跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合缘故分析.docx

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跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合缘故分析

跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合缘故分析

陈临炜　洪建军　余可和　吴剑彬　丁健　虞庆

【关键词】骨折

跟骨骨折是足部的常见损伤,占跗骨骨折的60%~65%，所有骨折的2%［１］，而关节内骨折占所有跟骨骨折的70%。

跟骨骨折最多见的致伤缘故是高处坠落,常伴有脊柱骨折，近来随着交通业及建筑业的进展有升高的趋势，严峻阻碍生活和工作。

跟骨骨折医治方式很多，关于“ＳandersⅢ,Ⅳ”型骨折，现多主张采纳足跟外侧切口、切开复位及钢板内固定医治，并取得了中意的临床疗效。

但有部份患者术后会显现一些并发症，其中创口边缘皮肤坏死或继发感染致使创口不愈合是跟骨骨折手术医治的要紧问题。

本院于2000年6月至2006年6月6年间共收治跟骨骨折病人302例，其中手术医治约260例，术后共发生创口边缘皮肤坏死、创口感染致使创口不愈合22例，发生率为8.5%。

１　临床资料

1.１　一样资料:

本组22例。

男16例,女6例；年龄22～65岁，平均34岁。

其中单侧跟骨骨折18例，双侧4例，共26侧。

按Sanders分型，3型18侧，4型8侧。

致伤缘故：

高处坠落伤7例11侧，车祸伤15例15侧。

归并伤：

胸腰椎骨折4例，胫腓骨骨折13例。

开放性10例，闭合性12例。

１.２　术前预备:

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譹?

訛手术机会：

开放性骨折6～8小时内急诊清创，伤后平均7天（0～20天）进行有限内固定，软组织覆盖充分后再行适当内固定。

软组织条件较差的只能进行有限内固定或不固定（如克氏针，螺钉或钢丝）；软组织床破坏严峻的骨折应行普遍清创并当即急诊或亚急诊进行软组织覆盖，幸免急诊骨折复位钢板内固定，应待软组织大部份存活后依照骨折固定牢固程度决定进一步医治方案。

闭合性骨折初期病人多在伤后3天内行切开复位内固定术，后期多在充分预备后在3～7天肿胀明显消退后手术，若是软组织高度肿胀或显现张力性水泡那么延期至7～14天手术。

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訛术前用药：

术前常规应用甘露醇及地塞米松静脉滴注，天天２次，并于术前半小时应用广谱抗生素。

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訛围手术期处置：

戒烟，禁酒，举高患肢减轻肿胀。

对糖尿病病人（3例），病情轻者口服降糖药，病情重者应用胰岛素操纵血糖。

1.3　手术方式：

伤后3～7天，肿胀消退后，皱纹实验阴性时手术。

手术采纳延伸的跟骨外侧L形切口，切口的纵向部份起于外踝上5.0cm，位于跟腱的前缘下行至外踝下2cm弧形向前延伸至第5跖骨基底，逐层切开，直到跟骨表面。

游离腓肠神经及腓骨长短肌腱，骨膜下分离切口双侧皮瓣,把腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣内,皮钩牵开皮瓣。

普遍骨膜下剥离，直至显露整个跟骨外侧壁及距下关节面。

骨刀掀开跟骨外侧壁，通过斯氏针牵引暴露距下关节，直接观看到前、中、后关节面情形。

直视下通过撬拨恢复关节面的平整。

其中3例跟骨体内间隙处用自体髂骨或瑞特人工骨填充并起到支撑已复位的关节面骨折块的作用。

用Styke或AO重建钢板塑形后突面朝上放在复位后的跟骨外侧壁上做内固定。

皮下引流，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。

术后不用外固定，举高患肢初期爱惜下肢功能练习，引流皮片一样1～2天拔除。

１.４　术后用药：

术后常规应用广谱抗生素3～6天，并常规消肿止血医治3～4天，糖尿病人继续应用胰岛素直至康复。

术后注意切口引流通畅,及时清除切口内积血,及时改换敷料,维持切口干燥，术后举高患肢。

练习活动下肢肌肉,可减轻水肿。

应用烤灯照射,增加局部温度,可增进足跟部有效血循环增加,增进切口愈合，幸免初期拆线,先中断拆线，再拆除余线可避免切口裂开。

１.５　结果：

随访1～5年。

共22例23侧术后显现创缘皮肤坏死，显现创口感染者6例。

其中10为开发性损伤。

12例闭合性骨折中有7例是受伤后1～3天内手术的。

12例显现创缘皮肤坏死的闭合性骨折其切口上段与下段呈直角，其交角处显现坏死率较高。

有5例创口皮肤缺损长度为1cm，直接缝合；4例为1～2cm左右，中厚皮片植皮取得愈合；14例大于2cm，12例行腓肠神经营养皮瓣转移取得愈合，2例行股前外侧皮瓣游离植皮取得愈合。

１年内掏出钢板，行皮瓣整形术者8例，所有患者骨折愈合良好，足弓恢复，行走无痛，皮瓣愈合良好感觉恢复佳，未见溃疡及压疮。

２　讨论

２.１　创口不愈合的缘故分析

２.1.1　与足跟部皮肤软组织的解剖特点有关：

跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管散布不规那么，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显维持独立，血管数量较足底明显减少［2］。

跟骨外侧L形切口分３部份。

远侧段自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘走行。

近侧段在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下，在足跟外侧与远侧臂切口相交，二者交角约成100°。

切口远侧段上下方皮肤软组织分属两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。

切口部位皮肤软组织血循环较差，术后易引发创口边缘皮肤坏死或继发感染，致使创口不愈合的发生。

这与笔者观看到的创口皮肤坏死大部份位于L形切口的交角处及远侧段相符合。

另外，足外侧方血供系由腓动脉及其分支供给，此动脉位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并与之有大致相同的走向，外侧入路，上述结构易损伤，显现创口皮缘坏死。

２.１.２　与手术机会有关：

跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，跟骨形态改变，发生内外翻及跟骨体的增宽畸形加上足跟部皮肤软组织的伸缩性差，在待手术期中，足跟部皮肤软组织一直受到骨折后形变的跟骨的压迫，同时足跟部皮肤软组织会有不同程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口缝合较为困难，乃至发生创口裂开和感染。

俞光荣［3］等以为，跟骨骨折后肿胀严峻,其顶峰期在伤后3天左右,极易显现张力性水泡,故其手术时刻应在肿胀顶峰期前或后,伤后即手术医治可减少术后肿胀,创口愈合困难等并发症，而且手术中出血多,皮肤预备不充分,容易发生创口感染。

在肿胀消退而疤痕组织又未形成前那么是较理想的手术时刻,以3~7天为宜,术前制动,局部冰敷,利用消肿药物有利于减轻局部肿胀。

如已显现张力性水泡,手术延迟到伤后10~14天。

但如果是预备时刻超过2周，切口将更长，剥离更普遍，创口不愈合发生率将升高。

本组病历中12例闭合性骨折中，有7例是受伤后1~3天内在未作充分术前预备的情形下急诊手术的，结果手术中出血甚多，视野不清，缝合超级困难，致使创口不愈合，创缘皮肤坏死。

２.２　选用正确的手术方式：

在大多数情形下，关节面的真正解剖复位并非有效，仍存在创伤后骨关节病的可能。

拖延手术时刻及太长得暴露创口将会增加创口感染的机遇。

有限的手术暴露可使术后创口不愈合和感染的可能性减少。

对特定的骨折类型，如两部份舌形骨折和两部份关节紧缩型骨折，可用Tornettar所描述的闭合调整复位，经皮复位和螺钉固定，即用“微创接骨术”达到重建的目的。

由于外侧切口对组织剥离破坏太大，容易引发皮肤坏死及骨髓炎，能够采纳跖侧小切口或距下关节镜（适用于ＳandersⅡ型）复位关节面骨折，结合利用Ilizarov外固定固定［4］。

优势在于手术时刻缩短，可初期负重，皮肤坏死并发症较少［5］。

２.３　选择正确的手术入路，爱惜好软组织血供，切口位置宁低勿高，当切口水平段位置偏上时,很容易损伤跟外侧血管及皮神经,造成跟外侧皮肤血供减少及神经营养障碍,使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。

另一方面切口位置偏高,在放置和固定钢板时,跟外侧皮肤必需潜行剥离,并使劲向下牵拉,才能暴露跟骨结节外侧。

使劲过大或牵拉时刻太长,易造成皮肤挫伤,乃至坏死,致使切口愈合困难或不愈合,而发生感染。

本组病例中有5例尝试了高位切口，从外踝下横行切开，能够直视距下关节面，但在放置和固定钢板时软组织剥离过量，有3例显现了切口愈合困难。

２.４　选用厚度薄，塑型好的内固定材料。

当跟骨内外翻及增宽畸形未矫正，放置较厚的钢板及钢板塑行不佳时,常造成切口缝合张力过大。

放置较厚的钢板及钢板塑形不佳时张力更大,使供血的血管闭塞致使皮肤坏死［6］。

临床经常使用的重建钢板厚度约为2.5mm.较薄的钢板，如树叶形跟骨钢板厚度约1mm。

如病人经济状况许诺,应选用较薄的钢板。

本组病例全数采纳Styke或AO重建钢板，在缝合深筋膜试图覆盖钢板时很困难，致使钢板直接位于皮肤缝和口下，增加了切口愈合困难。

２.５　手术操作技术不妥：

手术操作不认真，动作粗鲁，损伤或加重原有的组织损伤；逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，致使皮肤与皮下组织分离，皮肤失去血供；骨折复位后跟骨的形态未恢复，专门是跟骨的内外翻畸形及跟骨的增宽未恢复，内固定物植入后，使创口张力较高，勉强缝合或缝合过紧，都可致使创缘皮肤坏死，创口不愈合的发生；过量利用电刀烧灼及过度损伤软组织容易致使术后创口脂肪液化性坏死；伤口皮下组织缝合不紧密，关节液的渗漏也可引发创口不愈合。

因此，术中应爱惜皮肤及皮下组织，暴露跟骨时，皮肤及皮下软组织应连同骨膜做全层剥离。

不用镊子夹持，而用丝线牵引或用克氏针固定来显露切口，减少对组织的手术创伤。

术中除注意距下关节的解剖复位，还应注意尽可能对跟骨内外翻及增宽畸形进行矫形，并尽可能恢复bohler角。

本组病例过度重视距下关节面的复位，而轻忽了跟骨内外翻及增宽畸形的矫正，切开时采纳了逐层切开，这些都增加了切口愈合困难。

２.６　植入物的反映：

笔者所在单位所用植骨材料是自固化磷酸钙人工骨，3例患者对其产生反映，术后显现持续创口渗液、红肿加上跟骨为松质骨。

骨折后出血较多，术后易引发血肿，引流不充分，可致创口皮肤坏死感染，致使不愈合发生。

因此最好选用自体髂骨，取骨量一样都可知足植骨需要。

目前国外已有混合了万古霉素的脱钙骨基质硫酸钙（DBMCaSO4）,对伴有骨缺损的跟骨骨折是平安的［7］。

２.７　神经损伤：

最近几年研究说明,创伤愈合时,支配受损组织的周围神经通过释放包括神经肽（neuropeptide）在内的介质,参与伤口愈合调控。

神经肽在神经系统与损伤组织之间起着重要信号介导作用,它承担向中枢神经系统传递感觉信息,同时在机械和化学损伤、钾离子、低pH和炎症介质（5-羟色胺、激肽、组织胺、花生四烯酸及其代谢产物）等刺激周围神经时,神经肽由感觉神经释放,参与对炎细胞与修复细胞增殖、迁移、分化的调控，参与细胞增殖分化调剂的神经肽要紧有P物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP），血管活性肠肽（VIP），生长抑素（SOM）等,它们作用于毛细血管后微静脉引发血管扩张、通透性增加、血浆外渗和水肿等炎性反映。

神经肽还可通过阻碍免疫细胞的生成、活化、迁移和生长因子的释放,参与对伤口愈合的调剂。

因此，外侧切口一旦损伤腓肠神经，将会增加创口不愈合的可能性。

术中应注意爱惜将神经游离出来加以爱惜，或不游离而将神经留在软组织内以克氏针牵开爱惜。

若是术后发觉神经损伤，那么应增强神经营养医治。

２.８　关于开发性跟骨骨折，急诊清创，伤后平均7天（0～20天）进行有限内固定，软组织覆盖充分后再行适当内固定［8］。

足内侧Gustilo1－2型骨折可行切复内固定，其余部位的2型骨折只能进行有限内固定或不固定，3型专门是3B型骨折应行普遍情创并当即进行软组织覆盖，幸免急诊内固定［9］。

本组开放性骨折病例多数采纳了钢板内固定，结果增加了软组织覆盖的难度及创面感染的机遇。

笔者以为，关于严峻的跟骨骨折，应该进行手术医治，但围手术期应作好充分的预备。

对闭合性骨折，术前戒烟，操纵血糖，术前应用甘露醇等药物3～5天排除足部肿胀，待全身情形好转尤其慢慢肿胀明显消退后最适宜手术，现在出血少，视野清楚，闭合创口容易。

但等待时刻不宜超过2周。

手术应采纳微创技术，关于ＳandersⅢ,Ⅳ可结合利用C臂透视及内窥镜技术，能够在C臂透视用施氏针牵拉恢复bohler角达40°，挤压法恢复跟骨宽度，进而在内窥镜直视下以特殊工具撬拨复位距下关节面，结合利用Ilizarov外固定固定骨折。

关于以上方式难以医治的骨折，那么可进行传统的切开复位钢板内固定。

但应注意手术机会应在肿胀有明显消退后，切口上段与下段应呈弧形，角度在120～130°之间，切开时不该逐层剥离，爱惜腓肠神经的完整性，应当尽可能恢复跟骨解剖外形，选用较薄的钢板，依照复位后跟骨外形塑形。

对骨缺损能够采纳自体髂骨或脱钙骨基质硫酸钙。

开放性跟骨骨折应第一覆盖软组织，进行有限内固定，后期处置骨折。

【参考文献】

［１］　LimEVA,LearyJPF.Complicationsofintra-articularcalcanealfracture［J］.Clinorthop，2001，391,7-16.

［２］　郭世拔.骨科临床解剖学[M].济南:

山东科学技术社,2001，1035.

［3］　俞光荣,梅炯,蔡宣松,等.重建钢板医治跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志，2000,7:

755-757.

［4］　ZgnonisT,RoukisTS,PolyzoisVD.TheuseofIlizarovtechniqueandothertypesofexternalfixationforthetreatmentofintra-articularcalcanealfractures［J］.ClinPodiatrMedSurg，2006，23

（2）:

343-353.

［5］　McGarveyWT,BurrisMW.CalcanealFractures:

indirectionandexternalfixation［J］.FootAnkleInt,2006,27（7）:

494-499.

［6］　BareiDP,BellabarbaC,SangeozanBJ,etalFractureofthecalcaneus［J］.OrthopClinNorth（Am）,2002,33

（1）:

263.

［7］　BibboC,PatelDV.Theeffectofdemineralizedbonematrix-calciumsulfatewithvancomycinoncalcanealfractureshealinganginfectonrates［J］.FootAnkleInt,2006,27（7）:

487-493.

［8］　AldridgeJM3rd,EasleyM,NunleyJA.Opencalcanealfractures:

resultsofoperativetreatment[J].JOrthopTrauma,2004,18

（1）:

7-11.

［9］　GavlikJM,RammeltS,ZwippH.Percutaneous,arthroscopicallyassidtedOsteosynthesisofcalcaneusfractures［J］.ArchOrthopTraumaSurg,2002,122（8）:

424-428.