23门脉高压.ppt
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门脉高压症的外科治疗Surgicaltreatmentofportalhypertension,肝脏外科中心梅斌,临床病例,王XX男56岁,主诉：
间断腹胀一年，呕血、黑便二天。
既往史：
有慢性乙肝病史15年。
体检：
BP95/60mmHg，HR110bpm，腹部膨隆，腹壁静脉曲张；肝右肋下未触及，脾脏左肋下4cm；移动性浊音（）。
血常规：
RBC3.41012/L，Hb8.3g/L，PLT42109/L，WBC3.2109/L。
血生化：
ALT79U/L,T-BIL37.5umol/L,D-BIL14.7umol/L问题：
该病人最可能的诊断是什么？
合理的治疗方案是什么？
门脉高压症PortalHypertension,任何原因引起门静脉血流受阻，致门静脉系统压力增高（25-50cmH2O），临床表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等临床症候群，称为门静脉高压症。
解剖学基础
（1）,门静脉系统,（Portalvein）,门静脉血栓,肝窦,门静脉,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉,脾静脉,冠状静脉,解剖学基础
（2）,下腔静脉,肝硬化,肝静脉狭窄,病因及分类,门静脉高压症,肝前型,肝内型,肝后型,肝内型,窦前型（血吸虫）,窦后型（肝炎后）,肝静脉和/或下腔静脉、右心房阻塞,肝外门静脉和/或主要属支阻塞,肝前型、肝后型门静脉高压症非肝脏本身病变所致,解剖学基础（3）,门静脉与腔静脉之间的交通支,胃冠状静脉直肠静脉丛脐周静脉丛腹膜后交通支,病理生理学基础,门静脉血流阻力增加（肝内、肝外因素）,门静脉高压,门静脉侧支开放,肝性脑病,食管胃底曲张静脉破裂出血,脾脏淤血、肿大,脾纤维化,脾亢,腹水,临床表现（clinicalsituation）,脾大splenomegaly脾功能亢进hypersplenism呕血或黑便blackstool腹水ascites,脾肿大,食道曲张静脉（esophagealvarices）,浆膜下曲张血管,外科治疗的目的,预防和治疗食管胃底曲张静脉破裂出血（bleedingesophagogastricvarices）治疗脾亢,治疗原则（therapeuticprinciple）,1.黄疸、大量腹水（肝功能ChildC级）非手术治疗2.无黄疸、无明显腹水（肝功能ChildA、B级）手术治疗3.好的外科医生=内科医生+手术刀,肝功能Child分级,检查项目,分级标准,ABC,血清胆红素（mol/L）34.234.2,51.351.3,血清白蛋白（g/L）35303530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状况优良差、消耗性,非手术治疗,一、复苏（resuscitation）*快速扩容，维护生命体征。
避免过量扩容，维持P90次/分、Bp100/60mmHg即可。
*“不出血就不要输血”，“输血越多死得越快”。
1.生长抑素（Somatostatin）2.垂体后叶素（Vasopressin）3.三甘氨酰-赖氨酸-加压素（Terlipressin）:
（二）、药物治疗（drugtherapy）,（三）内镜治疗（endoscopictherapy）,1.食管静脉曲张硬化疗法（esophagealvaricessclerotherapy,EVS）操作简单,急诊止血率65%96%.常用硬化剂：
5%鱼肝油酸钠（sodiummorrhuate）、5%油酸氨基乙醇（ethanolamineoleate）方法：
贲门上方12cm在曲张静脉上方、下方或两侧注射硬化剂，或静脉内、静脉旁联合治疗。
每个点12ml,总量2025ml.,内镜注射针,内镜硬化治疗示意图,2、食管静脉曲张结扎（esophagealvaricesligation,EVL）方法简单、易于操作、安全性高。
急诊止血率77%92%.结扎部位形成缺血性炎症，致曲张静脉血栓形成而闭塞。
并发症少，以局部反应为主。
曲张静脉,内镜套扎示意图,（四）气囊压迫（balloontamponade）,急诊止血率80%左右，多与药物联合使用。
原理：
利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉以达到止血的目的。
方法：
先将胃气囊充气150200ml，出血未止食管气囊充气100150ml。
管子末端以0.5kg物体牵引压迫。
并发症：
吸入性肺炎、食管糜烂或穿孔、窒息。
明尼苏达管,气囊压迫示意图,（五）经颈静脉肝内门腔分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）,原理：
利用介入放射技术，经颈静脉途径在肝静脉和门静脉主要分支之间建立通道，实现门体分流。
适应症：
1.药物和内镜治疗无效者；2.分流或断流术后再出血；3.急诊大出血不能耐受手术；4.顽固性腹水内科治疗无效；5.肝移植前辅助治疗。
TIPSS示意图,A,B,C,TIPSS实例,手术思路1,大禹治水,疏导,分流术,（Shuntoperation）,门腔端侧分流,门腔侧侧分流,肠腔“桥式”分流,手术要点与优缺点,通（不可成角或受压）。
限制（口径小于1cm）。
门脉压力降低明显，止血效果好。
术后肝性脑病（hepaticencephalopathy）发生率较高。
手术思路2,98洪水,严防死守,断流术,Devascularizationoperation,贲门周围血管离断术（extensivedevascularizationaroundcardia）,手术要点,全面：
不可遗漏冠状静脉（胃支、食管支、高位食管支、异常高位食管支）胃后静脉胃底静脉胃后静脉胃短静脉左膈下静脉彻底：
严防死守离断而不是缝扎。
搬脾,分离脾门血管,贲门周围血管离断术之脾切除术,离断冠状静脉,贲门周围血管离断术,贲门周围血管离断术,离断胃后静脉,贲门周围血管离断术,离断高位食管支,断流还是分流（优缺点）？
分流降低肝脏的门静脉血供，术后肝性脑病发生率高。
手术操作复杂，分流口易合并血栓。
降低了门静脉压力，再出血率较低。
断流控制出血的同时维持门静脉的向肝灌注。
手术操作简便、易于推广。
门静脉压力降低不明显，远期再出血率稍高。
门静脉血栓,肝窦,门静脉,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉,脾静脉,冠状静脉,下腔静脉,肝硬化,肝静脉狭窄,进展,肝移植,抗纤维化,分流术,断流术,肝移植,病肝,移植肝,Summary,Why:
esophagogastricvaricesWhen:
ChildGradeAandBHow:
ShuntoperationDevascularizationoperationAdvantageandshortcoming,不需要手术就尽量不开刀；能开小刀就不开大刀；非开不可就一定要开好。
裘法祖,上消化道出血,Uppergastrointestinalhemorrhage,讲述内容：
上消化道出血的定义上消化道出血的病因上消化道出血诊断与鉴别诊断上消化道出血处理原则,定义：
上消化道：
Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆。
临床表现为大量呕血或便血，一次出血800ml时可休克。
主要病因：
胃十二指肠溃疡约占50%-60%门静脉高压症出血性胃炎胆道出血胃癌,少见病因：
贲门粘膜撕裂综合征食管裂孔疝胃壁动脉瘤胃息肉,诊断与鉴别诊断：
上消化道出血根据出血部位的不同分为三区：
食管或胃底出血胃和十二指肠球部出血球部以下的出血不同部位的出血各有不同的特点,食管或胃底出血,病史：
肝炎、血吸虫，曾证明有食管静脉曲张。
症状：
呕血，单纯便血少起病急，来势凶出血量常达5001000ml体征：
多为原发病的体征，蜘蛛痣，腹水等辅检:
血常规：
肝功能明显异常血氨升高，溴磺酞钠明显潴留三腔管压迫止血有效钡餐检查：
食管静脉曲张胃十二指肠镜检或动脉造影：
可发现出血部位,胃和十二指肠球部出血,病史：
溃疡病史，或x线检查证明有胃和十二指肠溃疡症状：
呕血，也可有便血起病急出血量500ml体征：
多为原发病的体征，特征性的疼痛等辅检:
血常规：
肝功能正常血氨，溴磺酞钠正常三腔管压迫止血无效钡餐检查：
溃疡龛影胃十二指肠镜检或动脉造影：
可发现出血部位,球部以下的出血,病史：
肝内感染，肝肿瘤等。
症状：
便血为主少休克出血量不多200-300ml体征：
多为原发病的体征，类似胆绞痛的腹痛痛，右上腹压痛等辅检:
血常规三腔管压迫止血无效胃十二指肠镜检或动脉造影：
可发现出血部位,胆道出血,特点：
胆道出血三联征：
胆绞痛、阻塞性黄疸和消化道出血出血量不多，200-300ml，少引起休克，便血为主。
周期性复发，间隔时间为1-2周,治疗原则,初步处理：
病因处理：
剖腹探查止血：
初步处理,主要要防止低血容量休克建立静脉通道，监测中心静脉压；观察血压、脉搏和尿量输液，备血：
平衡盐溶液，若失血量大，则应输入以全血为主的胶体溶液，二者比为3-4：
1,病因处理,1、消化性溃疡出血：
抑酸药：
洗胃：
内镜治疗：
手术治疗：
胃大部切除术2、食管、胃底静脉破裂出血肝功能差的：
三腔管、内镜和止血药物止血肝功能较好的：
手术治疗-贲门周围血管离断术,3、出血性胃炎-绝大多数可由非手术治疗止血：
药物治疗介入治疗4、胆道出血：
多用非手术治疗抗感染药物治疗止血药物治疗介入治疗,剖腹探查止血,手术指征：
部位不明的，积极的初步处理后，血压脉率不稳定者首要目标是止血，若条件允许，可对原发病做治愈性手术术中应按顺序全面仔细检查。
思考题,上消化道出血的常见病因？
少见的上消化道出血有哪些原因？
胆道出血有何特点？
谢谢！
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