安徽省消毒类内镜质控标准.docx
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安徽省消毒类内镜质控标准
.-安徽省消毒类内镜质控标准
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安徽省消毒类内镜质控标准（2016）
医院名称：
内镜种类：
时间：
专家签名：
项目
评价标准
分值
（分）
检查方法及评分
存在问题及扣分
一、建筑布局
10分）
1、内镜中心（室）布局流程合理，分区明确、标识清楚。
2、内镜的清洗消毒应与诊疗工作分室进行；设单独的清洗消毒室，面积满足要求，清洗消毒室应通风良好；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开.
3、不同系统的内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道的诊疗工作不能分室进行的，应分时间段进行。
4、每个诊疗单位的使用面积不得少于20平米。
8
1、内镜诊疗与清洗消毒未分室进行扣4分，清洗间无通风设施扣2分，通风不良有异味扣1分。
2、诊疗单位的使用面积不达标扣2分。
3、其他一项不符合要求扣1分。
二、规章制度
（10分）
1、内镜中心（室）应建立健全岗位职责、相关管理制度（如内镜室感染管理制度、内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、职业安全防护、手卫生等管理制度）
2、建立内镜清洗消毒操作流程，并以文
字或图片方式在清洗消毒室适当的位置张贴。
10
1、无制度扣5分，缺一项制度扣2分，制度无针对性或更新不及时扣1分。
2、无操作流程扣5分，流程一处不符合要求扣1分，流程未张贴扣1分。
三、人员资质
（10分）
1、所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应参加内镜诊疗和清洗、消毒等感染管理培训，培训时间不得少于8学时，考试合格后并取得相应的培训合格证书，非省内镜质控中心的培训主办单位在培训前到省内镜质控中心备案。
1、应有专人负责内镜的清洗消毒灭菌及内镜室的管理工作；
3、从事内镜清洗消毒、诊疗相关人员应熟悉《内镜清洗消毒技术操作规范》。
10
1、现场查看,发现一人未参加培训的扣2分。
2、现场提问2人内镜消毒管理相关知识，一人回答不出扣2分，回答不全扣1分。
四、环境
（分）
诊疗区、清洗消毒区环境整洁，物品摆放整齐；
2
一项不合要求扣1分
五、手卫生
（2分）
配备符合要求的手卫生设施，落实手卫生规范
2
一项不合要求扣1分
六、基本设备
（15分）
1、内镜及附件数量与接诊病人数相适应；
2、清洗槽。
手工清洗消毒操作还应配备初洗槽、酶洗槽、漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽；
3、内镜专用清洗刷、低纤维絮质地柔软的擦拭布、垫巾、内镜清洗剂、超声清洗器、内镜及附件运送容器等；
4、手工清洗应配备:
压力气枪、压力水枪、
测漏仪器、计时器、全管道灌流器等；
5有条件的医院宜配备内镜清洗消毒机，其要求如下：
a）应证照齐全；
b）功能符合《内镜自动清洗消毒机卫生要求》（GB30689-2014）；
6、应有自来水、过滤水供应。
自来水水质应符合GB5749的规定；生产过滤水所使用的滤膜孔径应≤0.2μm，并定期更换。
7、灭菌设备：
用于内镜灭菌的灭菌设备应证照齐全，符合相关要求。
8、防护用品：
防渗透围裙、口罩、面罩或眼罩或、帽子、手套等。
15
1、现场查看内镜及附件数量与诊疗病人数不相符扣5分；
2、必备设备少一项扣2分；
3、防护用品缺一项扣1分；
4、其他一项不符合要求扣2分；
七、技术流程
（35分）
1、基本要求：
（1）每个病人使用前的内镜必须达到高水平消毒，活检钳等附件必须灭菌。
（2）采用清洗消毒机前须进行手工清洗。
（3）手工清洗时至少每日诊疗前应对内镜进行测漏一次、记录，并再次消毒。
（4）注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
（5）内镜使用后应立即用流动水清洗。
（6）清洗操作人员应正确穿戴防护用品。
2、操作流程
（1）预处理：
内镜从患者体内取出后，应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用。
反复送气、送水至少10S，置容器中送洗消室；将内镜的前端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管。
盖好内镜防水盖。
放入运送容器，送至清洗消毒室。
（2）测漏
（3）初洗:
流动水下用纱布擦洗镜身，同时将操作部清洗干净，用毛刷刷洗管道；管道全灌流进行彻底清洗，用吸引器反复抽吸活检孔道；（4）清洗：
a.在清洗槽内配制清洗液，将内镜、按钮和阀门完全浸没于清洗液中。
b.用擦拭布反复擦洗镜身，应重点擦洗插入部和操作部。
擦拭布应一用一更换。
c.刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物；反复刷洗至没有可见污染物。
d.连接全管道灌流器，使用动力泵或注射器将各管道内充满清洗液，浸泡时间应遵循产品说明书执行。
e.刷洗按钮和阀门，适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。
f.清洗液应每清洗1条内镜后更换。
e.将清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用。
（5）漂洗：
a.将清洗后的内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入漂洗槽内。
b.使用动力泵或压力水枪充分冲洗内镜各管道至无清洗剂残留。
c.用流动水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门。
d.使用动力泵或压力气枪向各管道充气至少30s，去除管道内的水分。
e.用擦拭布擦干内镜外表面、按钮和阀门，擦拭布应一用一更换。
（6）消毒：
a.将内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入消毒槽，并全部浸没于消毒液中。
b.使用动力泵或注射器，将各管道内充满消毒液，消毒方式和时间应遵循产品说明书执行。
.使用灭菌设备对软式内镜灭菌时，应遵循设备使用说明书操作。
（7）终末漂洗：
a.更换手套后取出消毒内镜。
b.用压力气枪或注射器向各管道充气，排出管道内的消毒液。
c安装全管道灌流器（或使用压力水枪），用过滤水冲洗内镜各管道至少10s
d用过滤水冲洗内镜的外表面、部件及附件。
（8）干燥：
选择正确的干燥方法，使外表面和管腔干燥。
a.将终末漂洗干净的内镜置于铺设无菌巾的专用干燥台。
b.用75%乙醇或异丙醇冲洗所有管道。
c.用压力气枪、洁净压缩空气向所有管道充气，至其完全干燥。
d.用无菌擦拭布擦干内镜外表面及各部件。
e.取下清洗消毒时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种部件和附件，用于下一患者的诊疗。
f.复用的无菌巾、擦拭布等至少每4h更换一次。
3、内镜附件的清洗消毒与灭菌
a.应灭菌的附件包括活检钳、圈套器、注射针、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、取石球囊、扩张球囊、扩张探条、造影导管、异物钳等附件用后应清洗、灭菌。
b在流动水下，用小毛刷刷洗钳瓣内面和关节处，仔细冲洗附件的腔道，直至无可见的碎屑、组织后擦干。
c.使用清洗液在超声清洗器内超声清洗。
d.清洗后用流动水漂洗干净,部分附件清洗后应遵循相关要求使用润滑剂润滑。
e某些难以清洗消毒的附件如注射针、切开刀等，因其管腔细，易残留血液或有机物，宜使用一次性产品。
f附件灭菌首选是压力蒸汽灭菌。
4、储存：
内镜及附件的储存符合要求。
储镜柜内表面或镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒1次，遇污染时随时清洁消毒。
5、其他：
a每日清洗消毒工作结束，应对清洗槽、漂洗槽、消毒槽盖、台面等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂、过氧乙酸或其它合法、有效的消毒剂进行消毒。
b每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。
c每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。
e一次性使用医疗用品不得重复使用。
35
现场查看：
1、未刷洗管腔或未进行全灌流清洗扣4分。
2操作前未进行测漏扣2分
3清洗剂未做到一用一换扣2分
4、内镜及活检钳等附件消毒灭菌方法不正确立即整改，整改后仍不符合要求的，停业整顿。
。
5未更换手套后取出消毒内镜扣2分
未向各管腔注气以去除消毒液扣2分
6.其他一项不符合要求扣2分
八、监测与质量监控
（14分）
1.内镜清洗质量监测：
应采用目测方法对每件内镜及其附件进行检查。
内镜及其附件的表面应清洁、无污渍。
清洗质量不合格的，应重新处理。
可采用蛋白残留测定、ATP生物荧光测定等方法，定期监测内镜的清洗效果。
2.使用中的消毒剂/灭菌剂监测
（1）．浓度监测:
a应遵循产品使用说明书进行浓度监测。
多次使用的消毒剂/灭菌剂应每次使用前进行监测。
（2）．染菌量监测
每季度监测1次，监测方法应遵循WS/T367的规定。
3.内镜消毒质量监测
（1）．消毒内镜应每季度进行生物学监测。
监测采用轮换抽检的方式。
内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的每次按25%的比例抽检，但每次监测数量应不低于5条。
（2）.监测方法应遵循GB15982的规定，消毒合格标准：
菌落总数≤20CFU/件。
（3）.当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测.。
4内镜清洗消毒机的监测:
新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。
5手卫生和环境消毒质量监测
（1）每季度对医务人员手消毒效果进行监测，
（2）每季度对诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果监测，
6质量控制过程的记录与可追溯要求
（1）.应记录每条内镜的使用及清洗消毒情况，包括：
诊疗日期、患者标识与内镜编号（均应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等。
（2）.应记录使用中消毒剂浓度及染菌量的监测结果。
（3）应记录内镜的生物学监测结果。
（4）宜留存内镜清洗消毒机运行参数资料。
（5）应记录手卫生和环境消毒质量监测结果。
（6）记录应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期应≥6个月，其它监测资料的保存期应≥3年。
（7）、使用的消毒灭菌产品证件齐全，
（8）、医院感染管理部门应定期对内镜清洗消毒灭菌质量进行监督管理。
（9）、有持续质量改进措施并有记录。
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1、随机抽查2条清洗后的内镜，监测清洗质量，一条镜子不达标扣4分。
2、未按要求对内镜进行生物学监测扣2分，
3、未按要求对消毒剂进行监测或监测试纸过期扣2分，。
4、随机抽查使用中消毒剂、消毒机消毒产品的证件，无证件扣2分，证件不全扣1分。
5、无持续质量改进措施扣3分，改进措施不力扣1分。
九、医疗废物管理（2分）
医疗废物分类收集、处置符合要求
2
一项不符合要求扣1分。
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