医务科对科室医疗质量管理及持续改进情况进行一次摸底检查之欧阳美创编.docx

医务科对科室医疗质量管理及持续改进情况进行一次摸底检查之欧阳美创编.docx

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医务科对科室医疗质量管理及持续改进情况进行一次摸底检查之欧阳美创编

人民医院医疗质量检查及反馈

时间：

2021.01.01

创作：

欧阳美

2013年一月临床医疗质量管理

1、大部分科室建立了危重病人讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量讲评记录本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、科主任自查记录本、业务学习登记本，记录的内容详实性、及时性有待提高，记录好的科室有感染科、消化科、普外科、儿科、眼科、急诊科；医生交接班本大部分科室能够按时记录，只有个别医生漏记现象，个别科室的交接班本需更换已告知相关科室。

骨科建立了会诊记录本，将外院专家会诊的时间及患者相关资料记载，眼一科建立了科室内早会记录本，详细记录了相关内容。

2、科室质量管理体系应健全，医生对医疗核心制度掌握情况科室之间差距较大，普外科李主任主持全科学习核心制度手册及江苏省病历书写规范，医生回答问题流利，准确无误。

3、各科室对开展的新技术、新项目缺乏全程追踪管理。

4、各科室的诊疗常规不完备，大部分科室只说有，但检查人员看不到。

5、急诊质量管理与督导标准要求差距较大。

6、对《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的相关知识掌握不到位。

整改措施：

1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录，特别是死亡病例讨论、危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照江苏省病历书写规范的要求执行，内容应详实，有科学依据。

2、加强科室内质量管理体系，日常工作要有记录；采取医务人员自学的形式或以科室为单位，定期地组织学习医疗核心制度，使医务人员都能熟知本岗位的核心制度，能在工作中认真遵循（特别是手术分级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级）。

职能部门、科主任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。

3、应加强新技术引入制度，动态跟踪新技术应用情况和效果，科室应建立相关的登记资料，包括患者应有知情选择权、收集的病历应有记载，及时做出反馈意见如继续或停止此项目（即每一科研项目应每半年评估一次）。

4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准，门诊、急诊收住院时应有完整的记录，应做到就诊有序，一医一患，符合疾病的诊疗、技术操作常规。

5、应加大力度做好迎接省督导检查组的检查，建立健全重点环节安全管理制度、流程及相关记录，定期进行人员培训及应急演练，保证急诊设备齐备完好，每季度应有科主任主持的科室质量与安全会议，记录完整。

6、利用科室业务学习或自学的方式，认真学习《规范》及《条例》的相关内容。

2013年二月临床医技质量管理

1.无生物安全管理小组，无比对实验及报告，检验报告单未执行手写签字制度。

2.无报告发放及审核制度，无生物安全管理制度，室内质量控制不完整，无比对实验及报告，医院感染执行记录不健全，打印报告单未执行手写签字，无审核人签名。

4、病理诊断检索系统不能正常运行，准备上新的电脑程序。

5、病理诊断未执行复核制度。

6、临床医生病理送检单填写不全面，如临床诊断、病历简要、送检取材部位都的空白。

临床输血质量管理

1、个别科室没有把受血者家属签字的输血治疗协议书保存在病例中。

2、个别临床医师不能认真详细填写临床输血申请单。

3、一定要用汉字填写输血前四项免疫学检验结果。

4、个别科室还存在不能及时将输血不良反应回报单和输血后的血袋在24小时内返回输血科的现象。

5、仍然存在输血指征偏宽的现象，应严格掌握输血适应症。

整改措施：

1、应严格执行填写制度，认真用汉字书写相关内容，不得用符号代替汉字。

2、按照临床输血适应症应科学用血、合理用血，使成分输血百分率符合三级甲等医院的要求。

2013年三月临床科室药事质量管理

1、药品不良反应报告第一季度为零，这是重大缺项。

2、药物敏感性实验与规范中标准70%相差甚远，主要原因有：

二分院没有此项检查；检查药物品种不多；医疗保险患者有单病种最高限价，做本实验后，医疗费用超标，扣本科室钱；有的检查结果与实际情况不完全吻合。

3、抗菌药物的三级管理重视或认识不足，有的科室对抗菌药物管理规范督促的不够，甚至不知道抗菌药物的三级管理是什么？

4、问卷调查与实地检查的个别问题：

病例中围手术期预防用药违反抗菌药物管理规定使用氟喹诺酮类1例；开具麻精药品处方有空项或不准确（违反处方管理办法）。

发现有的科室备有急救药箱的急救药品管理登记本，值得推广。

整改措施：

1、各科室加大对药品不良反应报告重要性的认识，工作中及时发现患者有异样的反应，及时填写药品不良反应报告单上报至药剂科。

2、提高对药物敏感性实验认识，根据实际情况达标。

3、药剂科利用院报的相应空间做好宣传工作，各科室加强对抗菌药物三级管理的学习。

2013年五月临床医疗质量管理

1、普遍存在的三级查房不规范的情况，个别科室疾病诊断依据不充分，无鉴别诊断或鉴别过于简单，有个别科室书写“诊断已明确，无需鉴别”。

临床初步诊断、确定诊断签字不及时，首次病程过于简单。

2、危重病例无术前讨论，无沟通记录；病程记录过于简单，有的只写一句话，体现不出病程转归情况，主任查房签字不及时，病历记录中详实程度不够，尤其是上级医师查房的内涵欠缺，术后半个月无手术记录，术后一周无术后病程记录，告知书不完善；化验单的粘贴不规范；“三史”后面的家属及病人签字不及时。

3、一级质控缺失，流于形式。

4、手术科室普遍存在缺术前第一手术者查看病人的记录，个别科室手术记录书写不及时或由第一助手书写，但没有术者签名。

5、住院记录中辅助检查栏目空项较多，要求将门诊或外院的检查结果作以记载，并要求记载入院后24小时内应完成的检查结果和检查日期。

病案首页乙肝、丙肝、艾滋病一栏填写错误，与化验单回报不符。

6、医疗表格使用混杂，个别科室使用的表格错误，没有医疗表格统一编码的序号。

整改措施：

1、各科室应安排好三级查房的医生（科主任一级、科室副主任为责任主治医师为一级，住院医生为一级，如分组副主任医师或主治医师直接管病人，住院医师与责任主治医师可为同一人，然后主任为一级），严格按照省病历书写规范的要求执行，上级医师查房后要及时签字。

2、“三史”写完后应及时让家属或病人签字，按病历书写规范的时间要求执行。

3、加大一级质控力度，提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度，提高医疗质量，防范医疗纠纷的发生，做到关口前移。

4、手术记录应当在术后24小时内完成，由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

5、严格执行省病历书写规范的要求执行。

2013年六月医疗影像质量管理

部分报告由于临床资料不详细，致影像报告内容部分缺项，部分报告书写使用圆珠笔。

整改措施：

临床医生在影像检查申请单时，应按要求详细填写相关内容，影像科书写报告时应使用钢笔或碳素笔，并应有审核人签名。

2013年六-七月临床医疗质量管理

1、个别科室疾病诊断依据不充分，无鉴别诊断或鉴别过于简单，有个别科室书写“诊断已明确，无需鉴别”。

2、临床初步诊断、确定诊断签字不及时，首次病程过于简单。

3、术前讨论简单；病程记录过于简单，有的只写一句话，体现不出病程转归情况，主任查房签字不及时，病历记录中详实程度不够，尤其是上级医师查房的内涵欠缺，告知书不完善；化验单的粘贴不规范。

4、手术科室普麻醉前看病人不认真，随访不及时。

5、住院记录中辅助检查栏目空项较多，要求将门诊或外院的检查结果作以记载，并要求记载入院后24小时内应完成的检查结果和检查日期。

整改措施：

1、各科室应安排好三级查房的医生（科主任一级、科室副主任为责任主治医师为一级，住院医生为一级，如分组副主任医师或主治医师直接管病人，住院医师与责任主治医师可为同一人，然后主任为一级），严格按照省病历书写规范的要求执行，上级医师查房后要及时签字。

2、质控力度，提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度，提高医疗质量，防范医疗纠纷的发生，做到关口前移。

3、手术记录应当及时完成，由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

4、严格执行省病历书写规范的要求执行。

2013年八-九月临床医疗质量管理

1、归档病历存在的问题相关责任人未到病案室及时修改，存在较多的问题有病案首页一般项目不全，主任未签名，诊断排列主次错误，三史不全，缺鉴别诊断，病程录简单，讨论简单等。

2、病区在架病历门诊病历不全或缺，三级查房上级医师签名不及时，病程录不及时。

3、个别病区医师换药未戴口罩、帽子，医疗垃圾未单放。

4、病区台帐缺的教多，尤其是今年的台帐。

5、门诊处方一般项目有一部分未填，用法模糊，个别有大处方存在。

6、门诊退费病人近期多，希望医师注意。

整改措施：

1、归档病历主任要严格把关，认真修改

2、加强病历质量内涵的书写，及时完成。

3、严格感染管理，防止交叉感染。

4、加强处方管理，认真书写。

2013年十--十-月临床医疗质量管理

1、医护交班记录：

查看住院部交班记录，每天都有护士交班记录，且较完整、规范，但医师交班记录本三区、十三区、四区、五区不全。

2、首诊负责制：

现场查看8小时内普通门诊和8小时外急诊室值班医师接诊病人情况，均基本能按首诊负责制要求处置患者，但临床经验和服务技巧仍有待于进一步积累和提高。

3、病历书写及病历首页填写整洁，项目完全，病情记录按时，无涂改现象，病历不缺页。

主要不足方面：

鉴别诊断过于简单，病情记录笼统，未突出重点，有的长期医嘱与临时医嘱书写混淆，三大常规报告单缺项。

检查运行中的住院病历7份，有1份病历未在入院24小时内完成。

整改措施：

以上医疗质量与安全检查情况反馈，值得院、科高度重视，并要求按医疗质量管理制度与方案及时整改到位。

2013年十二月临床医疗质量管理

1、本月23号将进行二甲复审工作，各科要认真准备。

2、重点准备病历检查、科室台账、核心制度的落实情况、三基考试、临床路径的病历、死亡病历、手术讨论、严格无菌操作、麻醉随访情况等。

3、做好科室总结。

人民医院医务科

2013年12月

时间：

2021.01.01

创作：

欧阳美