ICU医师必读之六日常工作安排.doc

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ICU医师必读之六——日常工作安排

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发布日期:

2006-09-0211:

51

文章作者:

garvel

文章来源:

丁香园

文章编辑:

ache

关键词:

重症监护病房/ICU日常工作工作常规查房病程记录ICU医师必读

1、作息时间

夜班：

16：

00～9：

30

白班：

7：

45～17：

00

2、向家属介绍病情

每天下午4点由主管医师或一线医师向家属简要介绍病情，并耐心回答提出的问题。

介绍病情时只讲主要原则，如血流动力学是否稳定，是否用呼吸机治疗，目前有无主要脏器的并发症及治疗情况，不讲过细情节，更不能打保票或讲过头话，用语必须清晰，确切，不允许含混不清，以免造成误听，误解。

为避免医疗纠纷，其他人员不得向家属介绍病情。

患者病情恶化，及时向家属发书面病危通知单。

需行抢救或特殊的有创检查，治疗时，应随时向家属说明，必要时应请其签字。

3、查房及节假日值班

科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题，制定进一步的治疗计划。

主管医师每天早、晚各查房一次，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房状态并及时向科主任汇报。

每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突法事件及时汇报上级医师，并负责夜间及节假日期间院内急会诊。

（1） 三级查房

三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房。

主任医师查房时间为每周2、4上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至少查房2次。

主任医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师，责任护士和有关人员参加。

主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房，若因事不能查房，应向负责值班的一线医师说明，并请其代替。

每天值班医师接班后要详细查房一次。

查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等；查房时，经治的住院医师要报告简要病史，当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。

查房内容包括：

确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必要的教学工作。

（2） 主任查房

主任查房每周2、4各一次，查房针对全病区病人。

查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。

查房内容包括：

确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

（3） 查房汇报内容

基本要求：

内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。

——姓名，性别，年龄。

——首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。

——概述过去24小时主要事件。

——24小时尿量及液体平衡。

——当前体格检查：

BP，HR，RR，体温（平均及最高体温）；一般情况，胸，腹；CNS，四肢检查。

——呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。

——相关实验室检查。

——治疗回顾。

——评价及诊疗计划。

4、病程记录

一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。

病程记录常规内容：

——一般情况：

总体状况，所有侵入性导管描述（包括引流量及性质，尿量及颜色，压力监测等）；生命体征：

体温（包括24小时最高体温），血压，脉搏（频率，节律），呼吸频率；出入量；肢端动脉搏动及灌注；四肢对称性；肿胀；皮疹；褥疮。

——心脏：

心音，杂音。

——胸部：

胸廓对称性，罗音。

——腹部：

有无扩张压痛，肠内营养方式，有无反流，胃潴留，有无腹泻。

——神经系统：

GCS，气管插管或切开者记录对指令及刺激反应，药物镇静者记录RAMSAY评分，瞳孔大小，反射，眼球运动，四肢活动（包括自主及刺激）；深反射。

——呼吸机：

模式（AC，SIMV，PCV等）设定频率及患者自身频率；潮气量；FiO2，PEEP，气道峰压及平台压。

——实验室，影象学检查结果。

——药物使用情况。

——主任，上级医师指示及执行情况，各种特殊检查和结果，会诊和病例讨论的结果。