广东省统表中监理用表填写实例.docx
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广东省统表中监理用表填写实例
2020年版省完工验收技术资料统一用表中
监理工作用表填写实例
广东工程建设监理
二O一四年三月
《2020年版省统表》中监理工作用表目录
（26）《监理日记》填写实例
（27）《项目监理机构印章利用授权书》填写实例
（28）《项目监理机构设置通知单》填写实例
（29）《专业监理工程师调整通知书》填写实例
（30）《监理计划》编写
（31）《监理实施细那么》编写
（32）《监理机构审查表》填写实例
（33）《（承包单位）实验室资格报审表》填写实例
（34）《混凝土工程浇灌审批表》填写实例
（35）《不合格工程项目通知》填写实例
（36）《工程质量事故处置方案报审表》填写实例
（37）《工程完工（预）验收报验单（报审表）》填写实例
（38）《工程完工验收报验单（报审表）》
（2）填写实例
（39）《工程复工令》填写实例
（40）《工程计量申报表》填写实例
（41）《工程变更估算表》填写实例
（42）《费用索赔申请表》填写实例
（43）《费用索赔审批表》填写实例
（44）《工程款支付汇总表（支付台账）》填写实例
（45）《要紧施工机械进退场报审表》填写实例
（46）《工程变更单》填写实例
（47）《工程变更指令》填写实例
（48）《工程变更统计表》填写实例
（49）《工程完工移交证书》填写实例
（50）《第一次工地会议记要》填写实例
（51）《监理备忘录》填写实例
（52）《监理月报》编写实例
（53）《监理工作总结》编写实例
（54）《建设单位审查表》填写实例
（55）《工程质量监理快报》填写实例
（56）《工程质量评估报告》编写实例
（57）《建筑节能工程质量评估报告（监理）》编写实例
《2020年版省统表》中监理工作用表填写实例
（26）《监理日记》填写实例
日期
2006年8月10日
气温
最高
350C
气候
上午
（晴
、阴、雨）
星期四
最低
270C
下午
（晴
、阴、雨）
监理人员动态：
监理人×××、监理人×××、在现场巡视检查，×××专业监理工程师负责该层钢筋绑扎以及模板的质量检查。
施工情况及存在问题：
1、十二层楼面
～
轴/A－J轴支模及钢筋绑扎收尾及整改；
2、对一处支架拉杆进行了加固处理；
3、清理梁、板垃圾，用水冲洗湿润模板准备混凝土浇筑；
4、13：
10—17：
50浇筑十二层混凝土按轴线顺序浇筑砼，施工过程正常，砼浇筑详见旁站记录；
5、施工安排符合周计划要求。
监理工作内容及问题处理情况：
1、今日检查验收进场的ф１２、ф２０、ф２５这3个规格的钢材核对了钢牌,检查了外观质量,审核了质量证明文件；
2、进行了上述三个规格钢材的见证取样，送×××实验室；
3、在钢筋、模板验收时发现梁边垫块偏少，板筋保护层不符合要求，经整改符合要求；
4、对混凝土浇筑前进行交底，高温施工注意事项；督促施工方做好覆盖养护工作；
5、13：
10—17：
50浇筑十二层混凝土，分别三次检测坍落度：
13时20分抽测18cm、16时50分抽测17cm、17时20分抽测15cm，符合要求；
6、见证取样试块制作六组标养，一组同条件、一组拆模试块；
7、安全生产无事故发生，机械设备用电正常。
其它：
1、浇筑过程中对支撑架进行了变形观察；
2、浇筑砼完成后进行了相关施工场地的清理工作。
备注：
无。
工程名称：
编号：
×××
记录人：
×××
（27）《项目监理机构印章利用授权书》填写实例
工程名称：
编号：
GD220202□□
致：
×××综合楼建设单位
一、现授权总监理工程师×××同志在×××综合楼工程中使用“×××监理有限公司×××综合楼工程项目监理部”印章（如下图）。
二、授权期限：
从贵单位收到本授权书之日起至监理合同及监理业务完成终止之日止。
三、印章使用范围：
所有应由监理审核签认的工程资料和来往文件。
1、监理合同履行期间，授权人更换项目总监理工程师的，被授权人在本授权书上的授权行为在贵单位收到授权人更换项目总监理工程师通知之日起自行终止，由新任项目总监理工程师自动履行本授权书的权利和义务，本公司不再另行通知。
2、在递交贵单位的需加需盖本授权书印章的文件，还应有（总）监理工程师签字方可生效；仅加盖印章无（总）监理工程师签字的无效。
3、总监理工程师代表、专业监理工程师在监理合同履行过程中使用该印章，必须有总监理工程师的授权，且不得超越授书规定的使用范围，超越授权书的规定范围使用无效。
4、除《开工报告》、《设计图纸会审记录》、《专项工程验收记录》系列表、《分部（子分部）质量验收记录》系列表、《工程验收及备案资料》系列表、由企业法人出具的文件资料及现行法律法规规定要盖法人章的均盖“企业法人章”外，其它均加盖“盖项目章”也为有效文函。
工程监理单位（盖公司章）
法定代表人（签字）：
×××
被授权人（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
报：
建设单位、工程质量、安全监督机构各1份
发：
总承包施工单位及专业施工单位各1份
（28）《项目监理机构设置通知单》填写实例
工程名称：
编号：
GD220203□□
致：
×××综合楼建设单位
根据×××综合楼工程实际监理业务需要，我司有针对性地设置和调配了项目监理架构及其组成人员，现将监理机构及人员名单及其专业分工通知贵方,请贵方予以确认。
附件：
监理组织架构及成员资格证明资料复印件
工程监理单位（盖公司章）
法定代表人（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
建设单位确认意见：
同意此项目监理组织架构及人员岗位分工。
建设单位（盖项目章）
负责人（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
报：
工程质量、安全监督机构各1份
存：
建设、施工单位存1份，监理单位存4份。
项目监理部组织架构：
二、项目监理部人员名单表
序号
姓名
担任岗位
技术职称
执业资格证编号
1
×××
总监
教授级高工
××××××
2
×××
常务副总监
高工
××××××
3
×××
现场监理组组长
工程师
××××××
4
×××
安全监理组组长
高工
××××××
5
×××
综合组组长
注册造价师
××××××
6
×××
土建专业监理
工程师
××××××
7
×××
机电安装监理
工程师
××××××
8
×××
前期报建
助工
××××××
9
×××
资料员
助工
××××××
10
×××
监理员
助工
××××××
11
×××
监理员
助工
××××××
12
×××
造价员
助工
××××××
附件：
监理人员资格证明资料复印件（共xx页）
（29）《专业监理工程师调整通知书》填写实例
工程名称：
编号：
GD220204□□
致：
×××综合楼建设单位
因现场监理工作需要，现对本项目监理机构监理人员作如下调整，特此通知。
附件：
调整人员资格证明
项目监理机构（盖项目章）
总监理工程师（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
报：
工程质量、安全监督机构各1份。
存：
建设、施工单位各存1份，监理单位存4份。
调整前
姓名
专业分工
调整原因
×××
土建专业监理
该同志擅长监理工作的桩基工程已完成，需调入2位擅长钢筋混凝土主体结构工程监理业务的土建监理工程师。
×××
前期报建
项目报建工作已完成，需调入擅长安全监理人员。
市调整后
姓名
专业分工
职务
执业/岗位证书号
签名
×××
安全监理
工程师
××××××
×××
×××
土建专业监理
工程师
××××××
×××
×××
土建专业监理
工程师
××××××
×××
编号：
GD220205□□
（30）《监理计划》编写
（工程名称打印）
监理计划
（封面）
编写：
（总监等编写人员签名）
审批：
（企业技术负责人签名）
（监理单位名称打印、盖公司章）
（打印）年（打印）月（打印）日
《监理计划》编写说明
一、一样规定：
监理计划是结合项目具体情形制定的指导整个项目监理工作开展的纲领性文件；监理计划应明确项目监理机构的工作目标，确信具体的监理工作制度、内容、程序、方式和方法，并具有指导性和针对性；监理计划应在签定建设工程监理合同及收到工程设计文件后编制，并在召开第一次工地会议前报送建设单位。
二、监理计划编审程序：
（1）总监理工程师组织专业监理工程师编制；
（2）总监理工程师签字后由工程监理单位技术负责人审批。
（3）监理计划封面由总监理工程师及编制人员、监理单位技术负责人签字，并加盖监理单位公章。
3、编制监理计划应依据：
1）建设工程的相关法律、法规及项目审批文件
2）与建设工程项目有关的标准、设计文件、技术资料；
3）监理大纲、监理合同文件和与建设工程项目相关的合同文件。
4、监理计划要紧内容：
（1）工程概况；
（2）监理工作的范围、内容、目标；
（3）监理工作依据；
（4）监理组织形式、人员配备及进场打算、监理人员职位职责；
（5）监理工作制度；
（6）工程质量操纵；
（7）工程造价操纵；
（8）工程进度操纵；
（9）平安生产治理的监理工作；
（10）合同与信息治理；
（11）组织和谐；
（12）监理工作设施。
在实施建设工程监理进程中，如实际情形或条件发生转变而需要调整监理计划时，应由总监理工程师组织专业监理工程师修改，经工程监理单位技术负责人批准后报建设单位。
五、《监理计划》的编写：
（1）监理计划要紧包括的内容应有：
工程项目特点、工程相关单位项日组织、监理工作的要紧依据、监理工作范围、监理工作内容和目标、项目监理组织架构、人员配备打算及职位职责、监理工作程序、方式及方法、监理工作制度、监理设施、平安监理方案等。
（2）工程项目特点包括工程名称、建设地址、建设规模、工程特点等。
（3）工程相关单位项目组织包括建设单位、监理单位、勘探单位、设计单位、总施工单位、要紧分包单位等。
（4）监理工作范围、监理工作内容和日标指工程进度操纵、工程质量操纵、工程造价操纵、平安治理、合同治理、信息治理、工程和谐及其他事项治理。
（5）监理计划所包括的要紧内容可依照各地址政府、监理单位要求及工程规模等具体情形进行调整。
《监理计划》编写实例详见本书附录一，《监理计划》建设、施工单位各存1份，监理单位存4份。
编号：
GD220206□□
（31）《监理实施细那么》编写
（工程名称打印）
（专业工程名称打印）监理实施细那么
编写：
（编写人员签名）
审批：
（项目总监签名）
（监理单位名称打印）
（项目监理机构名称打印、盖项目章）
（打印）年（打印）月（打印）日
《监理实施细那么》编写说明
一、一样规定：
（1）采纳新材料、新工艺、新技术、新设备的工程，和专业性较强、危险性较大的分部份项工程，应编制监理实施细那么。
（2）监理实施细那么应在相应工程施工开始前由专业监理工程师编制，并报总监理工程师审批。
（3）监理实施细那么应符合监理计划的要求，应结合工程特点，具有实施性和可操作性。
（4）危险性较大及重要的分部份项工程或专业性强、技术复杂的分项工程都应分专业编写监理实施细那么。
二、监理实施细那么编制依据：
（1）监理计划；
（2）工程建设标准、工程设计文件；
（3）施工组织设计、（专项）施工方案等。
3、监理实施细那么要紧内容：
（1）专业工程特点；
（2）监理工作流程；
（3）监理工作要点；
（4）监理工作方式及方法。
在监理工作实施进程中，监理实施细那么可依如实际情形进行补充、修改，并经总监理工程师批准后实施。
《重要分部工程监理实施细那么》编写实例详见本书附录二、三、四、七，《监理实施细那么》建设、施工单位存1份，监理单位存4份。
（32）《监理机构审查表》填写实例
工程名称：
编号：
GD220239□□
致：
xxx综合楼工程施工单位
我监理部对贵司xxx施工单位××××年××月××日上报的《基坑支护及土方开挖施工方案》组织相关监理人员进行了审查，其审查意见如下：
一、基坑支护工程施工方案部分的审查意见：
1、水泥土搅拌桩施工工作面仅由三个（二区、七区、八区）区开始施工，然后再扩展至八个区展开施工的施工组织方式不能满足本项目工期紧急的要求，建议按设计十个段面型式同时铺开施工，齐头并进，力争在一个月内完成所有水泥土搅拌桩施工，为后续工程的开工创造条件。
2、为了不影响基坑支护体系的安全，避免土方开挖后距基坑太近桩机位置受限不能施打预制管桩，建议基坑边缘约15米范围内的预制管桩采取先打桩后挖土，且先于基坑支护水泥土搅拌桩施工的顺序组织施工。
3、争取在一个月内完成所有水泥土搅拌桩施工的话，现编报的《施工方案》中搅拌桩机设备数量应增加到60台以上才能保证，人材物等资源也应配套增加。
二、土方开挖施工方案部分的审查意见：
1、土方开挖建议分区：
1）靠近基坑支护边15米范围内的四个面为五、六、七、八开挖工作区，待水泥土搅拌桩达到设计强度后方可开挖其土方。
2）中心区可平均分为四个（一、二、三、四）开挖工作区，中心区域四个工作区的土方开挖从中心开始向四个角退挖出土，40辆运土车分四个作业班组组织施工，其配套挖土机等人、机、材料资源要匹配。
当挖至地下室底板底适当标高后即可及时回填碎石、碎砖换垫层，此时应设法创造条件，及时安排工程预制管桩穿插施工。
建议本工程土方开挖顺序是：
从离基坑边缘一定安全距离（约15米）外的场地中心区域选择四个开挖面先行开挖出土，然后逐渐扩大挖土范围，最后再把基坑边的土方挖除，此时，水泥土搅拌桩支护工程完工也可达30天以上了，同时在水泥土搅拌桩支护工程施工时，建议采取添加速凝剂或早强剂等能提高水泥土搅拌桩早期强度的措施和手段。
3、排水设备应准备排水量大的抽水机5--8台。
4、应明确并补充水泥土搅拌桩施工、土方开挖施工细化到每日的施工进度计划明细表和主要材料进场计划表。
5、请补充编制《基坑支护及土方开挖施工的应急救援预案》。
6、请补充土方开挖事前、事中和事后的基坑检测方案及措施。
三、《方案》的其它部分审查意见：
1、编制依据不全面：
应增加《混凝土结构设计规范》、《《岩土工程勘察规范》、《建筑地基基础设计规范》、《广州地区建筑基坑坑支护技术规定》、珠江外资建筑设计院设计的本工程总平面图和地下室地板结构平面图等编制依据，另外，还应增加安全方面的有关规范和规定。
2、土方开挖时分层分段开挖。
建议每层开挖深度控制在米以内为宜，整个地下室大部分土方分3次基本完成开挖土方工作。
3、对承台、电梯井、设备基础等需在地下室底板以下还将开挖土方的区域应补充土方开挖施工支护方案及支护施工图纸。
4、应补充水泥搅拌桩的成品保护措施和桩体插筋的质量保证措施。
5、补充施工机械、特种作业人员及钢筋、水泥、砂、石等原材料的质量控制措施。
6、应补充详细的施工组织管理架构和具体质量管理人员名单及各级各岗位人员详细职责分工表。
7、应补充防触电、防机械打击、防坠落、防机械损伤及基坑开挖第一层后要及时作好基坑边围栏等临边安全生产防护办法和措施。
8、应补充详尽的文明施工办法和措施。
对施工现场防尘、防噪声、防淤泥污染、防扰民措施；夜间施工安全管理措施；施工现场洗车槽、排水沟的布置要有具体办法和措施。
9、应补充基坑支护及土方开挖工程事前、事中、事后施工各环节的自验收、报验收及中间验收的方法和措施。
10、应明确施工中与地勘报告、设计图纸、设计要求不符时的协调、报告及处理办法和措施。
四、有关数据计算：
1、水泥搅拌桩数量：
1）按概算书数量：
万M/12M（平均桩长）=万条；
2）按本《方案》数量：
36万M/12M=3万条；那么：
3万条÷20条/天.台÷30台=50天。
故，搅拌桩施工方案中的桩基、设备及人员、物资需再增加一倍以上，工期才能可缩短到25～30天左右。
2、土方开挖量：
1）按概算书土方数每天要挖运量：
33万M3÷45天=万M3/天=7300M3；即每天需用车辆：
7300M3÷（20车/天.辆×20M3/次·辆3×0.85）=22辆车；
2）按《施工方案》每天要挖运土方量：
40辆车×17M3/次·辆×15次/天·辆=10200M3/天。
即每天40辆运输车的投入满足需要。
（以下无正文）
项目监理机构（盖项目章）
总监理工程师（签字）：
×××
日期：
××年×月×日
报：
工程质量、安全监督机构各1份。
存：
建设、监理单位各存1份，施工单位存4份。
（33）《（承包单位）实验室资格报审表》填写实例
工程名称：
编号：
GD220208□□
致：
×××综合楼项目监理部
我单位试验室具有一级资质，可以承担材料、力学、土工等项试验任务。
现报试验室考察表，请予以考察。
附件：
1、试验室的资质证书及负责人任命或授权书
2、试验人员名单及资格证书
3、试验设备清单及其检定证书
施工项目经理部（盖项目章）
项目经理（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
试验室（章）：
试验室负责人（签字）：
×××
日期：
××年××月××日
实地考察日期
××年×月×日
考察人员
×××
考察意见：
我项目监理部于××年×月×日组织项目建设单位、设计、施工单位代表一行××人前往×××试验室考察，现场核实以上申报资料真实，可承担xxx综合楼建筑材料和工程实体质量的检验检测试验工作，一致同意×××试验室为本综合楼工程试验及检测单位。
项目监理机构（盖项目章）
总监理工程师：
×××
日期：
××× 年×月×日
报：
工程质量、安全监督机构各1份。
存：
建设、监理单位存1份，施工单位4份。
《（承包单位）实验室资格报审表》填写说明
一、实验室资格报审是施工单位拟定在施工进程中承担施工实验工作的实验室的资格报项目监理机构审查确认。
建设单位委托的第三方检测机构也应填写此表。
二、施工单位用于施工实验的实验室不管是“自备”，仍是“外委”，均应用该表报项目监理机构审核确认。
3、实验室：
指拟定实验室的名称。
4、实验室的资质品级及实验范围：
指行政主管部门颁发的实验室的资质品级证书及许可的实验范围。
五、法定计量部门对实验室出具的计量检定证明：
指法定计量部门对实验室出具的计量检定证明或法定计量部门对用于本工程的实验项目的实验设备出具的按期检定证明资料。
六、实验室治理制度：
指实验室内部用于实验治理方面的治理制度。
报审时可把治理制度目录列入附件。
7、实验人员的资格证书：
指对本工程进行实验的人员职位资格证书。
八、本工程的实验项目及其要求：
指拟定实验室承担本工程的实验项目及其相应要求的清单。
九、专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师对施工单位所报实验室的附件资料进行审核。
必要时可会同施工单位对实验室进行实地考察，以验证实验室有关资料的真实性。
如认定实验室具有与本工程项目相适应的实验资质与能力，专业监理工程师签署“经审查，该实验室具有与本工程项目相适应的实验资质与能力，同意委托该实验室进行本工程项目的试（化）验工作”。
如认定实验室不具有与本工程相适应的实验资质与能力，专业监理工程师应简要指出不具有的地方，并签署“经审查，该实验室不具有与本工程项目相适应的实验资质与能力，不同意委托该实验室进行本工程项目的试（化）验工作”。
10、实验室资格报审包括两部份:
质量检测单位和施工单位质量保证体系实验部门，对涉及结构平安的试块、试件和材料按有关技术标准中规定取样数量不低于30%的见证取样送检试样的实验必需由具有资质的检测单位承担，其它实验可由施工单位质量保证体系实验部门承担。
1一、质量检测单位是建设行政治理部门资质认证的，对其资格报审时应提供的资料包括：
实验室的资质品级及实验范围、法定计量部门对实验室出具的计量检定证明、本工程的实验项目及其要求。
1二、施工单位质量保证体系实验部门，其实验人员、设备、治理制度等对实验结果的阻碍相当重要，而实验结果直接阻碍着工程施工质量的判定，因此对其实验资格报审时应提供的资料包括：
实验范围、法定计量部门对实验室出具的计量检定证明或法定计量部门对用于本工程的实验项目的实验设备出具的按期检定证明资料、实验室治理制度（报审时可把治理制度目录列入附件）、实验人员的资格证书、本工程的实验项目及其要求。
（34）《混凝土工程浇灌审批表》填写实例
工程名称：
编号：
GD220212□□
致：
×××综合楼项目监理部
下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，并请准予浇灌砼。
附件：
1、砼的配合比；
2、建筑材料报审表。
施工项目经理部（盖项目章）
项目经理（签字）：
××× 日期：
××年 ×月 ×日
工程或部位名称
砼强度等级
备注
首层①～⑦×（A）～（E）轴梁、板
C35
90m3
砼开始浇灌时间：
××年 ×月 ×日8:
00时
预计浇灌结束时间：
××年 ×月 ×日 19:
00时
项目监理机构审查意见：
本次申报的工程（部位）模板、钢筋工程的隐蔽工程、工序检验及检验批已经设计、监理和建设单位现场代表验收合格，混凝土浇捣现场准备工作已经就绪，并且本次申报的混凝土的配合比及强度等级符合设计文件要求，同意浇灌混凝土，请注重混凝土浇灌的密实度，安排专人负责按规定做好标准养护试块和同条件养护试块的留置工作，并及时做好实体混凝土的养护工作。
专业监理工程师（签字）：
××× 日期：
××年 ×月 ×日
项目总监/总监代表（签字）：
×××日期：
××年 ×月 ×日
项目监理机构（盖项目章）
附件：
各种泵送预拌混凝土强度等级的送料单复印件。
《混凝土工程浇灌审批表》填写说明
一、该表为施工单位在拟审报的部位（施工流水段）的模板、钢筋制安工程已施工完毕，且施工质量经自检合格，报项目监理机构专业监理工程师验收合格后，现场已具有混凝土浇捣条件时，向项目监理机构填报的表格。
二、施工单位每次浇捣混凝土前必需填报该审批表，当监理机构签发同意拟审报的部位（施工流水段）能够浇捣混凝土时，施工单位方能实施混凝土的浇筑施工。
3、项目监理机构收到此表前，应关注现场施工进展情形，提早催促施工单位优选商品混凝土厂商，专项施工方案的申报，检查拟用的混凝土的配合比和坍落度是不是符合设计要求，实地考察混凝土厂至施工现场的运输时刻是不是符合要求等。
同时，要检查施工现场的预备情形，包括作业班组的施工技术及平安交底、机构设备的配置、留置标养和同条件混凝土试块的模具等。
4、总监应做好监理旁站人员的安排和监理工作交底
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