广东重点室预申报书.docx
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广东重点室预申报书
编号：
专题编号：
技术领域：
专题名称：
广东省科技计划项目
申报书
（科技创新平台类）
*项目名称：
*专项资金类别：
*业务类型：
*申请单位：
*通讯地址：
*邮政编码：
*单位电话：
*传真：
*项目负责人：
*联系电话：
*手机：
*项目联系人：
*联系电话：
*手机：
*电子邮箱：
县（区）主管：
*推荐单位：
*申报日期：
年月日
广东省科学技术厅
二零一九年六月制
一、项目基本情况表
*项目名称
*项目起止时间
年月-年月
*社会经济目标
项目摘要（200字以内）：
*关键字（用；隔开）：
（限5个）
平台情况
技术领域
（根据平台特征，建议这里几个选项可多选）
学科
研究活动类型
项目研究阶段
技术来源
*行业领域
*预期成果形式
□新产品□新品种□新工艺□新装置□新材料□技术标准（国际标准、国家标准、行业标准、企业标准）□专利□计算机软件□论文论著□研究报告□培育科技企业□新增纳税□技术服务收入□其它（多项选择）
简要说明（限100字）
*项目已受财政资金资助情况
□国家（部委）财政资金资助□省级财政科技资金资助□省级财政其他部门资金资助□地市财政资金资助□其他□无（多项选择）
简要说明（限100字）
*其它需要说明的问题（限100字）：
*本项目是否涉及实验动物：
□是□否
二、项目内容
*
（一）平台建设背景和意义（包括相关领域国内外发展情况，平台建设的必要性、重要性，对地方产业的支撑作用）（200字以内）
*
（二）平台主要任务（包括平台主要研发方向、研究内容及目标与任务，拟解决的关键、共性技术问题）（1000字以内）
*（三）平台现有基础情况（包括平台现有基础，平台依托单位/建设单位，引进创新人才团队，承担国家、省市级项目，现有科研成果及开展成果转化情况等；实验室和野外观测台站还需对应研究方向列出学术带头人和研究团队情况）（1000字以内）
*（四）平台组织实施方式和保障措施（包括平台建设模式，体制机制创新，运营机制，资金保障等）（800字以内）
*（五）平台预期目标（包括预期研发产出，承接国家、省市科研攻关项目，人才团队建设，成果转化及创业孵化等）（800字以内）
*（六）平台建设风险评估（200字以内）
（七）平台实施绩效（单位：
项数）
1.主要成果指标
成果形式
成果数量
成果形式
成果数量
专利（件）
引进人才（人）
其中：
发明
培养人才（人）
实用新型
申请
科技人才奖励（人）
其中：
国际专利
技术标准制定
牵头（个）
软件著作权（项）
参与（个）
获国家级奖项（项）
论文论著（篇）
获省家级奖项（项）
被收录论文数（篇）
SCI
新产品（个）
EI
新材料（种）
ISTP
新装备（台/套）
平台增加面积（m2）
新服务（项）
平台增加设备（台、套）
新工艺（或新方法、新模式）（个）
新型研发机构及高水平创新研究院项目（必填）
平台自有科研成果可实现产业化数（项）
平台自有科研成果对外技术转让或技术许可（项）
平台利用自有孵化平台创办企业数（家）
平台承担、参与国家及省级以上科研项目数（项）
平台是否建立
投资基金
如有，撬动社会资金规模（万元）
其他成果及形式（限200字）：
2.本项目完成后预计经济效益情况：
累计年新增产值（万元）
累计年新增利税（万元）
累计年新增出口创汇（万美元）
年新增销售值（万元）
3.本项目完成后预计社会效益情况（限300字）：
4.其他主要技术经济指标及社会效益说明（限500字）：
（八）项目计划进度
*起止时间
*主要工作内容
年月-年月
年月-年月
年月-年月
年月-年月
年月-年月
年月-年月
年月-年月
三、经费情况表
经费筹集情况：
（单位：
万元）
总投入经费：
万元（自动生成）
省科技厅资金
其他资金
合计
自有资金
贷款
其他政府部门投入
其它
已投入经费
新增经费
*
其他政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：
新增经费预算：
（单位：
万元）
新增经费总额
其中：
省科技厅经费
支出经费
经费额
用途说明
经费额
用途说明
基建费
————
——————
1.直接费用
（1）设备费
（2）材料费
（3）测试化验加工外协费
（4）燃料动力费
（5）差旅费/会议费/国际合作与交流费
（6）出版/文献/信息传播/知识产权事务费
（7）劳务费
（8）人员费
（9）专家咨询费
（10）直接费其他支出
（11）科技金融服务体系其他费用
（自动统计1+2+3）
（自动统计1+2+3）
①信用评级补贴
②大赛场租
③特派员奖励与补贴
2.间接费用
（1）间接成本
（2）管理成本
（3）绩效支出
合计
提示：
本项目在获得立项后将直接生成合同书纸件，申请书中的“新增经费及预算”将直接同步至合同书中对应内容，不得修改，请慎重填写。
四、项目承担单位（共建单位）/参与单位基本情况表
单位基本信息
*单位名称
组织机构代码
*注册资金
所在地区
银行信用等级
单位性质
所属行业
单位级别
职工总人数
研究人员数
上年研发经费
万元
技工贸总收入
万元
是否科技特派员派出单位
□是□否
近3年承担科技计划项目数量
国家级
省部级
其他
项目数（项）
项目总经费（万元）
建立的科研平台
平台类
国
级
省级
市级
无
1.重点实验室
2.博士后科研流动站
3.工程技术开发中心
其他（
注明）
（可补充）
（二）项目参与单位基本情况表1（适用于企业）
单位基本信息
*单位名称
组织机构代码
*注册资金
所在地区
银行信用等级
单位性质
所属行业
*单位国别
单位级别
□国家（部委）级（属）□省级（属）□市级（属）□县区级（属）□其它
*单位法人
证件类型
证件号码
*职工总人数
人
*研究人员数
人
*上年度总收入
万元
*年利税
万元
*上年研发经费总额
万元
*研发经费占总收入比例
%
企业认定情况
□高新技术企业□双软认证企业
参与单位基本情况表2（适用于高校、科研院所）
单位名称
组织机构代码
*联系人
*联系电话
*电子邮箱
单位性质
所在地区
所属行业
*单位法人
证件类型
证件号码
单位级别
□国家（部委）级（属）□省级（属）□市级（属）□县区级（属）□其它
*职工总人数
人
*研究人员数
人
五、主承担单位及参与单位分工及经费分配情况
*承担单位（名称及盖章）
*工作分工
经费预算分配情况
*新增经费分摊
*省科技厅经费分配
参与单位1（名称及盖章）
工作分工
经费预算分配情况
新增经费分摊
省科技厅经费分配
参与单位2（名称及盖章）
工作分工
经费预算分配情况
新增经费分摊
省科技厅经费分配
。
。
。
。
。
。
工作分工
经费预算分配情况
新增经费分摊
省科技厅经费分配
六、项目组人员情况
项目负责人
序号
姓名
职称
职务
学位
现从事专业
所在单位
证件类型
证件号码
在本项目中承担的工作任务
签名
1
2
3
主要参与人员
序号
姓名
职称
职务
学位
现从事专业
所在单位
证件类型
证件号码
在本项目中承担的工作任务
签名
1
2
3
七、项目负责人基本信息（自动从注册信息获取，多表）
*姓名
*性别
*所在单位
*身份证（外籍填写护照）号码
*是否项目总负责人
1、是2、否
*是否院士
1、是2、否
*职称
*最高学位
*最高学位授予年份
*主要工作经历
（限500字）
*主要工作成绩
（限500字）
八、承担单位与本项目相关的研究开发与服务水平情况
2013年以来牵头承担国家级项目/课题或省级项目情况（可增加行，限10行）
序号
获奖年度
证书编号
成果名称
奖励类别
奖励等级
获奖单位总数
本单位获奖排序
获奖人员总数
本单位获奖人员及排序
*成果属性（是否临床研究）
备注
2013年以来获国家级或省级科技成果奖励情况（可增加行，限10行）
序号
立项年度
立项部门
项目/课题编号
项目/课题类别
项目/课题名称
国拨/省拨经费（万元）
负责人
项目/课题属性
（是否为临床研究）
备注
获得自主知识产权情况（限10行）
*专利名称
*类别
*专利号或批准文号
*授权单位
*授权时间
近三年新产品清单（限10行）
*产品名称
*批准部门
*批准年度
创业与孵化企业情况
是否设立产业投资资（基）金
A.是B.否
如有，请列出名称（不超过30个字符）：
创办企业数量（家）
创办的企业上年度主营业务收入（万元）
在孵企业数量（家）
孵化的企业上年度主营业务收入（万元）
创办企业中属于高新技术企业的数量（家）
孵化企业中属于高新技术企业的数量（家）
服务社会情况
累计服务企业、机构数量（家）
是否牵头设立产业创新联盟？
A.是B.否
如有，请列出（不超过30个字符）：
是否牵头成立行业协会
A.是B.否
如是，请列出协会（不超过30个字符）：
九、共建单位/参与单位与本项目相关的科研水平和创新资源
单位性质
A.高校B科研院所C企业
该项目是否得到地市财政支持
A资金支持B建设用地支持C政策支持
对平台支持内容
A.人才B仪器设备C科研成果
共建单位/参与单位对承担单位在机构建设给予主要支持内容，双方合作、分配机制等（包括在哪些科研领域给予支持，提供人才等创新资源方式、成果转化收益分配机制等）（不超过500字）
在共建科研领域方面的前期研究基础（限5行）
*成果名称
*奖励类别及等级
*获奖年度
在共建科研领域方面承担国家、省市级科研项目情况（限5行）
*项目名称
*立项单位
*立项时间
在共建科研领域方面获得自主知识产权情况（限5行）
*专利名称
*类别
*专利号或批准文号
*授权单位
*授权时间
在共建科研领域方面的人才团队情况（不超过500字）
十、合作协议/共建协议
合作协议/共建协议（须与申报书中合作协议或意向书相一致，其中新型研发机构项目填写共建协议，限1000字）
十一、项目重复申报/立项情况自查
*本项目（或其主要内容）是否同时申报了本年度省科技厅其他类别的科技计划项目：
是
否
名称或主要内容与本项目相同的项目
业务类别
申报人
申报单位
申请金额（万）
可添加行
*合作单位或参加人员是否在本年度申报的省科技厅其他科技计划项目中包含了本项目主要内容：
是
否
名称或主要内容与本项目相同的项目
业务类别
申报人
申报单位
申请金额（万）
可添加行
*本项目（或其主要内容）是否包含于已获省科技厅资助的其他科技计划项目中（含合作单位、参与人员）：
是
否
名称或主要内容与本项目相同的已获资助项目
业务类别
负责人
承担单位
项目编号
立项年度
立项金额（万）
完成情况
可添加行
十二、本申请项目所附附件清单
1
企业营业执照（统一社会信用代码证）
2
单位法人证书（统一社会信用代码证）
3
组织机构代码证（统一社会信用代码证）
4
*最近一个年度的工作报告
5
*申报单位的管理制度（包括人才引培、薪酬激励、成果转化、科研项目管理、研发经费核算等）
6
*申报单位的成立章程
7
*上一年度财务报表
8
经具有资质的中介机构鉴证的上一个会计年度研究开发费用情况表
非必传
9
近三年立项的国家、省级科研项目清单（包括项目名称、合同金额、项目编号和资助单位情况等）（机构如有立项，需上传相关立项材料）
非必传
10
近三年科技成果转化项目清单，包括项目名称、转化方式、转化收入及相关证明材料（机构如有成果转化收入，需上传相关证明材料）
非必传
11
*单价万元以上的科研仪器设备、基础软件、系统软件清单（包括设备名称、数量、原值总价、购置年份等信息）
12
机构简介
非必传
13
合作协议
14
其他
非必传
说明：
指南要求的必须上传，其他自行选择上传。
附件要求：
1.已完成的科研和技术攻关项目的有关成果证明材料，提供主要成果证明（10项以内）；
2.近三年科技成果转化项目清单及收入证明材料控制在50项以内；
3.最近一个年度的工作报告字数限制在2000字以内；
4.《万元科研仪器设备清单》控制在100项以内；
十三、审核意见
承担单位意见
承诺书
我单位承诺提交的全部申报材料真实可靠，并保证不违反有关科技计划项目管理的纪律规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。
如我单位有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，一经发现，广东省科技厅有权追回项目经费，情节严重的，愿意承担法律责任。
其他内容：
项目负责人（签字）：
年月日
单位法定代表人（签字）：
单位盖章：
年月日年月日
县级
科技
主管
部门
意见
是否同意配套支持：
是□支持方式：
有偿□金额:
_______万元
否□无偿□金额:
_______万元
经办人：
单位负责人：
年月日年月日
地市
科技
主管
或省
直主
管部
门意
见
是否同意配套支持：
是□支持方式：
有偿□金额:
_______万元
否□无偿□金额:
_______万元
负责人：
单位负责人：
年月日年月日
其它部门意见
（系统预留）
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