安全资料常用表格.docx
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安全资料常用表格
1.3.4安全技术交底记录汇总表
工程名称：
编号
分部分项工程名称
施工部位
交底类别
交底人
接受交底负责人
交底日期
备注
填表人：
填写日期：
1.3.5安全技术交底记录表
编号：
工程名称
分部分项
工程名称
作业部位
作业内容
交底类别
交底日期
交
底
内
容
交底人
项目技术负责人签名
接受交底负责人签名
项目专职安全员签名
作业人员
签名
注：
1、交底类别指总分包安全技术交底、专项施工方案安全技术交底、工人岗前安全技术交底、季节性交底等；2、专项施工方案交底内容较多时可附有关交底资料；3本表一式二份，交底人、接受交底人各一份，交底人一份存档。
1.4.1工地安全日记
日期
天气
安
全
生
产
情
况
专职安全员：
日期
天气
安全生产情况
专职安全员：
1.4.2班组安全活动记录表
工程名称：
湖州西塞山分区恒泰阳光苑工程BT项目班组：
日期
主持人
天气
作业部位
活动类别
工
作
内
容
安
全
生
产
活
动
内
容
参加人员签名
记录人：
1.4.3企业负责人施工现场带班检查记录
单位名称
工程名称
湖州西塞山分区恒泰阳光苑工程BT项目
带班日期
工程形象进度
带班人姓名
职务
参加人员
带班检查工作内容：
带班检查人意见或工作要求：
企业负责人：
年月日
注：
1、企业负责人指企业法人代表、总经理、副总经理、总工程师、副总工程师、安全质量部门负责人：
分公司经理、副经理、技术负责人；2、本记录由带班检查人签字并分别在企业和项目存档备查。
1.4.4项目负责人施工现场带班记录
工程名称：
日期
天气
带班工作部位
当天工地主要生产活动
带班工作内容：
带班意见或工作要求：
项目负责人：
年月日
注：
本记录由带班人签字在项目存档备查。
项目负责人施工现场带班记录
工程名称：
日期
天气
带班工作部位
当天工地主要生产活动
带班工作内容：
带班意见或工作要求：
项目负责人：
年月日
注：
本记录由带班人签字在项目存档备查。
1.4.5各类安全专项活动实施情况检查记录表
工程名称
专项活动名称
专项活动组织部门
专项活动内容
检查组人员
检查日期
项目部参加人员
项目部对安全专项活动的实施情况：
上级部门检查组对安全专项活动提出的改进或整改意见：
整改落实情况：
项目负责人：
年月日
注：
施工企业和项目部应积极贯彻建设行政主管部门开展的各类安全专项活动，并进行记录存档备查。
施工企业自行开展的各类安全活动也应按本表进行记录。
记录人：
年月日
2.1.3文明施工验收表
工程名称湖州西塞山分区恒泰阳光苑工程BT项目
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
专项方案
施工现场文明施工应单独编制专项方案，制订专项安全文明施工措施。
经项目负责人批准后方可实施。
2
封闭管理
围墙应沿工地四周连续设置．要求坚固、稳定、整洁、美观，不得采用彩条布、竹笆等。
市区围墙设置高度≥2.5m且应美化，其他工地高度≥l.8m；彩钢板围挡高度不宜超过2.5m，立柱间距不宜大于3.6m，围挡应进行抗风计算；进出口应设置大门、门卫室，门头应有企业“形象标志”，大门应采用硬质材料制作。
能上锁且美观、大方。
外来人员进出应登记，工作人员必须佩戴工作卡。
3
施工场地
工现场主要道路加工场地、生活区应砼硬化，平整、畅通、环通，裸露的场地和集中堆放的土方应采取覆盖，固化等措施。
施工现场应设置吸烟处，建筑材料、构件、料具须按总平面布置图，分门别类堆放，并标明名称、品种、规格等，堆放整齐。
有防止扬尘措施。
4
现场绿化
位于城市主要道路和重点地段应当在城市道路红线与围墙之间、沿施工围墙及建筑工地合适区域临时绿化；现场出入口两侧，须进行绿化布置，种植乔木、灌木，设置花坛并布置草花；在建筑工地办公区、生活区的适当位置布置集中的绿地．绿地布置应以开敞式为主并设置花坛。
5
进出车辆
从事土方、渣土、松散材料和施工垃圾运输应采取密闭式运输车辆或采取覆盖措施；施工现场出入口处应采取保证车辆清洁的冲水设施（洗车池及压力水源），并设置排水系统，做到不积水、不堵塞、不外流。
序号
验收项目
技术要求
验收结果
6
临时用房
临时用房选址应科学合理，搭设应编制专项施工方案。
现场作业区与生活区、办公区必须明显划分。
宿舍内净高度≥2.5m，必须设置可开启式窗户。
宿舍内的床铺不得超过2层，每间宿舍不宜超过8人，严禁采用通铺，临时用房主体结构安全，必须具备产品合格证或设计图纸且不得超过二层。
7
生活卫生设施
施工现场应设置食堂、厕所、淋浴间、开水房、密闭式垃圾站（或容器）及盥洗设施等临时设施。
盥洗设施淹使用节水龙头，食堂必须有餐饮服务许可证。
炊事员必须持健康证上岗应穿戴洁净的工作服、工作帽和口罩，食堂配置消毒设施。
办公区和生活区应有灭鼠、灭蟑螂、蚊、灭蝇等措旌。
固定的男女淋浴室和厕所，天棚、墙面刷白，墙裙应当贴面砖，地面铺设地砖，施工现场应设置自动水冲式或移动式厕所。
宿舍建立卫生管理制度，生活用品摆放整齐。
8
防火防中毒
建立防火防中毒责任制，有专职（或兼职）的消防安全人员及足够的灭火器，在建工程（高度24m以上或单体30000m3以上）应设置消防立管，数量不少于2根，管径不小于DNl00，每层留消防水源接口，配备消防水枪、水带和软管；动用明火必须有审批手续和监护人，易燃易爆的仓库及重点防火部位应有专人负责。
宿舍内严禁使用煤气灶、电饭煲及其他电热设备。
宿舍区域内设置消防通道，且有标志，使用有毒材料或在有可能存在有毒气体的部位施工要采取防中毒措施。
9
综合治理
建立门卫值班制度，治安保卫责任制落实到人，建立防范盗窃、斗殴等事件发生的应急预案，建立学习和娱乐场所。
现场建立民工学校，开展教学活动。
10
表牌
标识
现场设有“五牌二图”及读报栏、宣传栏、黑板报；主要施工部位、作业点和危险区域以及主要通道口必须针对性地悬挂醒目的安全警示牌和安全生产宣传横幅。
序号
验收
项目
技术要求
验收结果
11
保健
急救
现场必须备有保健药箱和急救器材，配备经培训的急救人员。
经常开展卫生防病宣传教育，并做好记录。
12
节能
环保
临时设施应采用节能材料，墙体、屋面应采用隔热性能好的材料。
施工现场采取降噪声措施，夜间施工应办理有关手续，现场禁止焚烧各类废弃物质，对现场易飞扬物质采取防扬尘措施，生活和施工污水经过处理后排放。
验收结论
验收人员
项目负责人：
项目技术负责人：
项目施工员：
项目安全员：
监理工程师：
验收日期：
2.1.4施工临时用房验收表
工程名称：
湖州西塞山分区恒泰阳光苑工程BT项目
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
专项方案
施工现场临时用房应单独编制专项施工方案，编制、审核、审批手续齐全。
2
地基与基础
地基加固、基础构造及强度、基础与墙体连接、房屋抗风措施是否符合施工图设计。
3
房屋建筑
各种建筑尺寸、标高、面积是否符合施工图及合同要求。
4
房屋结构
房屋结构构件材料、结构件的连接（焊接）节点、结构支撑件安装是否符合施工图和有关标准要求，当采用金属夹心板材时，其芯材的燃烧性能等级应为A级。
5
使用功能
门窗开闭是否灵活，防火、隔热、防盗等是否符合要求。
6
用电设备
用电线路敷设、开关插座及电器设备安装、线路接地等是否符合用电安全标准。
验收结论
验收人员
临时用房搭设单位负责人：
项目技术负责人：
项目施工员：
项目安全员：
监理工程师：
验收日期：
验收日期：
2.2.2消防安全检查记录表
工程名称
项目负责人
专（兼）职消防员
检查时间
检查情况
整改措施
整改人员（签名）
复查（验证）情况
专（兼）职消防员签名：
复查时间：
2.2.3三级动火许可证
存根
作业名称
动火部位
动火时间
月日时分至月日时分止
申请
动火理由
作业人员
姓名
监护人姓名
申请动火人
申请日期
批准人
批准时间
三级动火许可证
操作人员执
作业名称
动火部位
动火时间
月日时分至月日时分止
动火须知及防火措施
1、在非固定的，无明显危险因素的场所进行动火作业等均属三级动火。
2、三级动火申请人应在三天前提出，批准最长期限为七天，期满应重新办证，否则视作无证动火。
3、三级动火作业由所在班组填写，经项目防火负责人审查批准，方可动火。
4、本表一式三联：
动火人、动火监护人及查存。
5、焊工必须持有效证件上岗，正确使用劳动防护用品；作业时必须遵守“十不烧”原则；
6、操作前检查焊割设备、工具是否完好，电源线有无破损，各类保护装置是否齐全有效；
7、清除明火点周围的可燃物品，按要求配置灭火器，由专人进行监护。
8、本表一式二联：
操作人员及存根
作业人员
姓名
监护人姓名
申请动火人
申请日期
批准人
批准时间
2.2.4二级动火许可证
存根
作业名称
动火部位
动火时间
月日时分至月日时分止
申请
动火理由
作业人员
姓名
监护人姓名
申请
动火人
申请日期
批准人
批准时间
二级动火许可证
操作人员执
作业名称
动火部位
动火时间
月日时分至月日时分止
动火须知及防火措施
1、具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊割等动火作业，小型油箱等容器；登高焊割等动火作业均属二级动火作业。
2、二级动火申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新办证，否则视作无证动火。
3、二级动火作业由所在项目防火工作负责人填写，并附上安全技术措施方案，报本单位主管部门审批，经批准后方可动火。
4、编制动火安全技术措施方案（附上方案附件）。
5、焊工必须持有效证件上岗，正确使用劳动防护用品；作业时必须遵守“十不烧”原则；
6、操作前检查焊割设备、工具是否完好，电源线有无破损，各类保护装置是否齐全有效；
7、清除明火点周围的可燃物品，按要求配置灭火器，由专人进行监护。
8、本表一式二联：
操作人员及存根
作业人员
姓名
监护人姓名
申请动火人
申请日期
批准人
批准时间
2.2.5一级动火许可证
存根
作业名称
动火部位
动火时间
月日时分至月日时分止
申请
动火理由
作业人员
姓名
监护人姓名
申请
动火人
申请日期
批准人
批准时间
一级动火许可证
操作人员执
作业名称
动火部位
动火时间
月日时分至月日时分止
动火须知及防火措施
1、禁火区域内：
油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体，易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备；各种受压设备；危险性较大的等高焊、割作业；比较密封的室内，容器内，地下室等场所进行动火作业，均属一级动火。
2、一级动火申请人应在一周前提出，批准最长期限为一天，期满应重新办证，否则视作无证动火。
3、一级动火作业由所在单位主管防火工作负责人填写，并附上安全技术措施方案，报上一级主管及所在地区消防部门审查，经批准后方可动火。
4、编制动火安全技术措施方案（附上方案附件）。
5、焊工必须持有效证件上岗，正确使用劳动防护用品；作业时必须遵守“十不烧”原则；
6、操作前检查焊割设备、工具是否完好，电源线有无破损，各类保护装置是否齐全有效；
7、清除明火点周围的可燃物品，按要求配置灭火器，由专人进行监护。
8、本表一式二联：
操作人员及存根.
作业人员
姓名
监护人姓名
申请动火人
申请日期
批准人
批准日期
3.1.1安全生产检查记录汇总表
工程名称：
编号
检查时间
检查单位
整改通知书编号
整改通知书回执编号
限期整改或停工整改
整改情况
注：
行业主管部门、建设单位、监理单位和施工企业等安全生产检查、项目部安全检查应一并汇总在本表。
其检查记录负载本台账后。
3.1.2项目安全生产检查记录表
编号：
检查时间
年月日
组织人
检查人员
检查项目或部位
检查记录：
检查人员（签名）
检查整改落实情况（定措施、定人员、定时间）：
整改人员（签名）
复查
（验证）
结论
复查人（签名）：
复查时间：
3.2.1高处作业防护设施安全验收表
施工单位：
工程名称：
序号
验收
项目
技术要求
验收结果
1
安全帽
应符合GB2811标准，进场使用前必须经检测合格，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽，在使用期内使用。
2
安全网
必须有产品生产许可证和产品合格证，产品应符合GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。
3
安全带
必须有产品生产许可证和质量合格证，产品应符合GB6095标准，进场使用前必须经检测合格。
安全带外观无异常，各种部件齐全。
在使用期内使用。
4
楼梯口
电梯井口
楼梯口和梯段边应在1.2 m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。
顶层楼梯口应有防护设施。
安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。
电梯井内应每层设置硬隔离措施。
防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
5
预留
洞口
坑井
防护
楼板面等处短边长为250-500mm的水洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500-1500mm的水平洞口，应置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。
各种预留洞口防护设施应严密、稳固。
6
通道口
防护
防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。
不得悬挑在外架上。
7
临边
防护
临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。
横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。
坡度大于1：
2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m。
双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。
吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。
吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。
8
攀登
作业
梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35°-45°，并应设有可靠的拉撑装置，梯子材质和制作质量应符合规范要求。
9
悬空
作业
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全措施。
悬空作业所有的索具、吊具等应经验收，悬空作业人员应系挂安全带或佩带工具袋。
10
移动式
操作平台
操作平台未按规定进行设计计算。
移动式操作平台，轮子与平台应连接牢固、可靠，立柱底端距离地面不得大于80mm。
操作平台应设计和规范要求组装，平台台面铺板严密。
操作平台四周应按规定设置防护栏杆，并设置登高扶梯，操作平台的材质应符合规范要求。
11
悬挑式物料平台
悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行计算。
悬挑式物料平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。
验
收
结
论
验
收
人
员
项目技术负责：
项目施工员：
项目专职安全员：
监理工程师：
有关人员：
验收日期：
3.2.2“三宝”质量证明文件清单
工程名称：
序号
“三宝”名称
证件名称
数量
登记时间
备注
说明：
“三宝”相关质量证明文件可以另附纸粘贴。
填表人：
审核人：
3.4.2模板支架验收记录表
项目名称
搭设部位
高度
跨度
最大荷载
搭设班组
班组长
操作人员
持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
技术交底
情况
安全交底
情况
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检查情况
外观质量检查情况
检查内容
允许偏差
方案要求
实际质量情况
符合性
立
杆
间
距
梁底
+30mm
板底
+30mm
步距
+50mm
立杆垂直度
≤0.75%且≯60mm
扣件拧紧
40-65N·M
立杆基础
扫地杆设置
连墙件设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪
刀
撑
垂直纵横向水平
水平（高度＞4米）
其他
施工单位
检查结论
结论：
检查日期：
年月日
检查人员：
项目技术负责人：
项目负责人：
监理单位
验收结论
结论：
检查日期：
年月日
专业监理工程师：
总监理工程师：
3.4.3模板支架工程安全技术综合验收表
工程名称：
验收部位：
序号
验收
项目
技术要求
验收结果
1
专项
方案
模板支架工程专项施工方案编制、审核、审批手续齐全，超过一定规模危险性较大的模板支架工程应按规定进行专家沦证。
方案实施前必须进行安全技术交底。
2
支架
基础
基础坚实、平整、承载力符合方案要求，支架底部垫板符合规范要求，底部设纵横向扫地杆，有排水措施。
3
支架
构造
立杆纵横间距不应大于1.2m，模板支架步距不应大于1.8m，水平杆连续设置；模板支架四周应满布竖向剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆。
从顶层开始向下每隔2步设一道剪刀撑。
4
支架
稳定
支架高宽比不宜大于3，当高宽比大于3时，应设置缆风绳或连墙件；立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求；浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变行进行监控，基础沉降、架体变形应在规定允许范围内。
-
5
施工
荷载
施工均布荷载、集中荷载在设计允许范围内；当浇筑混凝土时，混凝土堆积高度应符合规定。
6
杆件
连接
立杆应采用对接、套接或承插式连接方式，水平杆的连接应符合规范要求；当剪刀撑斜杆采用搭接时，搭接长度应小于lm。
7
底座与托撑
可调底座、托撑螺杆直径应与立杆内经匹配，配合间隙应符合规范要求，螺杆旋入螺母内长度不应小于5倍的螺距。
可调托撑符合规范要求。
序号
验收项目
技术要求
验收结果
8
支架材质
钢管应选用外径48.3mm，壁厚3.6mm的Q235钢管，无锈蚀、裂纹、弯曲变形、扣件应符合标准要求，并按要求进行检测。
9
支拆模板
支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板应经批准，拆模时应设置警戒区、设专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
10
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2m，大模板存放要有防倾斜措施。
脚架操作平台上临时堆放的模板不宜超过3层。
11
混凝土强度
模板拆除前必须有混凝土强度报告，强方可办理拆模审批手续。
12
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固
13
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
验收结论
验收人员
项目负责人：
项目技术负责人：
项目专职安全员：
监理工程师：
验收日期：
3.4.5模板拆除申请表
编号：
工程名称
拆除班组
拆装部位
监护人
混凝土浇捣日期
混凝土强度设计
试块报告编号
混凝土实际强度
拆模警戒范围
拟拆除时间
拆除原因：
申请人：
年月日
审核意见：
项目技术负责人：
年月日
审批意见：
监理工程师：
年月日
注：
拆模试块报告附在申请表后面
3.4.6钢管、扣件等材料质量证明清单
工程名称：
序号
材料名称
证件名称
升级会员 