乙肝检查项目的临床意义.docx
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乙肝检查项目的临床意义
一、乙肝五项（两对半）
简介及临床意义：
（1）HBsAg（表面抗原）
HBsAg是乙肝病毒的蛋白质外壳，HBsAg阳性是机体被HBV感染的标志，表明存在现症HBV感染。
但HBsAg阴性也不能完全排除HBV感染，如果S基因突变株存在，不能用常规方法检出，可表现为HBsAg（-）的HBV携带者（占3%左右）或肝炎；也有少数低浓度感染者HBsAg（-），原因是血液中HBsAg的含量在常规检测极限之下。
HBsAg本身不具有传染性（它的出现常伴随HBV存在，间接提示携带者具有传染性），但有抗原性，能刺激机体产生相应的抗体——HBsAb。
（2）HBsAb（表面抗体）
HBsAb阳性提示可能通过预防接种或过去自然感染（隐性或显性感染）产生了对HBV的免疫力。
HBsAb是保护性抗体，阳性者可以抵御HBV的再次侵袭。
一般而言（也并非都如此），HBsAb阴性说明对HBV易感，需要注射乙肝疫苗。
（3）HBeAg（E抗原）
HBeAg是病毒复制程度的标志，阳性时表明HBV复制活跃，提示传染性大。
（4）HBeAb（E抗体）
HBeAb阳性在不同组合中有不同的意义。
在“小三阳”组合中，HBeAb阳性提示HBV复制受到一定程度的抑制，传染性变小。
（5）HBcAb（核心抗体）
HBcAb不是保护性抗体，HBcAb阳性在不同组合中有不同的意义。
在“大三阳”组合中，它是HBV活动性复制的标志之一。
9种常见模式：
序号：
HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 临床意义
表面抗原 表面抗体 E抗原 E抗体 核心抗体
1－－－－－ 过去和现在未感染过HBV，建议接种疫苗。
2－－－－＋
（1）既往感染未能测出HBsAb；
（2）恢复期HBsAg已消，HBsAb尚未出现；
（3）无症状HBsAg携带着。
3－－－＋＋
（1）既往感染过HBV；
（2）急性HBV感染恢复期；
（3）少数标本仍有传染性。
①HBV感染已过；
②抗HBs出现前的窗口期。
4－＋－－－
（1）注射过乙肝苗有免疫；
（2）既往感染。
5－＋－＋＋ 急性HBV感染后康复。
6＋－－－＋
（1）急性HBV感染；
（2）慢性HBsAg携带者；
（3）传染性弱。
7－＋－－＋
（1）既往感染，仍有免疫力。
（2）HBV感染，恢复期。
8＋－－＋＋
（1）急性HBV感染趋向恢复；
（2）慢性HBsAg携带者；
传染性弱。
即俗称的“小三阳”。
9＋－＋－＋ 急性或慢性乙型肝炎感染。
提示HBV复制，传染强。
即俗称的“大三阳”。
常见的附加检测：
1、前S1抗原（Pres1）：
乙型肝炎病毒（HBV）外膜蛋白包括S、前S2和前S1三种成分。
前S1蛋白在病毒感染、装配、复制和刺激机体产生免疫反应等方面起有十分重要作用。
前S1抗原基本上和DNA的结果是相符的，也是代表病毒是否复制的一个参考指标。
但是不如DNA来得直观和有参考价值，唯一优点，相对比较便宜。
个人认为，意义不大。
2、核心抗体HBcAb－IgM、HBcAb－IgG：
HBcAb－IgM阳性是乙肝病毒急性感染和病毒复制活跃的指标，具有高度传染性。
HbcAb-IgM阳性还可见于慢性活动性乙型肝炎。
而HB-CAb-IgG阳性高滴度是指正在感染，HbcAb-IgG低滴度则指过去感染过HBV，具有流行病学的意义。
二、乙肝病毒核酸（HBV-DNA；病毒数量）
简介及临床应用价值：
HBV-DNA称为乙肝病毒脱氧核糖核酸。
乙肝病毒是一种部分双链DNA病毒，也就是说它的遗传物质是DNA，它载有病毒所有遗传信息，乙肝病毒靠它才可以复制、增殖、繁衍后代。
研究证明，乙肝病毒的裸DNA（没有蛋白质包裹DNA）就有感染性，完成对宿主的侵袭，造成宿主体内出现完整的乙肝病毒颗粒。
也就是说HBV-DNA相当于完整的乙肝病毒颗粒。
因此，检测HBV-DNA是判断乙肝病毒有无复制的“金指标”。
DNA的检测的目的主要是判断目前患者病毒复制程度的大小，也是传染性大小，尤其在判断乙肝的转归，以及用药前后的疗效的判断有很重要的作用，也是重要的用药指征之一，尤其是抗病毒治疗。
现在这种基因的检测技术已经广泛的应用于临床。
检测结果的临床意义参考：
1、定性
“＋”：
阳性，体内病毒存在复制。
对应于定量方式中HBV-DNA＞1x10E3copies/ml。
“－”：
阴性，病毒的复制程度低于检测限。
对应于定量方式中HBV-DNA＜1x10E3copies/ml。
2、定量（准确性较差，但精度较高。
采用PCR聚合酶链反应，体外扩增）
HBV-DNA定量单位在报告单上通常用“copies/ml”、“拷贝数/ml”或“IV/ml”表示，表示每毫升的血清或血浆中病毒基因组的个数，该数据越大，表明病毒在人体的复制越厉害，例如“HBV-DNA=4.3x10E3copies/ml”代表每毫升血清中有4.3乘以10的3次方，也即4300个乙肝病毒。
ax10Ebcopies/ml判断血清或血浆中病毒含量主要看上式中的“b”，b越大，表示含量越高，治疗过程中，b变小说明病毒的复制得到控制，治疗有效。
通常如果病毒含量下降至b＜3，说明病毒基本得到控制；如果病毒含量降至“0”，则说明病毒在血清或血浆中不存在，病毒的复制已被抑制。
注意事项：
1、对于阴性的标准，我们一般认为是10的3次方，但不能一概而论，这个参考值也会因为各家医院的仪器和试剂的不同而有变化，应该视化验单上具体给出的参考值而定。
阴性最准确的表达方式是，未检测到，化验单表示为<参考值copies/ml，并没有具体的数值。
2、DNA复制程度的大小并不代表肝脏实际损害的程度，DNA复制程度高，并非就代表损害严重。
是否有损伤或损伤的程度请参考生化检查结果或肝活检的结果。
3、关于单位的换算。
最常见的单位是copies/ml，也有重量的单位，比如fg/ml、pg/ml。
1pg=1000fg，那么1pg/ml=283,000copies/ml。
4、由于PCR的方法虽然精确度高，但是误差相对较大，而且假阳性率也比较高，所以，对于每次检查的结果，在两个数量级之内的变化，通常会认为没有变化或变化不大。
而且DNA也在不断的波动，所以不能以一次或两次的检查结果酒简单的判断是否好转，应该综合其它结果以及DNA的变化趋势。
值得注意的是，一些无良的欺骗性的医院，以“基因检测治疗”作为幌子，骗取患者的信任。
其实这只是一种应用广泛的检测而已，并非什么基因疗法。
另外提醒一下，PCR的实验室的规范是非常严格的，一些小的医院并不具备这样的条件，而且现在很多骗子医院常常用这个来篇患者的钱，这个就要求患者尽量去大医院检查，不要图便宜、图快，最值得注意的是，很多骗钱的诊所和医院，常常利用检验作假，让您的指标每一次化验看上去都在好转，但实际上并非如此。
三、肝功能
简介：
肝脏是人体最大的实质性器官，担负着复杂多样的生理功能，包括合成、代谢、转运及排泄等。
当各种原引起肝细胞损害或肝内外胆道梗阻时，可引起肝细胞内各种物质代谢（如蛋白质、脂肪、糖、胆红素及胆汁酸等）的异常，另一方面由于肝细胞膜通透性增加或膜结构损伤，使胞内酶外溢。
导致血液中与肝脏有关的代谢产物和酸含量改变。
检验肝功能的目的在于探测肝脏有无损害、查明原因、判断预后以及鉴别黄疸等。
因此，肝功能试验的临床应用对于诊断、治疗、预后等方面具有重要价值。
检测结果的临床意义参考：
1、排泄分泌功能的指标
胆红素排泄的异常透露出肝脏病变或胆管阻塞等异常讯息，异常升高时，应通过检查来判断时何种原因造成的黄疸，包括尿三胆以及粪胆原的检测，以期更好的判断异常的原因。
对于慢性乙肝来说，主要时由于肝细胞受损，造成其摄取、结合、排泄胆红素的能力发生障碍，称为肝细胞性黄疸。
当黄疸指数超过50μmol/L时，通常造成巩膜或皮肤黄染，也就是通常所称的黄疸。
化验项目 缩写符号 （参考值以化验单上所注明为准）
总胆红素定量 TBiL
直接胆红素 DBiL
间接胆红素 IBiL
其他功能指标：
胆固醇 CHO
甘油三酯 TG
凝血酶原时间 PT
凝血酶原活动度 PTA
肌酐 Cr
血糖 GLU
甲胎蛋白 AFP
免疫球蛋白G IgG
免疫球蛋白A IgA
免疫球蛋白M IgM
补体3 C3
补体4 C4
T淋巴细胞亚群 CD3
CD4
CD8
2、肝细胞是否受损的指标
肝细胞里含有很多谷丙转氨酶，当肝细胞受到损害时，这种酶就会从肝细胞里释放出来，进入血液里，使血液里的ALT浓度增高。
由于各地各医院测定的方法不同，所以各医院实验室谷丙转氨酶正常参考值有所差别，一般为40以下。
急性肝炎早期肝受损时，大多数ALT和胞浆部分的AST被释放出来，一般ALT都高于AST，致使AST/ALT降至0.56左右，但如果AST大幅升高，甚至和ALT发生倒挂现象，表明肝损加重。
酒精性肝炎及肝硬化时AST/ALT比值常>2，胆汁淤积及肝癌时亦可增高。
AST包括两种同工酶:
ASTa、ASTm，轻度肝损害时，仅ASTs升高，大量肝细胞坏死时血清ASTm也大量增高，ASTm/ASTs的比值亦明显增高。
血清胆碱酯酶、腺苷脱氢酶等指标也可以作为肝损害的标记，但是通常不如ALT或AST具有特异性。
化验项目 缩写符号
谷丙转氨酶 ALT
谷草转氨酶 AST
γ谷氨酰转肽酶 γ-GT
乳酸脱氢酶 LDH
碱性磷酸酶 AKP
胆碱性酯酶 CHE
3、预后的判断
血清白蛋白是由肝脏合成的，其水平是估计预后的良好标志，肝硬化、慢性活动性肝炎等造成ALB合成障碍，同时GLB也会不同程度的上升，严重时，造成A/G降低或倒置，提示预后不良。
血清前白蛋白（PA），由于它在体内半衰期只有1.9天，故它反映近期肝损害及其程度较白蛋白这敏感。
蛋白电泳可以很好的分离各种成分，根据各种成分的变化，以期对病情有个更好的分析。
血氨的测定：
氨由氨基酸分解而来，亦可从肠道铵盐及含氮物质经细菌作用所产生。
氨是有毒物质，大多数经肝脏解毒转化为尿素，经肾脏排出体外。
血氨正常值按奈氏试剂显色法为10-60μg%，肝性昏迷前期至昏迷过程中血氨逐渐升高时，提示预后不良。
化验项目 缩写符号
血清总蛋白 TP
白蛋白 A
球蛋白 G
尿素氮 BUN
注意事项：
肝功能试验种类繁多，不下数百种，但是一种试验只能探查肝脏的某一种功能，没有一种试验能全面反映肝脏的一切功能。
因此，为了得到比较正确的结论，应做若干种试验，必要时要反复复查。
同时对肝功能试验的评价，必须结合临床表现全面考虑，避免片面性及主观性。
四、B超
简介：
目前B超主要有普通的黑白B超，以及多普勒彩超。
作为慢性肝病患者，一般只需要做普通黑白B超即可，定期检查B超，有助于发现一些肝脏占位性病变，以及胆道疾病，以及脾脏病变，还有肝、脾的门静脉宽度等等。
一般要求检查前的前一天，少吃油腻食物，并需空腹8小时。
正常所见：
形态及大小在上腹部作纵断层，肝脏为类三角形，膈面圆钝而下缘成锐角，左叶小于45，右叶小于75。
正常肝脏的轮廓清晰，光滑而平整。
肝右叶厚度小于14CM，左叶厚度小于6CM。
肝内结构：
肝内的液性管腔结构与韧带，编称为肝内的纹理结构。
正常时肝内纺理清晰而均齐，门静脉内径小于1.4cm，总胆管内径小于0.6cm。
肝内回声特点：
正常肝实质呈中等或弱回声光点，其强度和频率皆均匀。
一般肝实质回声比肾实质稍强而较胰腺稍弱或相似。
肝胆疾患B超所见参考：
肝硬化声像图特点：
肝脏的大小和形态：
肝变小，边缘凹凸不平；肝纹理乱，肝内管状结构明显减少。
肝内回声增强变粗；门静脉扩张。
脂肪肝声像图特点：
肝脏普遍肿大。
肝实质回声增强。
声衰减明显，深部肝实质常不能显示。
肝内血管减少。
胆囊壁显示不清。
脾脏肿大的超声表现：
男、女性脾厚度分别超过4CM和3.8CM，同时脾脏下缘超过肋缘线。
长径超过8CM。
脾脏上下端径大于10.5CM。
另外，通过B超观察门静脉及其侧枝循环开放情况，脾静脉及其分支扩张情况，可了解有无门静脉高压及其程度，预测发生上消化道出血的危险性，正常成人肝脏门静脉直径小于1.2cm，脾门静脉直径小于0.8cm。
当肝硬变患者的肝门静脉直径大于1.4cm，脾门静脉直径大于0.8cm，可作为诊断门脉高压的指征之一。
五、肝纤维化血清检查（肝纤四项）
简介：
简单而无创是这项检查的优势，但是准确程度不是很高，只能作为参考和初步的筛选，纤维化的程度和分级还是要靠病理检查（肝穿）来确定，肝纤维化指标定量检测，一般采用放免法，一般测定四项，所以又简称，肝纤四项。
临床意义参考：
1、血清透明质酸（HA）主要由肝内皮细胞摄取分解，少量小分子亦由肾小球滤过。
当肝，肾功能受损时，血清HA升高，且随病变加剧而呈升高趋势。
血清HA检测能较好地反映肝纤维化的发展与转归。
2、层粘连蛋白（LN）也称为板层素。
属结构性糖蛋白，存在于基底膜的透明层中。
与肝纤维化形成有重要关系，是门脉高压发生的主要基础。
血清LN水平常与Ⅳ型胶原、透明质酸等相平行，在肝纤维尤其门脉高压诊断方面有重要价值。
3、Ⅲ型前胶原（pcⅢ）是Ⅲ型前胶原前体，血清PCⅢ含量与肝纤维化病变程度密切相关，反映出肝纤维合成情况。
4、Ⅳ型胶原（Ⅳ.C），血清Ⅳ.C被认为能很好地反映胶原的合成，与纤维化程度正相关。
常见的附加检测：
脯肽酶（PLD）
是胶原蛋白降解的关键酶，与肝内胶原纤维增生活跃程度一致，是反映肝纤维进展的良好指标。
单胺氧化酶（MAO）
是参与胶原合成代谢的酶，血清中MAO活性升高是反映肝纤维化形成的灵敏指标。
注意事项：
肝纤维化并非就等于肝硬化，纤维化是慢肝常见的现象，长期的慢性炎症造成，通常慢性患者都会存在一定的纤维化。
目前没有充分的证据表明纤维化可以逆转，但是一些抗病毒药物在抑制病毒复制，缓解炎症的同时，延缓了纤维化的进程，所以说脱离了抗病毒治疗的单纯的抗纤维化治疗，是没有实际的意义的。
目前市场上各类冠以“软肝片”、“软肝丸”的药物非常多，但是要清楚的是，国际上尚无通过任何一种药物用来治疗肝纤维化，国内却五花八门，主要来自于中药，不要迷信才是。
如果纤维化可以很轻易的逆转、可以治疗，那么就不会存在那么多肝硬化患者，肝炎也根本毫无可怕之处了。
六、肝组织活检（肝穿刺）
简介：
肝活检很安全，它是在彩超引导下操作，穿刺的位置、深度都能够准确定位。
它只取出肝脏的三百万分之一，约不足1毫米粗细、15毫米长的肝组织，造成的肝脏损伤微不足道。
只要患者凝血功能正常，黄疸不太严重，无肝血管瘤及失代偿性肝硬化患者，都可行肝活检。
肝脏活检病理可明确肝脏的炎症程度、纤维化程度及乙、丙肝病毒的存在与否，还可根据其形态的特异性改变判断病因，如酒精性肝病等。
肝活检适用于各种原因引起的肝损害，尤其对病毒携带者、慢性肝炎、肝内占位及诊断不明的肝损害意义更大。
目前，医学界把这项检查作为肝病诊断病因、判定疗效的金标准。
对于慢性肝炎患者，肝活检的目的是明确的，就是确定肝脏目前实际的损害情况，根据病理检查的结果，来确定是否治疗，或治疗的方案。
对于那些不典型的状况，就是肝功长期波动，但血清生化检查并不符合抗病毒指征的患者，尤其重要，可以避免滥用抗病毒药物或贻误治疗时机，造成不好的后果。
临床的结果表明，炎症的活动度和抗病毒药物的有效率呈正相关，G3以上的患者，应用抗病毒药物，血清转换的比例甚至可以达到80％以上，所以肝活检也是用药最好的诊断和标准。
此外，在抗病毒治疗前进行肝活检，和治疗后的情况进行比对，来判断治疗的效果和预后是有很大价值的。
临床应用价值：
1、用于肝内外疾病的鉴别诊断：
肝脾肿大、肝区痛、肝功能异常影像检查，很难与病毒性肝炎区别，此时应进行肝穿刺。
症状不多，但黄疸明显，肝脏亦明显肿大，甲胎蛋白检测滴度较高，碱性磷酸酶或转肽酶滴度很高，此时亦应进行肝穿刺明确诊断。
2、鉴别黄疸的性质和原因：
病史、临床实验室检查后仍不能确定黄疸的病因时可以作肝脏活体组织检查。
深度黄疸患者作肝穿刺是有危险的，只在观察治疗8周后诊断仍不十分明确时，才考虑作肝脏活体组织检查。
3、鉴别肝炎的临床类型：
慢性肝炎的病理分类，单靠临床难以分清，但它们的预后不一样。
慢性活动性肝炎和早期肝硬变的鉴别也很困难，慢性活动性肝炎经适当调治，病变是可逆转的，若肝硬变出现，是难以逆转的。
病毒性肝炎而又无明确的实验室指标时，肝穿刺活检能提供明确的病理诊断以指导临床治疗及预后的判断。
4、作为判断药物治疗效果的指标：
药物的疗效不能单凭患者主观感觉，化验检查也受各种技术因素的影响，而肝穿刺提供的肝组织依据比较客观确切。
5、明确酒精性肝硬化的诊断与分期：
其检查结果常具有特征性，而且可发现不可逆性肝纤维化与可逆性炎症的程度。
6、诊断肝脏肉芽肿病变和其他病变：
如肝结核、波浪热、组织胞浆菌病、球孢子菌病、黄疸出血型钩端螺旋体病及肝阿米巴病、立克次氏体病、蠕虫病等。
7、诊断肝脏有无浸润性病变以及某些代谢性病变，如肝脏肿瘤、肝糖元累积病、肝脏淀粉样变性、单核巨噬系统疾病、肝豆状核变性、血色病等。
组织病理学诊断：
组织病理学诊断包括病因（根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因）、病变程度及分级分期结果。
将炎症活动度及纤维化程度分别分为1—4级（G）和1—4期（s）
炎症活动程度分级：
慢性肝炎按活动度（G）分为G1——4，可分为轻、中、重三度。
1、轻度慢性肝炎（包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎）：
G1—2，S0—2。
病理学表现：
肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体；汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无局限性碎屑坏死（界面肝炎）；小叶结构完整。
2、中度慢性肝炎（相当于原中型慢性活动性肝炎）：
G3，S1—3。
病理学表现：
汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死；纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
3、重度慢性肝炎（相当于原重型慢性活动性肝炎）：
G4，S2—4。
病理学表现：
汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；桥接坏死累及多数小叶；大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。
纤维化分级
指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范困、程度和对肝微循环影响的大小划分为1—4期（Ｓ１—4）
1、S1包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，两者均不影响小叶的完整性。
2、S2纤维间隔即桥接纤维化（bridgingfibrosis），主要由桥接坏死发展而来，S2虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部分仍保留。
3、S3大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶：
致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。
此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。
4、S4早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的旰细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。
此期炎症多尚在进行，但与肝硬化尚有区别。
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