粘连，肿瘤体积较大时会封堵整个盆腔入口，容易误以为肿瘤与盆壁固定而放弃切除。

4、确定手术方式

对于有腹主动脉及其主要分支动脉旁淋巴结肿大的病例，需要行扩大根治术。

扩大根治术由于游离切除范围大，可能严重损害盆腔自主神经，造成严重的排尿功能和性功能障碍，因此，扩大根治同时必须是功能性扩大根治！

是否保留肛门通过术前检查可以初步判断。

但是，手术中还要根据保留结肠的长度、局部肿瘤外侵及淋巴结转移情况、手术切除能否彻底（肉眼下）、术后局部复发的风险、术后排便功能保留情况等最后决定。

无论病人及家属对保留肛门有多大期望，无论术前你对病人作出什么样的保证，不到最后一刻，能否保留肛门，或者说是否应该保留肛门还是一个未知数！

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真正决定手术方式的不是医生，不是病人，也不是家属，更不是工具书，而是病情！

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5、游离

要想将直肠及肿瘤切除，必须切断、分离许多结构，具体结构书上有详细描述，我就不多说了。

具体执行这些操作时，要讲究顺序、层次、手法。

一、合理的顺序

应该是前面的操作不会对后面的操作造成不良影响，最好能够为后面的操作提供便利，或者简化操作！

例如：

乙状结肠与左侧腹膜的粘连会影响直肠上动脉的处理、骶前间隙的显露、左侧输尿管和生殖血管的保护，就要首先彻底分离。

虽然可以绕过复杂的粘连区，从乙状结肠系膜左页下方分离，但是会影响输尿管的显露，不利于关闭盆底腹膜和系膜裂孔。

例如：

结扎切断直肠上动脉有利于骶前间隙的寻找、显露和分离，可以防止肿瘤细胞术中扩散，可以减少下一步游离直肠时的出血，还可以有30分钟的时间观察预留结肠的血运情况，就应该先进行，而不要最后切除时才进行。

例如：

先显露输尿管，后游离直肠两侧。

先正后方骶前间隙，再侧后方直肠旁间隙，两侧腹膜，直肠前间隙，最后侧韧带。

把你所有的操作做成卡片，组合一下，看看你现在的顺序是否合理，是否还有更合理的顺序！

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6、切除

一、切除的范围以及保肛的底线前面已经提及，如果适合保留肛门，应该行全直肠系膜切除。

这个保证根治效果的步骤，似乎明显增加了术后吻合口瘘的发生率。

大家首先想到的原因就是远端直肠血运障碍，有人认为是术式本身造成的，是为了根治效果而付出的必然的代价！

实际上，最主要的原因是在对直肠游离、切断和重建过程中，一些不经意的，不易察觉的损伤！

例如：

过度牵拉直肠、紧贴直肠的钝性分离、直肠表面的电凝或缝扎止血、分离进入直肠肌层、残端关闭器的牵拉、扭动和过度组织压榨、直肠冲洗时意外损伤、吻合器过度上顶、双重机械吻合偏离正中、抵钉座粗暴推出-----

二、联合切除

许多腹部主刀仅仅将直肠中上段稍作游离，就交给会阴部操作的医生了，显得非常潇洒！

到底什么结构留给会阴组操作更合适，什么结构必须经腹部完成哪？

首先骶前间隙下端必须经腹游离到尾骨尖，否则会阴组无法正常、顺利进入骶前间隙，况且，经腹游离到尾骨尖是很容易做到的。

两侧最好游离到肛提肌，因为肛提肌以上结构距离肛门太过遥远，经会阴操作势必向下过度牵拉，极易造成侧方盆底神经的损伤。

前方游离到前列腺底部或阴道后穹窿即可，建议将大部分前列腺或阴道后壁留给会阴组直视下处理。

会阴部切口可按肛周色素沉着边界作梭形切口，切口下方即为肛门括约肌的边缘。

肛周脂肪组织非常疏松，一般不需电刀切开，可用手指分开，寻找、结扎、切断穿越其间的肛门血管。

一般采用先后方、再两侧、最后翻出直肠直视下分离前壁。

后方先以尾骨尖为目标，到达尾骨尖后，不要急于在尾骨尖上缘切开！

因为向下牵拉肛门的缘故，肛尾韧带是紧贴在直肠后壁的，此时切开，会进入更深的解剖层次。

直接切割直肠后壁，又让人感觉很不舒服。

怎么办哪？

停止向下牵拉直肠，向上推直肠，使肛尾韧带向上拉直，离开直肠，然后切断，可直接进入骶前间隙。

两侧肛提肌切断面临相似的问题，但解决方法不同。

当你用手挑起肛提肌时，最大的问题是无法直视想要切开的组织，助手使劲拉钩也没用，伸进两个手指也不行，盲目切开又担心出血！

此时，实际上，一个小S拉钩就可轻松解决问题！

以左侧为例：

术者左手食指伸入左侧肛提肌后方轻轻钩起，助手用拉钩向右侧拉开直肠，这样，需要切断的肛提肌就在拉钩顶端和左手食指之间显露出来，直视下切断即可。

然后，将直肠翻出，直视下从两侧向中间游离前壁。

游离过程中仔细彻底止血，前列腺表面出血可钳夹后电凝或细针缝扎，阴道壁出血只能选择细针缝扎。

7重建

一、原位重建

大部分医院采用器械吻合，部分经济不发达地区依然采用手工吻合。

手工吻合无论显露、缝合、打结都会有一定的困难，不利于完成高质量的单层吻合。

以下建议会有一些帮助，但是无法从根本上解决问题。

彻底清除近端结肠内容物，远端直肠冲洗后消毒，最大限度减少吻合过程中污染。

采用边切边缝的方式，两端直角钳应方向一致。

单纯肌层、粘膜下层缝合需要更轻巧的操作，更精细的缝合，如果没有相当的技巧和经验，不推荐使用。

显露完成后，切开、缝合、打结、剪线等操作建议术者一个人完成，为吻合提供一个静态、清晰、稳定、可靠的环境。

一次切开肠壁不低于三分之一，避免出现锯齿状切缘，或局部承受太大的拉力。

缝合采用跨越式缝合，每缝合一针均妥善结扎，避免使用缝合线提拉肠壁，特别不要提拉未打结的缝合线。

整个操作过程强调无张力原则。

后壁缝合完成后，剪开剩余肠壁，直视下开放吻合前壁。

采用二分之一缝合法，平均分散张力。

前后壁缝合完成后，再缝两角，使所有吻合均为直视下平面缝合，避免张力下拐角缝合。

如有可能，应行斜形吻合，即直肠前壁吻合口距齿状线稍远，后壁稍近。

这样，吻合口呈斜形，降低了吻合口狭窄的风险。

减少了因全系膜切除后血运稍差的直肠后壁长度，降低吻合口瘘的风险。

顺应了直肠后屈的方向，而且更有利于直肠功能的保留。

器械吻合建议使用双重器械吻合，远端荷包线关闭后吻合操作难度不大，但吻合口内壁不够平整，术后吻合口水肿发生率较高且恢复较慢。

双重器械吻合关闭远端时不要过度牵拉直肠，造成距离假相。

张力较高时机械关闭后不要切断直肠，应撤除闭合器后无张力直视下切断。

器械吻合时需要注意问题很多，关键是避免对残留直肠的二次损伤。

二、异位重建

腹会阴联合切除，腹壁人工肛门，应用时间久远，技术成熟，不再多说。

虽然腹壁人工肛门不断有新的理论和技术出现，但是请记住，病人已经永远失去了天然的肛门及其精妙的功能，任何人工均无法代替。

或许，在术后护理方面多想些办法更实际一些。