心理健康排查表.doc
《心理健康排查表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心理健康排查表.doc（1页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
坡头镇中心小学学生心理健康状况排查表
班级：
年 月 日
序号
心理或行为异常原因
学生姓名
主要异常心理和行为表现
1
谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。
2
不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变。
3
情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、恐惧，易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。
4
在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。
5
由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大而出现心理行为异常的学生,如学习努力但仍然无法通过考试的学生。
6
学习压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生。
7
生活、学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等。
8
身体发现严重疾病的学生如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。
9
个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如失恋者、单相思等。
10
人际关系失调后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。
11
性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等。
12
因严重网络成瘾行为而影响其学习及社会功能的学生。
13
有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。
14
出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生,如新生适应不良者。
15
由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。
16
其它情况
班主任签字：
领导签字：
升级会员 